双导丝技术在瓣周漏介入治疗中的初步应用

韩喆 胡海波 吕建华 张辉 黄浩佳 张戈军 徐仲英 潘湘斌

瓣周漏（paravalvular leak，PVL）是人工心脏瓣膜置换术后常见的并发症之一，也是瓣膜置换术后需要再次手术最常见的原因，发生率为5%～17%［1-2］。其病因主要为瓣环组织及其周围组织的病理性改变（如退行性病变、风湿性或老年性钙化、急性感染性心内膜炎）、瓣环缝合效果欠佳、瓣环大小不匹配等。外科再次开胸修复或重新换瓣是PVL的主要处理方法，但外科手术存在创伤大、二次开胸手术风险高等问题，近年介入治疗技术凭借其操作简便、创伤小、手术及住院时间短、恢复快等优势在治疗PVL中的临床应用逐年增多［3-6］。

在临床实践中发现，PVL由于漏口形态不规则、多发漏口多见，介入封堵术后残余分流的发生率非常高，PVL实现即刻完全封堵相对罕见［7］。传统的单根交换导丝作为输送鞘管引导导丝的介入技术在封堵PVL时，完成一次有效封堵后如果还存在残余分流，需要导丝导管重新寻找残余漏口，重新放置引导导丝等操作而进行二次或多次封堵，因此会导致手术难度增大、手术时间延长、潜在的瓣周组织损伤及围术期并发症发生率增高等不利影响。为此，本中心尝试采用双引导导丝置入技术（以下简称“双导丝技术”）进行介入封堵PVL的初步探索，为PVL介入治疗技术提供一种新思路及新方法。现将本院采用双导丝技术介入治疗PVL的经验做一总结。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

回顾性分析2 017 年8月至2 019 年9 月在中国医学科学院阜外医院采用改良双导丝技术介入治疗的12 例人工心脏瓣膜置换术后P V L患者的临床资料。所有患者术前均由经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）或经食管超声心动图（t ra nsesophageal echocardiography，TEE）检查，明确诊断。部分疑难复杂患者的确诊（如PVL直径较大、PVL位置距瓣膜较近等）需要辅以CT或心导管检査。纳入标准：（1）心力衰竭［纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级在Ⅱ级以上］；（2）患者合并有因PVL引起的严重呼吸困难或有临床意义的溶血性贫血等相关临床表现。排除标准：（1）人工心脏瓣膜置换术后3个月内发生PVL者；（2）合并有感染性疾病或感染性心内膜炎（瓣周赘生物）者；（3）人工瓣膜功能不全或漏口过大，超过了瓣环圆周的40%；（4）合并有其他需要外科治疗的心脏病。研究经中国医学科学院阜外医院伦理委员会审核批准（伦理批准号：2021-1542）。所有患者或其家属均了解介入手术相关风险并签署手术知情同意书及授权委托书。

1. 2 手术过程

主动脉瓣PVL介入双导丝技术：采用经右侧股动脉或右侧肱动脉的逆行路径，行升主动脉造影确定PVL位置及大小，选用合适的诊断导管（常用5 F MPA1或MPA2导管）和泥鳅导丝［0.035 in（1 in=2.54 cm）的260 cm长泥鳅导丝，直径约0.89 mm］于升主动脉根部探查通过PVL漏口进入左心室。撤出诊断导管，经动脉路径送入5～7 F输送鞘管及鞘芯至左心室，保留引导导丝，撤出鞘芯，在输送鞘管中再送入一根引导导丝（同样采用0.035 in的260 cm长泥鳅导丝），这样输送鞘管中就保留了两根引导导丝在左心室，撤出输送鞘管，体外重新装上鞘芯，沿第一根引导导丝送入输送鞘管至左心室，通过输送鞘管置入大小型号合适的封堵器进行PVL封堵，同时输送鞘管外还保留另外一根引导导丝。行冠状动脉选择性造影确定封堵器未影响和堵塞左右冠状动脉开口，并确认封堵器形态位置满意后释放封堵器，撤出输送鞘管。复查TTE或升主动脉造影，如无明显残余PVL（血流宽度＜2 mm），封堵器未影响人工瓣膜启闭，即撤出引导导丝，结束手术。如有明显残余PVL（血流宽度≥2 mm），则可重复上述置入双导丝步骤，继续置入1枚或多枚封堵器，直到残余PVL明显减小（血流宽度＜2 mm）或基本消失为止。

二尖瓣P V L介入双导丝技术：全部采用逆行路径，穿刺右侧股动脉或右侧肱动脉，行左心室造影及TTE或TEE确定PVL位置及大小。将诊断导管（头端剪切过的5 F猪尾导管）配合泥鳅导丝（0.035 in的260 cm长泥鳅导丝）经动脉逆行送至左心室，调整导管位置方向后，泥鳅导丝寻找并通过PVL漏口，撤出诊断导管，经动脉路径送入5～7 F输送鞘管（输送鞘管内径分别为1.5～2.1 mm）及鞘芯至左心房，保留引导导丝，撤出鞘芯，在输送鞘管中再送入一根引导导丝（同样采用0.035 in的260 cm长泥鳅导丝），这样输送鞘管中就保留了两根引导导丝在左心房，撤出输送鞘管，体外重新装上鞘芯，沿第一根引导导丝送输送鞘管入左心房，通过输送鞘管置入大小型号合适的封堵器进行PVL封堵，同时输送鞘管外还保留另外一根引导导丝。行左心室造影及TTE或TEE确定封堵器形态位置良好，未影响人工瓣膜启闭后可释放封堵器，撤出输送鞘管。复查TTE或TEE，如无明显残余PVL（血流宽度＜2 mm），即撤出全部引导导丝，结束手术。如仍残留明显残余PVL（血流宽度≥2 mm），则可重复上述置入双导丝步骤，继续置入一枚或多枚封堵器，直到残余PVL明显减小（血流宽度＜2 mm）或基本消失为止。

1. 3 封堵器选择

本研究所选择的封堵器包括国产血管塞（plug）、国产H7有阻流膜室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）封堵器或者H5无阻流膜的VSD封堵器（北京华医圣杰科技有限公司），直径一般为4～22 mm，可压缩性比较好；另外本研究中也部分采用了ADO Ⅱ封堵器（AGA公司）封堵。

1. 4 观察指标

本研究拟观察的临床指标包括手术成功率、手术路径、手术时间、X线曝光时间、封堵伞数量及种类、术后残余分流情况、术后主要并发症发生情况、再次开胸手术情况、住院时间、术后超声复查情况（心肌运动、心室大小、心功能、左心室射血分数等）、随访时间等。

1. 5 统计学分析

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，偏态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示。手术前后相关指标采用配对样本t检验；计数资料以［例（比）］表示。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 纳入患者的基线特征

1 2 例患者中男8 例，女4 例；平均年龄（57.67±13.05）岁，平均身高（168.33±10.46）cm，平均体重（67.17±7.37）kg。其中主动脉瓣PVL 7例，二尖瓣PVL 5例；既往行主动脉瓣置换术7例，二尖瓣置换术5例；置换机械瓣膜9例，置换生物瓣膜3例。术前NYHA心功能分级：Ⅱ级1例，Ⅲ级7例，Ⅳ级4例。瓣周反流量：中度7例，重度5例。平均左心室射血分数为（59.6±5.8）%。距离初次换瓣手术时间1.4（0.63，13.0）年。

2. 2 手术相关情况

手术路径：经右侧肱动脉逆行路径10 例，经右侧股动脉逆行路径2例。所有患者平均X线曝光时间为（20.3±5.8）min，平均手术时间为（85.6±38.2）min。封堵器数量：置入1枚封堵器的患者7例，置入2枚封堵器的患者4例（图1），置入3枚封堵器患者1例。住院时间为7.0（3.25，11.25） d。

图1 病例6 第2 枚封堵器置入瓣周漏

2. 3 术后相关情况

所有患者均采用双导丝技术进行封堵（图2），介入手术成功率为100%（12/12）。2例患者术后出现溶血，经透析治疗后出院（病例7、病例9）。P V L 分级（0 级，无反流；1级，轻度反流；2 级，中度反流；3级，重度反流）：由术前（2.42±0.52）级降至术后的（0.67±0.65）级，差异有统计学意义（P＜0.0 01）。N Y H A心功能分级：由术前的（3.3 3±0.6 5）级降至术后的（2.0 8±0.6 7）级，差异有统计学意义（P＜0.001）。PVL介入手术前后实验室及超声心动图指标的变化情况详见表1～2。

表1 PVL 介入患者临床基线特征

图2 瓣周漏介入治疗中完成第一次封堵后，输送鞘管外保留另一根引导导丝在左心房-左上肺静脉

2. 4 随访情况

所有患者均完成了6个月的门诊随访，并复查了超声心动图、心电图、X线胸片及评估心功能改善情况。TTE结果均显示封堵器位置、形态良好，未出现人工瓣膜功能障碍。随访期间9/12患者NYHA心功能分级维持在Ⅰ、Ⅱ级。无卒中、冠状动脉栓塞等并发症发生。

3 讨论

PVL是人工心脏瓣膜置换术后的常见并发症，对于合并有临床症状的患者而言，及时选择手术治疗是必要的。相较常规的开胸修补手术，介入治疗以操作简便、创伤小、手术及住院时间短、恢复快等优势使其在临床实际中的应用越来越广泛。2014年美国心脏协会／美国心脏病学会联合发布的瓣膜病诊疗指南中建议，对存在心力衰竭和（或）反复机械性溶血且再次开胸手术危险系数高的患者，PVL的位置、解剖学形态等有介入治疗适应证时，建议首选经导管介入治疗的方法封堵PVL［8-9］。但是PVL的介入治疗仍存在诸多不足和缺陷，诸如术后仍存在残余反流、发生溶血等［10］。分析其原因，主要与封堵器的选择密切相关，由于目前针对PVL的专用封堵器匮乏，临床介入治疗中常用肌部VSD封堵器、动脉导管未闭封堵器、Plug血管塞，ADO Ⅱ封堵器等超标签使用的封堵器来替代。

由于PVL形状不规则，形态各异，非专用的封堵器释放后并不能完全封闭相应PVL缺损，术后残余反流发生率高［11-12］。因此，对于传统的单根引导导丝介入封堵PVL，有时会存在置入1枚封堵器后，通过术中再次造影检查或超声心动图监测发现仍存在较大的残余反流，此时就需要再次以导丝寻找漏口，由于第一个封堵器的阻挡，第二次寻找漏口更不容易，成功率很低，这样反复多次的尝试性操作不仅延长了手术X线曝光时间，也对瓣膜或瓣周组织等造成潜在的损伤，增加术中及术后相关并发症的发生率。本中心以冠心病患者介入治疗中采用双导丝技术为理论基础，在首次置入第一根引导导丝的基础上，同时沿输送鞘管多置入一根引导导丝（备用导丝），当首枚封堵器固定完毕后，通过术中相关辅助检查的实时监测，若仍存在较大残余分流或封堵效果欠佳，可直接通过备用导丝再次置入1枚大小合适的封堵器。另外，双导丝作为传送轨道，可交替输送多枚封堵器至PVL部位，直到封堵效果确切。这对于减少X线曝光时间、缩短手术时间、减少并发症发生等有着积极的作用。通过本研究的12例采用双导丝技术完成的PVL介入封堵手术，相关病例资料显示：手术时间为（85.6±38.2）min、X线曝光时间为（20.3±5.8）min，比文献报道的PVL介入治疗时间有明显缩短［13-14］。根据本中心有限的临床经验，相较传统的PVL介入封堵技术，采用双导丝技术，手术成功率高、手术时间短、术后残余反流情况可最大限度减少、并发症发生率低，且操作简便安全、创伤小、住院时间短、术后恢复快、随访效果满意。

表2 PVL 介入治疗前后实验室及超声心动图指标改善情况（±s）

表2 PVL 介入治疗前后实验室及超声心动图指标改善情况（±s）

注：PVL，瓣周漏；NT-proBNP，N 末端B 型脑钠肽前体；LVEF，左心室射血分数；LVEDd，左心室舒张末期内径；LAD，左心房内径；PASP，肺动脉收缩压；1 mmHg=0.133 kPa。

项目 术前 术后 t 值 P 值NT-proBNP（pg/ml） 3496.6±2473.1 1817.7±1708.7 4.116 0.002 LVEF（%） 59.7± 6.0 58.6± 7.9 0.663 0.521 LVEDd（mm） 58.8± 7.2 53.3± 6.0 4.087 0.002 LAD（mm） 52.5± 16.6 46.8± 15.8 3.646 0.004 PASP（mmHg） 49.6± 12.8 44.7± 20.1 1.553 0.171

双导丝技术介入封堵PVL临床应用初见成效，虽然其临床治疗效果确切，而且在缩短手术时间、提高手术安全性等方面相较传统介入封堵技术有一定优势，但因其例数不多，随访时间相对较短，其远期疗效尚需更多的临床数据及进一步研究加以验证。最后，随着介入手术技术的改进、针对PVL专用封堵器的研发等医学进步，PVL的介入治疗在临床效果、安全性等方面将会迎来更加光明的前景。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突