使用通用钢丝支撑导线行左束支区域起搏的初步临床观察

戴文龙 李巧元 单亮 王泽峰 田轶伦 林粲粲 任学军 吴永全 郭成军

近10余年传导束起搏发展迅速,包括His近远端起搏和左束支区域起搏(left bundle branch area pacing,LBBaP)。国内多个中心均已开展了LBBaP技术[1－3],证实了LBBaP确实能恢复左束支阻滞患者的电学同步性,改善心力衰竭患者的心脏结构和功能。绝大多数传导束起搏目前使用实心3830电极导线和C304/C315鞘(美国美敦力公司),笔者研究Solia S 电极在百多力鞘Selectra 3D Catheters支撑下行LBBaP的可行性及安全性。

1 资料与方法

1.1研究对象 2020年11月16日至12月26日于北京安贞医院心脏起搏中心与心血管植入型电子器械中心住院患者,共15例(男9例、女6例)均符合起搏适应证I或IIa指征[4]。使用Solia S导线行LBBaP,研究经安贞医院伦理委员会同意(2022052X),术前患者签署知情同意书。

1.2 方法 LBBaP方法:经左腋静脉或右锁骨下静脉路径,放入9F撕开鞘,右前斜位30°X 线透视下,导丝指引下将3D 鞘(Selectra 3D)跨三尖瓣[根据术前超声右房(RA)大小选择鞘],经3D 鞘造影显示头端指向His远端1.5～2.0 cm 的室间隔部位(图1)。将Solia S电极尾端,用蝴蝶夹旋出10～12圈,头端螺旋完全露出,再将绿色钢丝导引帽连接电极旋转6圈,保持内部线圈张力,经阀门通过跨瓣插入工具把电极放入鞘内到达间隔(图2、3)。左前斜位40°X 线透视下,电极大部分垂直间隔;将电极导线体缓慢旋转,从室间隔(IVS)右侧面以起搏输出5.0 V/0.5 ms让电极起搏,当监护心电仪V1导联QRS 波形态呈左束支阻滞型时提示右束支或近右束支起搏。逐渐将起搏导线拧向间隔左侧,拧进深度可参考术前超声提示的IVS 厚度。在电极旋进过程中,密切监测起搏时的心电图形态和起搏电极阻抗。旋入后QRS 波呈Qr形态,一旦起搏时心电图QRS波形态出现右束支阻滞样特征(V1呈rSr′型)或接近正常时,提示电极位于左束支区域。此时在鞘内注射造影剂判断导线头端位置,阳极环是否进入IVS亦有助于判断电极旋入IVS的深度(图4)。术中记录起搏参数(阈值、阻抗和感知)、起搏

图1 患者X 线影像3D 鞘造影

图2 电极安置前的准备

图3 患者X 线显示的电极深度

图4 病例5的X线影像、超声心动图影像及起搏前后心电图

钉至左室激动时间(stimulus to left ventricular activation time,Sti-LVAT)、透视时间、QRS 波时限、心电图及影像资料。LBBaP 成功的标准为①起搏QRS波 形态为右束支传导阻滞形态或V1导联有r波;②高低电压起搏输出起搏电极时测得的Sti-LVAT(V5脉冲钉到R 波峰值)均短而恒定[5]。位置确定,参数理想,透视下观察头端螺旋是否有回缩(正常螺旋完全旋出为w 型),如果有回缩,可以再用蝴蝶夹旋出,并观察阻抗变化。将钢丝回撤10 cm ,保持电极稳定,回撤鞘,透视下保持电极头端弯曲的张力。然后切开刀切鞘。如果位置不理想,固定电极帽,逆时针旋转,取出电极观察头端是否挂有组织和螺旋状态,再一次重复进入。

数据采集:采集患者的临床基线资料、心电图、起搏器植入适应证等,记录术中电极导线参数,起搏的QRS波形态及时限,LBBaP时V5导联Sti-LVAT,透视时间,及术中并发症等。术后1周随访资料。

1.3 统计学处理 使用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理,正态分布计量资料用均数±标准差表示,计数资料以比例(%)表示。计量资料组间比较采用t检验,以P＜0.05 为差异有显著性。

2 结果

15例患者,成功LBBaP 12例,成功率80%,其中使用3D-55-39 型鞘管11 例,3D-65-39 型鞘管1例。3例失败患者中,1 例巨大右房(81 mm),3D-65-39不能跨瓣,改普通起搏;1例是复杂解剖异常(Ebstein畸形,巨大心房,永存左上腔)术中不能准确LBBaP,而改普通起搏;1例出现停搏然后出现心室颤动,改普通间隔起搏。12例成功患者中,男性7例(58%),女性5例(42%),年龄(72±6.2)岁,其中房室传导阻滞(AVB)7 例(58%),病窦综合征5例(42%)。表1。

表1 12例LBBaP患者临床资料

12例患者中,手术时长(87.73±24)min;术后QRS波时限(120.17±9.3)ms,呈右束支传导阻滞形态或V1导联有r波;与术前QRS时限(119.25±26.5)ms比较无显著差异(P＞0.05)(图4、5);术中、术后电极阻抗变化不明显(P＞0.05)(表2);损伤电流为(12.9±5.4)m V;术中Sti-LVAT 为(62.2±11.5)ms;电极头端距离三尖瓣隔叶(23.22±7.5)mm;术中累积受照射中位剂量为122.5 m Gy。术后1周随访未发现电极脱落,穿孔以及心包积液。6例术后电极单极阻抗低于400Ω ,其中有1例术后(图4)超声心动图怀疑头端左室间隔突出1 mm,但起搏阈值好,心脏CT 并不判断穿孔,其余5例均在左室内膜下。

表2 12例LBBaP患者术中、术后单双极起搏参数

3 讨论

2021年10月Selectra-3D 鞘于中国大陆上市,百多力的新递送鞘有3 种3D 形状、2 种长度(32 cm,39 cm),内径7.3F。大陆目前只有2种型号,分别是3D-55-39和3D-65-39,应用时术前要常规评价超声心动图的RA 大小和IVS,根据RA 大小进行选择:RA＜55 mm,选择3D-55-39,RA＞55,选择3D-65-39。对于RA 巨大(大于70 mm),IVS过薄(小于7 mm)就不适宜选择。Solia S电极头端螺旋长度是1.8 mm,头端到阳极环是9.8 mm,阳极环长度是2.8 mm。本研究中1例患者(图5)术中电极是斜行进入IVS深度超过阳极环,但是参数都理想稳定,术后超声电极头端还在左室面内膜下。术后有6例电极单极阻抗低于400Ω,但复查超声心动图、起搏器程控、心脏CT 未见穿孔,因此术中阻抗低要小心穿孔,但是术后稳定在300Ω 以上,不一定是穿孔。

图5 病例8三度伴RBBB患者的X 线影像及术前、中、后的心电图表现

Jan等[6]认为钢丝支撑导线与实心的主动固定导线有相似的LBBaP手术成功率,术中和短期随访时的起搏性能相似。笔者的应用经验认为:①容易到位,左侧入路跨三尖瓣后,头端直接指向His束远段间隔处,右侧入路则需要逆时针旋转鞘,调整位置指向间隔。②与C315 鞘比较,3D-Selectra鞘质地硬,支撑力强。经验发现C315鞘因为质地硬,术中容易损伤右束支,在患者有房室传导阻滞或左束支阻滞时,应该先放置临时起搏电极保护;本研究12例患者中有4 例术中出现一过性右束支阻滞。③不容易穿孔:普通电极使用的是Solia S电极,头端螺旋可以伸缩,有类固醇硅胶环,电极体直径是1.8 mm,阳极环直径是1.9 mm,相 比3830 电极4.7F粗,反而不容易穿孔。1例术中发现穿孔,及时调整电极位置,术后复查超声未见间隔隧道,也未见左向右分流。④普通Solia S电极相比较3830电极,在对于心脏解剖复杂异常或不能准确LBBaP时,可以方便改变手术选择常规右室间隔部起搏;并且Solia S电极围术期室间隔穿孔风险低,术中及短期随访的电生理参数均比较稳定,为LBBaP 提供新的选择,但是长期的可行性及安全性还需要进一步研究。