Lp-PLA2联合Gensini积分对老年AMI病人PCI术后住院期间MACE的预测价值

孟杰杰，刘东升，李 彬，孙亚召

近年来，随着人口老龄化的加快，中国心血管疾病患病率处于持续上升阶段，心血管死亡率仍居首位，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)死亡率总体仍呈上升趋势[1]。目前，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是AMI病人的重要治疗手段，但是亚洲超过6%的PCI病人术后2年内可能发生主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event，MACE)[2]。因此，如何评估AMI 病人PCI术后MACE的发生是近期研究的重点且有深远的社会意义。研究表明，炎症贯穿了动脉粥样硬化的整个过程，在心肌梗死中发挥重要作用，高敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)的升高与冠状动脉严重程度密切相关，并且炎症反应在心血管不良事件的发生过程中有重要作用[3]。但C反应蛋白、血常规、中性粒细胞与淋巴细胞比率(neutrophil/lymphocyte ratio，NLR)、血小板与淋巴细胞比率(platelets/lymphocytes ratio，PLR)等炎症指标受全身炎症反应的影响，存在局限性。血浆脂蛋白相关磷脂酶A2(lipoprotein associated phospholipase，Lp-PLA2)是近年来新发现的血管炎性因子，在心肌缺血时仍稳定表达，不受全身炎症反应影响，研究表明，Lp-PLA2与冠状动脉粥样斑块发展过程及冠心病PCI后远期不良预后有关[4-5]。但Lp-PLA2是否与老年AMI病人冠状动脉病变严重程度有关及是否对该类病人短期预后有预测价值，目前研究较少。本研究通过分析Lp-PLA2联合Gensini积分对PCI术后老年AMI病人住院期间MACE风险的预测，为高危病人早期干预提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年01月—2019年12月沧州市人民医院心内科收治的行PCI的老年AMI病人215例，其中，男114例，女101例，年龄60～92(72.04±7.41)岁。根据PCI术后住院期间有无MACE事件发生，将病人分为MACE组(68例)和非MACE组(147例)；采用受试者工作特征(ROC)曲线确定Lp-PLA2在PCI后MACE发生时的临界值，分为高Lp-PLA2(Lp-PLA2≥325.5 ng/mL)组(72例)和低Lp-PLA2(Lp-PLA2<325.5 ng/mL)组(143例)。入选病人术前给予阿司匹林肠溶片300 mg，硫酸氢氨吡格雷片(波立维)600 mg，口服，均符合PCI指征，且于发病12 h内开通血管，均由同一组医师行冠状动脉造影术。本研究经过医院伦理委员会批准，所有病人均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：AMI的诊断符合2018年欧洲心脏病学会(ESC)第4版中心肌梗死的定义[6]。排除标准：感染性疾病；有心肌病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、肺心病等心脏疾病者；既往行PCI术或冠状动脉旁路移植术者；严重肝、肾、甲状腺疾病；肿瘤；血液系统疾病。

1.3 方法 ①收集病人的一般临床资料，包括年龄、性别、吸烟、2型糖尿病、高血压病、冠心病家族史等，建立数据库进行统计分析。收集 Lp-PLA2、血小板计数、D-二聚体、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、肌酐、尿酸等实验室指标进行统计学分析，所有上述血液指标均由医院检验科进行检测。②计算Gensini积分，Gensini积分为不同冠状动脉病变分值×冠状动脉狭窄分值的总和。术后给予冠心病二级预防药物，统计病人住院期间MACE发生情况。MACE包括急性心力衰竭、恶性心律失常、再发心绞痛、梗死延展及猝死等。

2 结 果

2.1 两组基本临床资料比较 MACE组Lp-PLA2、LDL-C、Gensini积分均明显高于非MACE组，而HDL-C明显低于非MACE组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组年龄、性别、吸烟、糖尿病病史、高血压病史、冠心病家族史、血小板计数、肌酐、尿酸、D-二聚体比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组基本临床资料比较

2.2 Lp-PLA2和Gensini积分对住院期间MACE的预测价值 HDL-C和LDL-C对PCI后MACE预测ROC曲线下面积为0.545，0.628，其敏感度较低，预测价值较小。绘制Lp-PLA2和Gensini积分ROC曲线，曲线下面积分别为0.866[95%CI(0.794，0.938)，P<0.05]和0.819[95%CI(0.734，0.904)，P<0.05]，二者联合曲线下面积为0.919[95%CI(0.863，0.975)，P<0.05]。当Lp-PLA2取值325.5 ng/mL时，敏感度为79.6%，特异度为80.4%；Gensini积分为81分时，敏感度为85.7%，特异度为69.6%，二者联合对PCI后MACE预测价值更高。详见图1。

图1 Lp-PLA2和Gensini积分预测MACE的ROC曲线

2.3 Lp-PLA2与冠状动脉病变严重程度相关性分析 采用Pearson分析显示：Lp-PLA2与Gensini积分呈正相关(r=0.850 1，P<0.000 1)，Lp-PLA2可反映冠状动脉病变严重程度。详见图2。

图2 血清Lp-PLA2与Gensini积分的相关性

2.4 MACE影响因素的Logistic回归分析 以是否发生MACE为因变量，将上述分析有统计学意义的项目为自变量，Logistic回归分析显示，高Lp-PLA2、Gensini积分是老年AMI病人PCI术后发生MACE的独立危险因素(P<0.05)。详见表2。

表2 MACE影响因素的多因素Logistic回归分析

2.5 高Lp-PLA2组和低Lp-PLA2组MACE发生情况比较 高Lp-PLA2组较低Lp-PLA2组MACE发生率明显升高，且发生急性心力衰竭、恶性心律失常、再发心绞痛、梗死延展、猝死发生率均较低Lp-PLA2组高，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 住院期间高Lp-PLA2组和低Lp-PLA2组MACE发生情况比较 单位：例(%)

3 讨 论

炎症反应贯穿动脉粥样硬化的全过程，在冠状动脉硬化的发生、发展及不良事件的产生过程中有重要作用，在心血管疾病预测中具有一定的应用价值[7]。目前，PCI术为治疗AMI的重要措施，但PCI后远期或近期的MACE发生风险严重威胁病人健康[2]。现阶段缺乏预测MACE的可靠指标，传统冠心病危险因素如高血压、高血脂、糖尿病等不能及时预测PCI术后MACE的发生情况，一些新的炎性标志物的改变对冠心病的预测、发现、危险程度评估及预后的判断有重要作用。Lp-PLA2是一种具有促进血管慢性炎症的特异性炎症指标，参与易损斑块的形成、破裂，是心血管疾病的独立危险因素[8]。研究表明，Lp-PLA2水平与斑块稳定性有关，可能是发生急性冠脉综合征(ACS)潜在的标志物[9]。Lp-PLA2 浓度升高与冠心病病人心血管事件复发率相关[4，10]。梁海青等[11]研究发现，ACS老年病人PCI术后血浆Lp-PLA2水平与近期MACE有关。

Gensini积分是根据冠状动脉病变部位、数目、狭窄程度进行综合评分，能较好地反映冠状动脉病变程度。本研究结果显示，老年AMI病人Lp-PLA2水平与Gensini积分呈正相关关系，Lp-PLA2水平越高，其冠状动脉严重程度越重，这可能与Lp-PLA2参与易损斑块形成、破裂，可反映斑块负荷程度有关。Wei等[12]研究发现，PCI术前Lp-PLA2水平升高是急性ST段抬高型心肌梗死病人血栓负担高的独立预测因子，与本研究结果一致。Lp-PLA2作为新型血管炎性因子，还与PCI术后MACE有关[11]，本研究结果显示，MACE组Lp-PLA2水平明显高于非MACE组，当Lp-PLA2≥325.5 ng/mL时老年AMI病人PCI术后MACE发生率明显升高，可作为MACE的预警值。为进一步探讨Lp-PLA2与老年AMI病人PCI术后MACE关系，本研究进行危险因素Logistic回归分析，发现Lp-PLA2为MACE发生独立危险因素与既往研究结果一致[10-11]。

研究表明，女性急性ST段抬高型心肌梗死病人即使接受直接PCI治疗，30 d预后仍较男性病人差[13]，而本研究发现性别与老年AMI病人PCI后MACE无明显相关性，可能与样本量相对不足有关。

综上所述，Lp-PLA2作为稳定的血管炎性指标，其水平升高与冠状动脉病变程度呈正相关。Lp-PLA2是老年AMI病人PCI术后住院期间MACE独立预测因子，冠状动脉Gensini积分是影像学量化指标，二者联合较以往单纯血清学指标更为准确，能指导临床更好识别MACE高危病人，及早采取临床应对措施，减少AMI病人不良事件发生。本研究不足之处为样本量有限，为单中心研究，仅针对住院期间病人MACE发生情况，对于远期MACE预测价值有待进一步研究。