经冠状静脉不同部位消融特发性室性心律失常的疗效与安全性∗

王耀吉 李进 林佳选 李嘉 李岳春 林加锋

特发性室性心律失常(idiopathic ventricular arrhythmias,IVAs),包括特发性室性早搏(premature ventricular contractions,PVCs)和特发性室性心动过速(idiopathic ventricular tachycardias,IVTs),多数无结构性心脏病。近年来,经心内膜途径导管射频消融治疗IVAs逐年增加。既往观点认为冠状静脉系统(coronary venous system,CVS)起源的IVAs少见,近年研究显示其占比可达9%～15%[1－2]。部分左室心外膜或心内膜下起源者经左室心内膜消融无效而经心外膜消融可提高其消融成功率[3－4]。近来的一些报道已经证实冠状静脉(coronary veins,CV)是标测与消融心外膜起源IVAs的替代途径[5],然而经CV 不同区域标测与消融IVAs的疗效与安全性的差异报道较少。笔者对CV 不同区域IVAs的标测及消融进行比较,旨在探讨其疗效与安全性的差异。

1 资料与方法

1.1研究对象 2009年10月31日至2020年12月31 日,本院采用导管射频消融治疗IVAs的患者。所有患者经血常规、生化、ECG、超声心动图、X线胸片、必要时行冠状动脉造影(coronary angiography,CAG)及心脏磁共振等检查,排除结构性心脏病,其中经CVS不同部位消融成功或标测到“最早”心室激动点的连续性病例纳入本研究。所有入选者均符合以下标准:①单源、频发PVC(Holter监测示24 h PVC≥10 000次);②症状严重,心理压力大,影响日常工作和生活;③无器质性心脏病或某些器质性心脏病(如高血压、冠心病);④无IVAs的可逆因素;⑤某些特殊人群(如参加高考、招工、招干体检者)的频发PVC;⑥药物疗效欠佳,不能耐受其毒副作用或不愿接受药物治疗;⑦少数Holter监测示24 h PVC≤10 000次,但表现为R-on-T 现象,或有反复晕厥及室性心动过速(VT)发作者,即使平素症状不重,亦为消融对象。根据“2020室性心律失常中国专家共识”[6]标准排除:①存在心、肺、肝、肾等脏器衰竭,不能耐受手术;②严重出凝血功能异常;③心肌梗死或脑血管意外病程短于6个月;④恶性肿瘤活动期,预期寿命短于1年;⑤胸廓严重畸形;⑥造影剂过敏;⑦CV 畸形,如缺如,闭塞等。术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期,签署知情同意书并经医院伦理委员会审批(温州医科大学附属第二医院伦理批准号:2018科研课题第66号)后接受心脏电生理检查及消融治疗。该研究符合2013年修订的«赫尔辛基宣言»的要求。

1.2CV 的解剖及分组 CV 大部分汇集成数条静脉,注入冠状窦(CS),开口于右房,部分细小的静脉直接开口于各心腔。CS位于冠状沟的后部,长约3～5 cm。CS的主要属支有:心大静脉(the great cardiac vein,GCV)为CS的延伸,位于冠状沟,其远端位于邻近二尖瓣环前间隔心外膜,经冠状沟向左,再绕过心左缘至心后面注入CS的左端,GCV 远端分为2个分支,其中1根向前下行走于前室间沟与冠状动脉左前降支(LAD)伴行者为前室间静脉(the anterior interventricular vein,AIV),另一根为起源于DGCV2与AIV交点,为CV 延伸继续向右行走于右室流出道(RVOT)与左室流出道(LVOT)间隔之间者为左室顶部穿间隔静脉(the cardiac vein of the left ventricular summit,Summit-CV),GCV 由后向前又分出2个分支,分别为后侧静脉(PLV)、侧静脉(LV)并将GCV分为近、中、远3段,本研究又将心大静脉远端(distal great cardiac vein,DGCV)分为DGCV2(与AIV 交界处)和DGCV1(DGCV 其余部位)。心中静脉(middle cardiac vein,MCV)位于后室间沟,向上注入CS右端,毗邻右冠状动脉(RCA)。心小静脉(small cardiac vein,SCV)行于右冠状沟内,绕过心右缘向左注入CS右端。左房斜静脉在左心房后面斜行向下,注入CS左侧端。另外,还有心前静脉2～3支,起于右室前壁,越过冠状沟,直接开口于右房。数目甚多的心最小静脉,从心肌层直接注入各心腔(图1)。为比较CV 不同区域IVAs消融治疗的疗效与安全性,将患者分为2组,①主支组:有效靶点或“最早”激动点位于CV 开口至DGCV2的CV 主支区域,包括DGCV1、DGCV2及CS 3～6点钟;②分支组:有效靶点或“最早”激动点分布在CV 分支区域,包括AIV、Summit-CV、MCV、PLV 及LV。

1.3 心内电生理检查及射频消融治疗 在三维标测系统及X 线影像指导下,常规穿刺右股动脉和/或股静脉置入8F 动脉鞘,经鞘送入四极冷盐水灌注温控消融导管至左室心内膜、主动脉窦或窦下及右室进行标测,必要时放置十极CS标测导管于CS进行标测。以激动顺序结合起搏标测对自发或异丙肾上腺素或电刺激诱发的IVAs进行标测与消融。激动标测的V-QRS大于－25 ms,结合起搏标测与自发IVAs的QRS波至少10/12个导联相同或Passo软件示相似度≥95%及单极电图呈QS为试消融靶点[7]。如上述区域无理想靶点或消融无效,则经CVS主支或其分支进行标测与消融,因CV 及其分支较细,有时直接送入消融导管困难,需采用Swatz鞘支撑及冠状静脉造影(CVG)引导导管操作。消融前均行CAG 明确靶点与冠状动脉的关系,放电过程中连续透视观察消融导管位置,一旦发现移位,立即停止放电,消融成功后再次行CAG 了解其血运状况。此区域阻抗很高,常＞200～300 Ω,故均选择盐水灌注导管,预设温度43℃,预置能量25～35 W,阻抗300Ω(如放电困难则关闭),盐水流速30～60 ml/min,有效靶点定义为放电15 s内IVAs终止,或放电中出现与自发IVAs形态相同的频发PVCs或短阵VT 并很快消失。有效靶点继续放电60～180 s,消融后观察30 min,以IVAs消失,电刺激及异丙肾上腺素静脉滴注等原先诱发IVAs的方法不再诱发为消融终点。如试放电15 s后IVAs未终止则重新标测。

术中、术后并发症观察:①心脏压塞定义为术中X线和超声心动图发现心包积液伴有血流动力学障碍(无血流动力学障碍者定义为单纯心包积液);②冠状静脉夹层与冠状静脉破裂:冠状静脉夹层定义为术中CVG 发现造影剂外溢至CV 外,但局限在心包脏层内未进入心包腔;而造影剂外溢进入并游离于心包腔,但随后的观察中可见心包积液而无心包压塞者定义为冠状静脉破裂;③消融时心率明显下降定义为消融时心率较消融前下降＞15次/分或下降幅度＞20%;④消融时剧烈胸痛定义为难以忍受的胸痛伴出汗,需暂停放电消融;⑤术中爆裂音定义为放电时可闻及的爆裂音。

1.4 随访方法 ①消融术后常规心电监护24 h,并于术后1个月复查Holter监测;②停用所有抗心律失常药物,术后3～6个月复查超声心动图及Holter监测1次,判断远期效果;③以后通过门诊随访,如有特殊病情变化,及时复诊;④每位患者建立档案随访至今。

1.5 成功标准与复发定义 急性消融成功定义为消融完成后,IVAs至少在20 min内不再复发包括电刺激及异丙肾上腺素静脉3～6 mg/min滴注不再诱发,且术后心电遥测夜间内IVAs 完全消除。远期成功标准:术后3个月24 h Holter监测,PVCs减少＞80%,不适症状明显改善。复发定义:术后3个月Holter监测,PVCs减少＜80%,不适症状再现。

1.6 统计学处理 计数资料用病例数和百分比(%)表示。采用Shapiro-Wilk检验行正态检验,符合正态分布的计量资料以Mean±SD 表示。正态分布计量资料两组间比较采用独立样本t检验,两组以上组间比较使用单因素方差分析。计数资料采用Pearsonχ2检验或Fisher精确检验进行比较。以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 一般临床资料 本研究共纳入164例经CVS不同部位消融成功或标测到“最早”心室激动点的连续性病例,男98例,女66例,年龄[56.0±15.8(13～87)]岁,根据有效靶点或“最早”激动点分为2组,主支组98例,分支组66例。主支组与分支组各有88及60例术前行Holter监测,其24 h PVCs总数[26 703±9 152(10 214～52 627)]次。其中20例(12.20%)伴左室增大,左室舒张末期内径(LVEDd)55～66 mm,左室射血分数(LVEF)0.52～0.62(经消融治疗IVAs消失半年后复查,LVEDd及LVEF均恢复正常),其余患者未发现器质性心脏病。临床诊断:单纯PVCs127例,短阵VT(NSVT)30例,持续性VT(SVT)7例。2组年龄、性别构成比、吸烟史、并发高血压、糖尿病、心律失常类型、Holter监测PVCs总数、伴左室增大比例、LVEDd及LVEF 等均无明显差异(均P＞0.05)。见表1。

表1 2组一般临床情况的比较

2.2 消融导管到位方法及标测与消融 在主支的DGCV1、DGCV2和CS3～6点钟标测到理想靶点分别为28、67和3例,消融成功率分别为89.29%(25/28)、89.55%(60/67)及66.67%(2/3),总成功率88.78%(87/98);在分支的AIV、Summit-CV、MCV、LV 及PLV 标测到理 想靶 点的分别为37、19、5、3及2 例,消融成功率分别为75.68%(28/37)、78.95%(15/19)、80.00%(4/5)、66.67%(2/3)及50.00%(1/2),总成功率75.76%(50/66)。

主支组的98例中:失败或放弃11例(11.22%,11/98),其原因包括2例因DGCV 扭曲,消融导管无法到位(2/98,2.04%),3 例(3/98,3.06%)因最早激动点距LAD 或回旋支(LCX)太近(＜5 mm),后撤消融导管3～5mm 放电无效,3 例(3/98,3.06%)因阻抗太高无法放电消融,另有3例(3/98,3.06%)因DGCV 走行偏向心房侧,起搏标测仅能夺获心房,放电消融无效。分支组的66例中:失败或放弃16例(24.24%,16/66),其原因包括7 例(10.61%,7/66)因DGCV2与AIV 的夹角太小(＜80°)或Summit-CV 太细,消融导管无法到位,4 例(6.06%,4/66)因最早激动点距离LAD(＜5 mm),后撤消融导管3～5 mm 放电无效;4例(6.06%,4/66)因阻抗太高无法放电消融;1 例(1.52%,1/66)因LV 最早点起搏时膈神经刺激明显而后撤消融导管10mm 放电无效。

2组距离冠状动脉＜5 mm 数目,激动标测VQRS时间、有效靶点起搏标测夺获心室百分比及有效靶点腔内心电图均无明显差异(P＞0.05);主支组消融导管到达试消融靶点百分比大于分支组(P＜0.05);主支组手术时间、X 线曝光时间、放电时间均较分支组短(P＜0.05),平均试消融次数较分支少(P＜0.05),消融成功率较分支组高(P＜0.05)。见表2。

表2 2组标测与消融结果的比较

典型病例标测及消融 见图2～3。

图2 经CV 标测与消融DGCV 2 PVC

图2 患者男性,65 岁。心悸、胸闷2 年入院,Holter示24 h PVC 总数23 052次,8年前因病窦综合征在本院行起搏器治疗。本例放电PVC 消失后,巩固消融90 s,观察30 min后再次电生理检查(包括静脉滴注异丙肾上腺素后)未见PVC,术后随访2年,Holter示24 h PVC 28次。

图3患者,男性,76岁,既往高血压病史,此次因“头晕2月,加重1天”入院。

图3 经侧静脉中段标测与消融左室心外膜PVC

2.3 不同标测系统及消融导管对消融成功率的影响 Carto 3、EnSite Velocity三维标测系统或X 线透视下完成等不同标测方法的消融成功率在主支及分支组分别为(90.54%vs 83.33%vs 85.71%,P＝0.42)及(77.78% vs 78.57% vs 60.00%,P＝0.71);强生盐水灌注TC和普通盐水灌注消融导管在主支及分支组的消融成功率分别为(90.91%vs 83.33%,P＝0.46)及(77.78%vs 73.68%,P＝0.80),差异均无统计学意义,见图4。

图4 不同标测系统及消融导管对消融成功率的影响/例

2.4 2组术中并发症及术后随访情况的比较 主支与分支组各种并发症发生率及总发生率均无明显差异(均P＞0.05),见表3。主支组发生CV 破裂并出现心包压塞的2例行心包穿刺引流后好转;发生急性冠状动脉损伤伴冠状动脉痉挛1例(回旋支狭窄约35%,无明显症状,并经冠状动脉内注射硝酸甘油后好转,术后随访复查行冠状动脉CTA 未见明显狭窄)。分支组有2例发生CV 破裂及急性心包积液(血流动力学无影响,未行心包穿刺);1例消融约9s出现胸闷胸痛,经CAG 提示前降支50%狭窄,观察15 min 后症状消失,给予阿司匹林300 mg、倍林达180 mg顿服后无胸痛发作,但22天后出现气促,经检查提示迟发性心包积液,经心包穿刺引流出440 ml淡黄色心包积液及激素治疗后好转,在随后的随访中PVC消失);另2例消融后CAG示第一对角支闭塞(无胸痛),ECG 示Ⅰ及a VL 导联ST 段抬高1 mm(次日回落正常),术后给予阿司匹林、阿托伐他汀等治疗6个月,随访中无症状。

表3 2组并发症发生率的比较/例(%)

所有患者随访3个月至6年,平均(2.6±2.3)年。主支与分支组术后各有2例(2.04%)与1例(1.52%)复发(P＞0.05),差异无统计学意义。其中主支组有1例再次消融成功,另1例及分支组1例放弃再次消融。

3 讨论

近年来,国内外已有报道,少数流出道IVAs经LVOT 及RVOT 反复标测无理想靶点,而经CS至DGCV 进行标测与消融有效[5,8]。对于CV 起源IVAs的标测与消融,目前已有文献对其进行报道,包括理想靶点的识别[1]、导管到位、消融方法[7,9],CV 不同部位IVAs的ECG 特征[10－11]进行了描述。本中心也做了些相应的研究[8,12]。然而对于经冠状静脉不同区域标测与消融IVAs的疗效与安全性的差异目前报道较少。

本研究对164 例有效靶点或“最早”激动点在CVS的患者进行分析,根据靶点或“最早”激动点的位置分为主支与分支组,结果显示2组激动标测VQRS时间、有效靶点起搏标测夺获心室百分比均无明显差异(P均＞0.05);分支组消融导管到达试消融靶点百分比显著小于主支组(P＜0.05);分支组手术时间、X 线曝光时间、平均试消融次数及总放电时间较主支组长(均P＜0.05),消融成功率较主支组低(P＜0.05)。同时应用不同标测方法(Carto 3、EnSite Velocity三维标测系统或X 线透视下完成)及不同盐水灌注消融导管对消融成功率无明显影响(P＞0.05);对于复发及严重并发症(CV 破裂,急性及慢性冠状动脉损伤,心包压塞)因例数较少,2组无统计学差异,提示经CV 不同部位标测与消融心外膜IVAs总体安全有效。

对于分支组成功率较低,手术时间、X 线曝光时间、平均试消融次数及总放电时间较长,究其原因,考虑与以下因素有关:①分支组CV 直径小,成角大,导管操作较主支组更加困难,消融导管到达试消融靶点较主支组难度更大;②分支组特别是在前室间沟内接近80%的AIV 与LAD 走形邻近,而CV主支组与冠状动脉走形邻近的情况只占40%[13],且分支组管壁薄弱,增加了其手术操作难度及时间,降低手术成功率。③分支组管腔细,血流流动较主支组缓慢,电极冷却效应不佳,更易出现高阻抗,以致消融大头难以提供足够的射频能量,从而影响消融成功率。

此外,本中心有如下措施有利于提高成功率:①CV 解剖结构复杂,尤其分支组因静脉较细并有更多的弯曲,直径小,成角大,导管操作难度大;同时粗大的Thebesian瓣及Vieussens瓣会阻碍消融导管的深入[14－15];直接放置消融导管较困难,多数需要Swatz鞘支撑及CVG 引导方可到位。②DGCV 及分支血流缓慢,此区域阻抗很高,是降低有效放电及消融成功率重要因素。术中采用下列几种分级处理策略,对降低阻抗、提高放电率、放电能量及消融成功率有裨益:a.重置消融仪上限阻抗为300Ω;b.加快盐水流速至30～60 ml/min;c.关闭阻抗;d.将强生消融仪更换为雅培;e.将盐水灌注模式由泵注改为手推模式;f.上调消融仪上限温度至45℃甚至更高(笔者最大温度设置为48℃)。g.开放式灌注消融导管的冲洗液除标准生理盐水外,半生理盐水近年来逐渐兴起,一项前瞻性多中心研究已证实半生理盐水能在低流量灌注速度下成功消融VAs,远期效果良好,Nguyen等[16]发现对使用标准生理盐水灌注消融失败的患者,使用半生理盐水灌注消融能进一步提升手术的急性成功率。③对应主支或分支血管近端邻近二尖瓣环起源者,试消融靶点的选择与RVOT 起源IVAs相似,除注意心室电位领先程度(一般≥－30 ms)外,应选择小A 大V(A∶V≤1∶1),起搏标测匹配良好,其相似度应达95%以上[7]。④R0 Swatz鞘可增强导管的支撑力和可操作性,但由于R0 Swatz管身较硬且头端较锋利,其需要在消融导管或亲水涂层导丝与Judkin′s 4 冠状动脉导管引导下,从冠状窦口处插入CV,通过Vieussens瓣,到达DGCV 近中段后便停止推进以减少CS损伤几率,降低静脉破裂导致心包压塞的风险,若消融导管深入仍困难可改用可调弯长鞘(Agilis nx T 鞘)。⑤CV 与冠状动脉毗邻位置复杂,其中主要分支包括CS/GCV 与LCX,AIV 与第一对角支,MCV 与后室间支位置毗邻且交叉频率较高[17],放电前均应进行多体位CAG,以确定消融靶点与毗邻冠状动脉的解剖距离,如靶点距上述血管＜0.5 cm,不宜放电。此外,除急性损伤外,在邻近冠状动脉处行射频消融,即使未发生即刻冠脉损伤,亦不能排除远期损伤的可能,CVS内行射频消融治疗导致冠状动脉产生慢性病变的情况可能较为普遍[18],需引起关注。

经心脏静脉途径消融IVAs存在以下缺陷:①左室summit(left ventricular summit,LVS)区域[19]:在左室心外膜呈三角形,内缘为LAD,外缘为LCX,三角形底部为前降支第一穿间隔支与LCX的连线,GCV 远端和AIV 横跨其间,将LVS 分为上下两部分。上方区域毗邻冠状动脉,常被心外膜脂肪组织覆盖,导管消融严重受限,定义为“消融不可到达区域”。②对于某些起源于左室心外膜或心内膜下的IVAs,单纯依靠CV 途径消融效果不理想,毗邻部位解剖/联合消融仍是重要的消融策略。③部分患者DGCV 及其分支较细,目前的盐水灌注导管难以进入目标血管,希望有更细、操控性更好的盐水灌注消融导管。

本研究的局限性:①为单中心回顾性临床对照观察,虽样本量较大,但仍可能存在抽样误差,进一步评价经CV 不同部位标测与消融IVAs的疗效与安全性,需多中心随机临床研究验证;②本研究仅对冠状动脉即时损伤进行了讨论,但远期冠状动脉损伤仍需要进一步研究;③本研究在三维标测系统及选择性CV 造影指导下完成,多数患者未行心腔内超声检查,但对CV IVAs有效靶点及“最早”激动点定位的准确性,在目前情况下,CV 造影可能优于心腔内超声检查。