心脏起搏器囊袋感染并起搏装置长期脱露体外一例

王雄飞 马晓林 陶四明

患者男性,46 岁。因“起搏器植入后14 年,乏力、胸闷10余年”入院。患者于14 年前发现心动过缓,诊断为三度房室传导阻滞,于某医院行心脏起搏器植入,术后可正常生活。于10年前左胸部起搏器处被撞击后引起囊袋周围皮肤软组织破溃及感染,逐渐加重,未进一步处理,导致起搏脉冲发生器及电极脱露于体表外。期间患者出现多次晕厥(起初被撞后第一年出现,后无晕厥发作),并有胸闷、乏力、易疲劳等症状。因特殊原因,患者长期未至医院就诊治疗,自行使用药物外擦局部皮肤,并用创可贴贴敷外露的起搏器装置或置于上衣胸部口袋内。入院前2个月胸闷、乏力等加重,外院行心电图检查为交界性逸搏心律,三度房室传导阻滞(图1)。后至本院就诊,以“起搏器外露、三度房室传导阻滞、起搏器周围组织感染等”收住院。

图1 患者再次入院时心电图

体格检查:T 36.2℃,P29 次/分,R18 次/分,BP100/52 mm Hg。左锁骨下原起搏器囊袋周围皮肤明显的陈旧性疤痕组织及局部皮肤缺失,并可见脱露于体表外的起搏器装置及两根起搏电极导线(其中1根为游离状,1根为固定于起搏装置内)(图2A)。电极形成的窦道外口处挤压后见少量白色脓性分泌物。双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音,心界扩大,心率29次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。辅助检查:心电图:交界性逸搏心律,三度房室传导阻滞。X线胸片:起搏电极远端位于脊柱左侧心影内,心腔内可见两根起搏导线,其中一根头端游离于锁骨下静脉内,一根连接于心影内(图2B)。N-端脑利钠肽前体60.00 pg/m L;血常规:白细胞4.76(109/L),中性粒细胞百分比55.0(%),红细胞4.5(1012/L),血小板计数241(109/L);对局部分泌物及静脉抽血行培养未见细菌生长。

图2 患者入院时胸部表面观(A)及X 线胸片

左上胸壁疤痕清创:首先对左侧原囊袋处皮肤软组织清创,切除陈旧性疤痕组织,见起搏电极浅表窦道处有少量脓性分泌物,予双氧水、碘伏反复交替冲洗、浸泡伤口,然后取掉原起搏脉冲发生器及切断部分外露电极并进行局部包埋,左侧术口缝合闭合。

右侧重建单腔起搏系统:右侧胸部皮肤进行充分消毒,穿刺右侧腋静脉重建植入国产单腔起搏系统。术后行左侧创口外科敷药并抗感染治疗,7天后双侧手术切口愈合良好并出院,见图3A。术后心电图心室起搏心律,见图4。出院后曾多次电话随访患者,患者无明显不适症状及手术切口异样。2年后随诊,患者左侧手术伤口疤痕愈合,未见红肿破溃,见图3B。

图3 患者术后胸部表面观

图4 患者术后心电图

讨论随着起搏器植入数量的增加,心律植入电子装置(ICED)感染发生率明显升高[1]。而发生感染的危险因素主要与手术操作细节、患者的高龄、患者合并多种基础疾病、更换比例升高、植入医生的经验、围术期管理及患者的其他因素(长期服用糖皮质激素、口服抗凝剂、植入前使用临时起搏器等)相关[2]。目前,根据ICED 的感染程度可分为以下几种类型:植入术后早期感染、单纯的囊袋感染、复杂的囊袋感染或伴ICED 的电极导线感染、ICED 感染伴瓣膜性心内膜炎。感染的ICED 系统的处理方法有保守治疗、移除部分或全部起搏系统装置。保守治疗适用于感染局限的患者。移除起搏系统又分为部分移除和全部移除[3]。本例患者起搏器囊袋感染发生于十多年前胸部撞击伤后,皮肤破溃未得到有效处理致脉冲发生器及部分电极导线长期脱落于体外,局部的浅表软组织感染且疤痕化,无系统全身感染的症状。结合患者个人实际情况,多方面综合考虑选择的处理方式为部分移除及右侧植入心脏单腔起搏器治疗,围术期加强抗感染,患者术口愈合良好。回顾患者诊疗全过程,起搏器囊袋破溃并装置外露10余年并未发生严重的全身感染及心脏不良事件。患者起搏装置长期外露,平时仅自用酒精或碘伏外擦左侧起搏器囊袋处周围皮肤及软组织,从胸壁瘢痕形成过程,提示局部皮肤反复感染并反复愈合,导致不规则疤痕形成,入院时局部还可见白色分泌物,疤痕及窦道的形成阻止了外源性感染因素进入体内并局限了感染范围,防止起搏器囊袋感染及早期识别并处理是起搏器植入后规范管理的重要内容,本例患者发生事件后在基层医疗机构处治不当导致这一奇葩过程,提示早期对起搏器患者术后健康教育及对基层医疗机构处理起搏器相关创口进行指导很有必要。