简便囊袋固定术治疗人工晶体囊袋复合体脱位综合征1例

赵焕，刘亚东，秦萍

(郑州大学第二附属医院 眼科，河南 郑州 450000)

囊袋-人工晶体(intraocular lens，IOL)复合体脱位是白内障术后的一种严重并发症，虽少见但其发病率会随着白内障患者术后生存时间的延长而逐渐上升。目前，白内障术中必经步骤环形撕囊术引起的囊袋和晶状体发生的一系列变化，包括囊袋皱缩，晶状体前囊下纤维化，使得囊袋赤道部直径缩小，晶状体偏位、倾斜，形成晶状体-囊袋复合物，从而导致眩光、复视、屈光不正、视功能障碍等，称为囊袋收缩综合征(capsular contraction syndrome，CCS)[1]，严重者可造成IOL囊袋复合体脱位。Lorente等[2]将囊袋-IOL复合体脱位分为4级，Ⅰ级仅表现为IOL震颤或IOL囊袋内轻度移位，无视觉症状；Ⅱ级表现为囊袋-IOL复合体相对视轴移位、偏心，中等视力下降；Ⅲ级表现为IOL边界遮挡视轴，伴严重视力下降；Ⅳ级表现为囊袋-IOL复合体坠入玻璃体腔，伴随严重的视力下降。以往常规治疗囊袋-IOL复合体脱位的方法一般是前段玻切/玻切联合IOL悬吊术，但对于缺少玻切设备及技术的基层医院或者眼部条件较差的患者，此种方法可行性差。因此，本文结合病例介绍1种简便囊袋固定术治疗囊袋-IOL复合体脱位，为基层眼科临床解决一部分实际问题。

1 病例资料

患者，女，58岁，以“左眼进展性视力下降，视物不适9 d”为主诉于2020年10月9日入院。入院专科查体：视力右眼0.6，左眼0.25，眼压右眼12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼11 mmHg，右眼外眼未见明显异常，结膜稍充血，角膜中周边处可见数条放射状线形瘢痕，前房深度可，房闪(-)，瞳孔圆，直径约3 mm，对光反射可，散瞳后可见颞上方囊袋赤道部，囊袋及IOL复合体向鼻下方移位，前囊膜呈白色混浊机化，玻璃体混浊，眼底模糊可见视盘边界清，色淡红，血管走行可，后极部视网膜平伏，豹纹状眼底改变，可见大片地图状萎缩灶，黄斑区色素紊乱，中心反光不明显；左眼外眼(-)，结膜稍充血，角膜中周边处可见数条放射状线形瘢痕，前房深度可，房闪(-)，瞳孔圆，直径约3 mm，对光反射可，散瞳后可见鼻上方囊袋赤道部，囊袋及IOL复合体向颞下方移位，程度较右眼明显，前囊膜呈白色混浊机化，玻璃体混浊，眼底模糊可见视盘边界清，色淡红，血管走行可，后极部视网膜平伏，豹纹状眼底改变，可见大片地图状萎缩灶，黄斑区色素紊乱，中心反光不明显。既往史：患者自幼双眼高度近视，1974年曾诊断左眼黄斑出血，1981年行双眼放射状角膜切开术，2004年行双眼准分子手术，2011年1月13日行左眼白内障手术，术后视力不佳，发现远视+8.0 D，2个月后行左眼IOL置换术，2011年4月28日行右眼白内障手术。入院诊断：(1)双眼IOL囊袋复合体脱位综合征；(2)双眼IOL眼；(3)双眼放射状角膜切开术后；(4)双眼准分子激光术后；(5)双眼高度近视。辅助检查：右眼眼轴32.28 mm，左眼眼轴32.24 mm。角膜曲率为右眼K1：31.16 D/10.83 mm@92°，K2：31.99 D/10.55 mm@2°。左眼K1：28.53 D/11.83 mm@129°，K2：29.87 D/11.30 mm@39°。角膜内皮为右眼：1 350 mm-2，左眼：2 110 mm-2，光学相干断层扫描检查：双眼黄斑区视网膜明显变薄，视网膜色素上皮层粗糙，局灶性隆起。B超：双眼玻璃体混浊，后巩膜葡萄肿。入院后排除手术禁忌证，局部麻醉下行左眼IOL囊袋复合体缝线固定术，术后患者视力0.5，视物不适感明显改善，IOL位正，观察6个月，情况稳定。术前前节照片见图1。术后前节照片见图2。

A为左眼瞳孔区囊膜皱缩机化完全遮挡视轴；B为散瞳后可见人工晶状体囊袋复合体脱位。

A可见左眼人工晶状体囊袋复合体居中；B可见小瞳下视轴无遮挡。

2 手术方法

患者平卧于手术台，消毒铺巾，使用质量分数为2%的利多卡因3.5 mL球后神经阻滞麻醉，开睑器开睑，冲洗结膜囊。于鼻上方悬韧带离断区10点位剪开球结膜，距角膜缘1.5～2 mm隧道刀做一巩膜板层隧道。对侧4点位角膜缘行穿刺口，前房注入粘弹剂(见图3A)。10-0蓝色单丝聚丙烯IOL悬吊线剪掉两端针头，由球后针头穿进去，由4点位穿刺口进针，针由撕囊口穿进，于囊袋赤道部穿出，自虹膜下，巩膜隧道瓣下穿出，抽出缝合线一端(见图3B)，退回针至瞳孔中央区(见图3C)再次由撕囊口穿进，于囊袋赤道部穿出，自虹膜下，巩膜隧道瓣下由不同位置出针(见图3D)，抽出另一端缝合线。调整IOL位置，两端缝线打结，线结埋藏于巩膜瓣下(见图3E)，缝合结膜切口。冲洗前房粘弹剂，缩瞳，见IOL居中。涂典必殊眼膏，包扎术眼，术毕安返病房。

A为于鼻上方悬韧带离断区10点位，剪开球结膜，距角膜缘1.5 mm隧道刀做一巩膜板层隧道，对侧4点位角膜缘行穿刺口，前房注入粘弹剂；B为10-0蓝色单丝聚丙烯IOL悬吊线剪掉两端针头，由球后针头穿进去，由4点位穿刺口进针，针由撕囊口穿进，于囊袋赤道部穿出，自虹膜下，巩膜隧道瓣下穿出，抽出缝线一端；C为退回针至瞳孔中央区；D为再次由撕囊口穿进，于囊袋赤道部穿出，自虹膜下，巩膜隧道瓣下由不同位置出针；E为抽出另一端缝合线，调整IOL位置，两端缝线打结，线结埋藏于巩膜瓣下。

3 讨论

本研究中病例因CCS导致晚期IOL囊袋内脱位[3]，此并发症的发生有多方面的因素，具体分析如下。(1)囊袋机化收缩。晶状体前囊膜下增殖、纤维化的组织收缩，产生向心牵引力，若晶状体悬韧带的离心牵引力难以抵抗向心牵引力，前囊膜口可逐渐缩小，诱发CCS[4]。(2)高度近视。高度近视是晚期IOL囊袋内脱位的重要危险因素。高度近视的患者由于眼轴变长及眼后段变薄会有一些特征性的改变，如近视弧形斑，脉络膜视网膜萎缩，后巩膜葡萄肿等。晶状体悬韧带随着眼轴的延长更容易受损，相对于正视眼会承受更多的压力[5]。(3)既往多次眼部手术史是增加悬韧带受损及囊袋收缩的危险因素。悬韧带失去正常功能，难以对抗囊袋收缩产生的向心力，而出现IOL偏心。(4)IOL。不同材质IOL发生CCS的概率由小到大分别是丙烯酸脂、聚甲基丙烯酸甲酯、硅胶；材料的亲水性由小到大分别是疏水性IOL、亲水性IOL[6]；襻的设计为无孔的开放襻<中间带有大孔的盘状襻[7]；厚度上是较厚材料<较薄材料，即近视度数越高，植入的IOL越薄，抵抗囊袋收缩的作用越弱。(5)白内障手术时间。一项大型的回顾性研究表明，白内障术后发生IOL脱位的概率随着时间的增加而上升，术后10 a为0.1%，15 a为0.2%，20 a为0.7%，25 a为1.7%，白内障术后晚期IOL囊袋内脱位的概率是0.032%～0.28%[8]。(6)患者年龄。50岁以后，悬韧带会出现“向心性生长”而导致晶状体悬韧带向晶状体前中央移动。白内障术后患者由于晶状体的悬韧带的缓慢变化，逐渐会出现部分晶状体悬韧带因为“向心性生长”而向撕囊口边缘生长，导致悬韧带在囊膜上无附着点而断裂[9]。(7)囊膜机化质量增加。增殖的晶状体上皮细胞本身会增加囊袋的质量而导致悬韧带的压力增加[10]。(8)YAG激光治疗。YAG激光能量会给已经受损的悬韧带施加额外的压力，成为IOL脱位的扳机点[11]。(9)人眼本身原因。Schaeffel[12]对正常人的双眼进行研究，发现相对于瞳孔中心，人的双眼晶状体在水平方向均向颞侧偏心约0.1 mm，垂直方向均向瞳孔下方偏心约0.3 mm。由于人眼晶状体在眼内的位置本身就并非绝对居中，所以即使植入的IOL位置非常理想，术后也可能出现极小的偏心和倾斜。以上种种原因都直接或间接导致了晶体脱位，但对于本研究中的患者，最重要、最本质的原因是可能是CCS。

为了降低悬韧带断裂、IOL脱位的风险及改善患者的视力和视野，需对CCS进行处理。既往研究[1,6]中CCS处理办法如下。轻微的囊袋收缩对视觉影响不大，可以观察不用处理。囊袋收缩明显，IOL产生了扭曲，影响视觉：(1)囊袋收缩而出现后囊明显皱褶时，可行Nd：YAG激光后囊切开术；(2)当撕囊面积缩小至小于瞳孔区面积且伴前囊纤维化时，可行前囊Nd：YAG激光四象限放射状切开松解；(3)激光切不来的情况如严重囊袋收缩、前囊纤维化增生明显，原撕囊口消失且伴严重的IOL偏位可行囊袋松解术(前囊膜切开)并调整IOL至正位。这3种处理方式的目的均是展平IOL。如果已发生悬韧带断裂、囊袋收缩导致脱位就需要IOL连囊袋取出联合玻璃体切割术一期或二期植入前房型或悬吊式IOL。本例患者的情况按照常规方法需行第3种治疗方法，此方法风险相对较大，收费高，需玻切技术支持，且因患者行多次眼部手术后屈光情况复杂IOL计算难以精确可能出现术后更大的屈光误差。本研究原创式采用囊袋缝合的方式固定此复合体，使原本遮挡瞳孔区的前囊膜归位，视轴无遮挡，视力提高明显，临床效果好，代价小。本例患者脱位范围基本集中在鼻上方，故做一个方位巩膜隧道即可解决问题，若脱位范围过大，可重复上述手术步骤，多点缝合，此方法适合所有的囊袋-IOL复合体不全脱位。

直接进行囊袋缝合的研究较少。Guo等[13]在2019年介绍了一种治疗复杂脱位和半脱位IOL-囊袋-囊袋张力环复合体的缝合方式。在手术过程中缝线经过巩膜、后房、穿过IOL襻和囊袋张力环切向接触点、前囊进入前房，在通过巩膜拉出缝线打结固定。Kristianslund等[14]用聚丙烯10-0缝合线固定在巩膜上的改良囊膜张力环，认为巩膜固定囊膜张力环后缝合线断裂的长期风险相当高，且随年龄的增长而增加。本例患者的治疗方法不依赖囊袋张力环，借助球后针头穿线，取材便捷，适应症更广，操作简化有效，为条件有限、无玻切技术支持的基层医院供了一种切实可行的方法治疗此类疾病，值得推广，但其远期效果和缝线断裂风险还需进一步临床观察。