中国护理人力资源城乡分布差距现状及影响因素

张梦冉，王丽晓，刘阳阳

(郑州大学第一附属医院 a.泌尿外科；b.康复医学科，河南 郑州 450000)

十九届五中全会提出了到2035年基本实现社会主义现代化远景目标，其中明确指出：“基本公共服务实现均等化，城乡区域发展差距和居民生活水平差距显著缩小。”然而，当前医疗卫生资源在中国的区域、城乡之间均存在较为明显的非均质特征[1]。根据国家卫生健康委员会发布的《2020中国卫生健康统计年鉴》[2]，2020年我国城市每千人口注册护士为5.4名，而农村为2.1名，城市注册护士每千人口数为农村的2.57倍。作为医疗卫生资源重要构成的护理人力资源存在显著的城乡差距。国家卫生健康委员会2021年发布的《全国护理事业发展规划(2021—2025年)》[3]中也明确指出：“切实发挥优质护理资源的帮扶带动作用，通过下沉或输出管理、培训、技术等方式，帮助提高基层护理服务能力。加快基层护士队伍建设，增加基层护士人力配置。”可见，护理事业作为健康中国的重要组成部分[4]，其研究也应紧扣时代脉搏，不断探索缩小中国护理人力资源城乡差距的路径。回顾文献，针对护理人力资源城乡差距的研究大都从各省市的护理人力资源的现状、配置公平性等角度切入，证实我国部分省市护理人力资源呈现明显的地域、城乡分布不均衡特征[5-10]，然而，以往研究大多聚焦于探讨中国省市内部护理人才及卫生资源配置及公平性，鲜有从省际层面护理人力资源城乡差距的视角切入探讨其影响因素。因此，本研究使用固定效应模型回归分析方法，对中国31个省、自治区、直辖市的面板数据进行实证检验，旨在了解中国护理人力资源城乡分布的现状，寻找影响护理人力资源城乡配置的关键因素，对于缩小中国护理人力资源城乡分布差距、提高基层护理服务能力具有重要的理论和现实意义。

1 资料与方法

1.1 数据来源本研究所分析的数据及指标来源于2005—2020年全国31个省、自治区、直辖市的《中国卫生健康统计年鉴》[2]、《中国统计年鉴》[11]。

1.2 研究方法

1.2.1描述性统计分析 为了探讨中国区域层面护理人力资源的城乡分布差距，本研究排除未从事护理工作的注册护士。城乡注册护士数量之比为同期城市注册护士人数占同期农村护士人数的百分数。城乡注册护士数量之比越大，护理人力资源的城乡分布差距越明显。

1.2.2固定效应回归模型 面板数据是在一段时间内对一部分个人、家庭或企业等进行连续重复的观测而得到的测量值所构成的集合。每一个横截面观测值均有相同的时期，这样的数据集合被称为平衡面板数据[12]。固定效应模型是分析面板数据最经典的模型之一，能够反映不同个体间的差异[13]。本研究考虑到注册护士的城乡分布差距与31个省、自治区、直辖市样本之间可能具有不随时间变化的特征，如各省经济发达水平等方面的差距导致护理人力资源城乡结构的扭曲，故选取固定效应和随机效应模型对样本面板数据进行回归分析，本研究使用计量分析软件STATA 16，运用LLC进行模型各变量平稳性检验，并在Hausman检验后选择固定效应模型对面板数据进行回归分析。

根据本研究的目的，因变量是城乡注册护士数量之比。自变量的选取则主要考虑护理人力资源与经济、社会等发展变化的相互关系，以及城乡发展的实际情况。从经济社会发展来看，护理人力资源的城乡差距受到供给和需求两方面的影响：在供给方面，城乡居民经济水平是社会发展及卫生资源发展的基础，因而选用城乡居民收入作为供给侧的影响因子；在需求方面，随着经济的发展，人们对护理服务的需求与日俱增，从而产生了对护理人力资源日益增长的需求，因而选用城乡居民医疗保健支出作为需求侧的影响因子。从城乡发展的实际情况看，当前中国经济的快速发展，有助于进一步释放城乡居民对于卫生保健的需求[14]，从而影响护理人力资源城乡配置，因而选取国内生产总值(gross domestic product，GDP)作为影响因子。考虑到指标的可获取性，本研究选取城乡居民收入、城乡居民医疗保健支出之比、GDP 3个指标作为自变量。本研究选取2005—2020年全国31个省、自治区、直辖市的相应数据作为样本，构建平衡面板数据模型。该模型多元线性回归方程如下：

Y=α0+α1lnX+α2Z+α3W+ε。

式中Y为某省某年的城乡注册护士数量之比；X为该省该年的GDP；Z为该省该年的城乡居民医疗保健支出之比；W为该省该年城乡居民收入之比。

2 结果

2.1 中国护理人力资源城乡差距现状根据《中国卫生健康统计年鉴》中2005—2020年数据可以计算中国31个省、自治区、省辖市的城乡注册护士数量之比，可得中国区域层面该指标的时序变动趋势。见图1。全国层面而言，自2005年以来，我国护理人力资源城乡差距表现出先缩小再扩大的总体趋势。区域层面来看，我国东部地区护理人力资源的城乡差距水平最大，东北地区次之，中部和西部地区差距较小。

图1 中国注册护士城乡结构差距变动趋势图(2005—2020年)

2.2 中国护理人力资源城乡差距的影响因素分析本研究使用LLC单位根检验方法对模型各变量进行检验，模型因变量与自变量均为平稳序列，故可以直接进行回归分析。将自变量纳入模型回归方程进行回归分析，以城乡注册护士数量之比为因变量，以GDP、城乡居民医疗保健支出之比、城乡居民收入之比为自变量，依次纳入固定效应模型进行回归分析，回归分析结果显示：地区经济发达水平、城乡居民医疗保健支出之比与城乡居民收入之比是城乡护理人力资源差距的影响因素。固定效应模型回归结果表明：地区经济发达水平、城乡居民医疗保健支出之比、城乡居民收入之比3个因素对中国护理人力资源城乡差距有正向影响，即经济越发达的区域，护理人力资源城乡差距越大；城乡居民收入比例越大的区域，护理人力资源城乡差距越大；城乡居民医疗保健支出差距越大的区域，护理人力资源城乡差距越大。见表1。

表1 模型总体回归结果

3 讨论

鉴于省域城乡数据的可获得性，本研究以省域层面的城乡注册护士比为切入点，实证分析了我国护理人力资源城乡差距的影响因素。研究发现，自2005年以来我国护理人力资源城乡差距整体呈现先缩小后扩大的趋势。省域层面的护理人力资源存在城乡差距，且呈现了明显的区域特征：东部地区的城乡差距最大，东北三省次之，中西部地区基本持平。

21世纪以来，我国卫生健康事业快速发展，城乡基本公共服务体系不断完善，省域层面城乡护理人力资源配置逐渐趋于均衡，尤其2005—2009年，城乡护理人力资源的城乡差距呈现缩小趋势。而后自2010年以来，随着经济社会进一步发展，护理人才对于生存的需要和自我价值实现的需求进一步加大，加之经济发展水平较高的城市已经进入或即将进入中高收入阶段，对护理服务的边际需求被逐渐激发出来，使得护理人力资源城乡差距呈扩大趋势。区域发展的不平衡、城乡发展的不平衡导致生产要素有向具有较高报酬的地区及部门移动的倾向，中国护理人力资源分布受经济发展水平影响相对较大，且我国护理职业环境也存在显著区域差距[15]，因此护理人力资源及规模也随之倾斜，呈现出明显的区域特征，与程书栋等[6]、邵静等[15]、孙翠翠等[16]、姬瑞瑞等[17]研究结果一致。区域经济发展水平越高的地区，公共卫生服务资源的总量越大，护理人力资源的城乡分布差距越明显，卫生部门在配置医疗卫生资源的过程中也会直接造成护理人力资源过度向城市集中的现象。护理人力资源城乡差距拉大的现实与我国农村居民日益增长的护理需求相左。因此政府及卫生主管部门在制定护理人力资源规划及医疗卫生支出统筹时应考虑到区域及城乡差距，充分发挥促进护理服务均等化的示范、突破、带动作用，促进资源共享及人才下沉。国家卫生健康委员会《全国护理事业发展规划(2021—2025年)》[3]明确提出“切实发挥大型医院优质护理资源的引领带动作用，依托当地综合实力强、护理学科水平高的三级医院，通过组建城市医联体、县域医共体、专科联盟等形式，健全完善不同医疗机构之间定位明确、分工协作的护理服务体系”。而缩小护理人力资源城乡差距，是优化护理资源布局的必然要求。尤其在当前我国新冠疫情防控常态化的背景下，通过缩小护理人力资源的城乡差距，实现护理人力资源的城乡协调对于构建完善、高效的区域间疫情联防联控反应机制、探索实践区域护理人力资源动态协调补偿机制均具有重要的实践意义。

进一步实证研究发现，我国区域经济发展水平对中国护理人力资源城乡差距有正向影响，说明区域经济发展水平总体越高，该地区护理人力资源的城乡差距越大。从护理需求方面来说，经济发展水平可以释放人们对于高质量护理服务的需求，经济发展水平越高的地区，整体对于护理质量的发展要求更高，且对于护理服务的边际需求更旺盛，因此护理人力资源队伍建设更加注重高端化、专业化，因此进一步拉大了该地区城乡护理人力资源的差距，这一结论也进一步印证了前文中国东部沿海地区护理人力资源城乡差距大于其他地区的现况。而对于发展水平相对较低的地区，护理事业发展相对不充分，护理人力资源队伍建设整体以补短板为主，更有利于城乡护理人力资源的均质化发展。从护理人才的发展来说，较高的经济水平能够更好地满足护理人才对生存的需要和自我价值实现的需求。基于对22个省、自治区、直辖市115所三级医院的护理管理者和1 522名硕士、博士研究生学历护士的研究[18]表明，硕士研究生及以上学历护士主要集中在华中、华东等地区，西部地区较少，同样表明高层次护理人才大部分集中于经济发展水平相对较高地区的医院，而农村基层医疗机构和专业公共医疗机构护理人力资源配置相对不足，这将成为制约基层护理卫生事业发展的瓶颈。因此在减少护理人力资源城乡差距及促进护理人力资源队伍建设时应充分考虑所处省区经济发展水平，根据不同地区的城乡差距现状综合考虑设计多角度的政策体系，采取加大对基层护理事业的投入、提高基层护理人员薪酬待遇等措施。

此外，本研究还发现：城乡居民收入及城乡居民医疗保健支出之比对中国护理人力资源城乡差距都有正向影响。随着医疗体制改革的不断深入，城乡居民医疗保健支出不断增加，诊疗护理需求及质量不断提升，这对护理人力资源的数量和质量结构提出了新的要求。相对于城市而言，农村居民用于负担健康维护的卫生支出费用仍然有限[19]，因此进一步加剧了城乡护理人力资源配置的城乡差距。

基于以上讨论，宏观来看，国家医疗卫生系统顶层设计中应统筹考虑护理人力资源区域、城乡配置的均衡性。党的十九届五中全会提出要在“十四五”期间使基本公共服务均等化水平明显提高，2035年要实现城乡区域发展差距和居民生活水平差距显著缩小。由此，应当继续深入实施新型农村合作医疗制度、提高农村居民医疗补贴，综合考虑经济发展水平、地理分布、城乡居民收支水平等影响护理人力资源配置的因素。当前中国护理人力资源城乡差距最大的是东部沿海地区，在制定护理人员配置政策时，要在制度倾斜、政策扶持、财政支持等方面着力引导东部地区护理人力资源不断下沉、优化城乡配置，加大对农村的政府财政投入力度，并出台相关就业优惠政策，引导高校护理人才到护理事业发展薄弱的基层地区工作，不断缩小该地区护理人力资源的城乡差距，且应深化区域联动，进一步加强农村居民的健康保健意识，释放农村居民的护理需求。就微观层面而言，护理人力资源的城乡配置归根结底是护理人才区域流动和个人选择问题。要实现优秀护理人才从基层来，到基层去，基层医疗卫生机构能够留得住人才，培养好人才。这就需要卫生主管部门以城乡居民医疗卫生需求为导向，通过有效制定符合本地医疗卫生发展要求的人才政策，切实落实基层护理人才待遇；更需要各级医疗卫生主管部门和护理管理者重点探索护理人力资源的定向培养、城乡医疗卫生机构结对帮扶、精准辅导及城乡优质护理资源贯通机制，进行护理资源的合作与辐射，真正将优质护理资源“下沉”，以不断加强基层护理队伍建设，提高基层医院护理服务能力，实现各地区城乡护理服务水平的均衡协调发展[20-21]。

护理人力资源的城乡配置问题是涉及市场因素、护理人才政策等多方面问题的综合性问题。针对该论题的进一步研究可以从典型省份入手，将地方政府与护理人力资源相关的政策导向变量纳入模型分析，以期获得更具针对性和操作性的政策建议。