经后路椎间融合术与改良椎间融合术在单节段腰椎滑脱症中的应用效果比较

李国钰，王珏，原涟靖，杜文杰，牛旺，李正熙，岳峰

(郑州大学第一附属医院 骨科五，河南 郑州 450000)

腰椎滑脱症是多种因素引起的上位椎体相对于下位椎体发生滑移的一种脊柱外科常见疾病[1]。腰椎滑脱尤其是退变性腰椎滑脱，因长期腰椎不稳定导致椎间盘及椎小关节退行性变，常合并腰椎椎管狭窄、腰椎间盘突出等其他腰椎疾病。腰椎滑脱的临床表现有退变炎症反应导致的下腰痛、因椎管狭窄引起的神经源性跛行及神经根受压导致的典型的下肢根性疼痛。最新医疗指南提出经过3～6个月保守治疗无效的患者需接受外科手术治疗[2]。经后路腰椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)广泛应用于腰椎滑脱、腰椎间盘突出、腰椎不稳等脊柱外科疾病的手术治疗中[3-4]。PILF术需要广泛剥离肌肉，破坏棘突、椎弓、棘间韧带、棘上韧带等重要结构，该术式存在手术创伤大、术后并发症多、出血量大、术后疼痛等问题[5]。随着脊柱微创外科的发展以及相关微创手术器械及内镜系统的进步，如何在减少后正中结构及周围软组织损伤的同时取得良好的治疗效果是脊柱外科的研究重点[6]。本研究回顾性分析64例单节段腰椎滑脱症患者的相关资料，旨在分析PLIF与电子内镜下改良的椎间融合术的疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准(1)纳入标准：①有下腰痛、下肢放射性麻痛或间歇性跛行等症状且严格保守治疗3个月后无效；②影像学诊断为L3、L4或L5单节段退变性或峡部裂性腰椎滑脱，且Meyerding滑脱分度为Ⅰ度或Ⅱ度；③患者临床症状、体格检查与影像资料一致。(2)排除标准：①滑脱分度Ⅲ度及其以上；②两节段及以上腰椎滑脱；③合并重度骨质疏松；④脊柱肿瘤或感染；⑤既往腰椎手术史；⑥临床表现与影像资料不符；⑦有严重合并症无法耐受手术。

1.2 一般资料回顾性收集2019年12月至2020年12月在郑州大学第一附属医院手术治疗的73例符合标准的患者，排除9例术后随访资料不全患者。其中32例接受PLIF术治疗的患者为PLIF组，32例接受内镜下改良的椎间融合术治疗的患者为内镜组，两组患者的性别、年龄、滑脱节段、Meyerding分度、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者一般资料比较

1.3 手术方法PLIF组接受PLIF术。全身麻醉。患者取俯卧位，胸腹部一体垫垫高，C型臂透视下定位手术节段，标记，常规消毒铺巾。腰部行正中纵行切口，依次切开皮肤、腰背部筋膜，沿棘上韧带剥离两侧椎旁肌，显露椎板、关节突关节、横突根部，确定椎弓根螺钉置入点、置入椎弓根螺钉、C型臂透视椎弓根螺钉的位置是否正确。切除滑脱椎体的棘突、部分或全部椎板，充分暴露硬膜囊。切除存在神经根压迫症状一侧的部分关节突关节，显露侧隐窝及神经根，进行椎管减压并松解神经根。切除突出髓核并去除残余髓核，刮匙刮除上下软骨终板，准备植骨窗，在椎间隙植入自体骨并植入1枚椎间融合器。依据脊柱曲度弯曲钛棒固定在椎弓根螺钉的顶部，上紧顶丝以提拉椎体进行复位，再次C型臂透视确定滑脱椎体复位，内固定位置，冲洗切口，止血。在切口一侧留置引流管，逐层缝合组织，包扎。内镜组接受内镜下改良的椎间融合术。全身麻醉。患者俯卧位，胸腹部一体垫垫高，C型臂透视定位手术节段，标记，常规消毒铺巾，保护皮肤。腰部后正中纵行做切口，节段腰椎滑脱切口长2.8～3.5 cm，依次切开皮肤、腰背部筋膜，沿棘突小心剥离一侧椎旁肌至关节突关节外侧并填塞纱布止血，利用自制的改良椎板拉钩(图1A)尖端勾住上关节突的外侧，辅助显露关节突关节并保护关节囊，接入新型电子内镜系统(图1B)，在电子内镜下充分显露棘突根部，摆锯完整截断棘突(图1C)，保留棘突及棘上韧带结构完整，切断部分棘间韧带，将棘突及附着于棘突上的肌肉牵拉至另一侧，内镜下充分显露椎板、关节突关节。定位针辅助定位椎弓根螺钉植入点，C型臂透视确定位置准确后，在内镜引导下于滑脱椎体及其下方稳定椎体的人字嵴顶点植入椎弓根螺钉(图1D)。在椎弓根与棘突根部的中点，用骨刀以一定角度小心切开两侧椎板，采用提拉和掀起的方式小心取出椎板，充分暴露椎管，于内镜下探查椎管及两侧侧隐窝并进行椎管减压及神经根松解，小心切除突出髓核并且充分摘除椎间隙内残余髓核，刮匙刮除软骨终板准备植骨窗，反复冲洗椎间隙并与间隙内植入自体骨，并植入1枚PEEK材料融合器，放置预弯钛棒并顶丝固定提拉，透视见滑脱复位，内固定位置满意。修整取下的椎板，切除肥厚的黄韧带，采用T型金属接骨板于内镜下将椎板原位固定回植。反复冲洗切口，止血。留置引流，将棘突及肌肉韧带复合体复位，并采用丝线与对侧肌肉缝合固定，逐层缝合肌肉、筋膜、皮肤，包扎切口。

A.1为手柄，2为皮肤保护器(在置钉器置钉过程中保护创面)，3为带钩半通道，4为带环半通道(可与椎弓根钉钉尾结合，显露手术视野)；B.光源内镜与吸引器手柄组合及内镜系统；C.利用摆锯在棘突根部水平切断棘突操作过程；D.内镜下辅助植钉过程，左上为吸引器头，下方中间为椎弓根螺钉，右下为皮肤保护器。

1.4 术中及术后处理两组患者均于减压前应用皮质类固醇激素以预防神经刺激引起的水肿、炎症反应，术后常规进行补液、抗凝、抗感染、营养神经等对症治疗，未出现脑脊液漏时术后第3天拔除引流管。嘱患者活动四肢，并进行适当的功能锻炼，尽早下床活动，术后佩戴支具3个月。

1.5 观察指标(1)一般情况：记录并比较两组术中出血量、手术时间、切口长度、术后卧床时间及并发症情况。(2)临床疗效：观察患者术前、术后7 d及末次随访时的视觉疼痛模拟评分(visual analogue scale，VAS)[7]及Oswestry功能障碍指数(Oswestry dability index，ODI)[8]。(3)影像学指标：术前及术后3个月时行站立位腰椎正侧位X线检查，测量滑脱角(slip angle，SA)、手术椎间隙高度(disc height，DH)[9]及腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)。

2 结果

2.1 围手术期一般资料及术后并发症情况术后随访周期为6～12个月。两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，内镜组术中出血量少于PLIF组，切口长度、卧床时间短于PLIF组(P<0.05)。见表2。术后PLIF组出现1例切口脂肪液化，经换药、红外线理疗后一期愈合；1例脑脊液漏，延期拔出引流管，补液治疗后痊愈。内镜组出现 1例术后一过性下肢疼痛加重，给予镇痛、营养神经及脱水治疗1周后痊愈，两组比较差异无统计学意义(P>0.999)。

表2 两组患者围手术期资料比较

2.2 临床疗效术后7 d及术后3个月，PLIF组VAS评分及ODI较内镜组高(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时间VAS评分及ODI指数比较分)

2.3 影像结果术后3个月，两组患者SA、DH及LL较术前改善(P<0.05)，两组同一时间点影像学指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者手术前后SA、DH及LL比较

3 讨论

PLIF用于治疗腰椎滑脱症已有70多年时间，其临床疗效明确，学习曲线较低，目前仍是临床上广泛应用的经典术式[10]。PLIF术采用后正中入路，在剥离双侧椎旁肌后可以直接显露椎板、关节突关节，进行全部或部分椎板切除、椎管减压，直视下对神经根进行探查，滑脱椎体复位固定，手术视野良好，安全性较高，并且植骨面积大，能有效维持脊柱前中柱稳定性、矢状面平衡[11]。传统PLIF术切口较大，且术中剥离椎旁肌较多，存在术中出血多、术后卧床时间长、术后短期内疼痛及功能恢复较差等问题。同时有文献报道长时间牵拉椎旁肌群可能会导致术后支配这些肌群的腰神经侧支损伤、椎旁肌水肿坏死等，甚至可能导致术后椎旁肌早期或永久性坏死[12]。手术切除了棘突、部分或全部椎板，一部分椎旁肌群失去附着点，可能导致术后多裂肌萎缩，或者瘢痕组织相互粘连，甚至导致瘢痕组织收缩、纤维结构增生进而压迫椎管。目前微创化治疗的思路主要集中在尽可能减少脊柱旁软组织的损伤上。

本研究结果显示，电子内镜辅助下的改良腰椎间融合术可有效减小手术切口的大小和术中肌肉韧带等组织的剥离范围，同时内镜下止血更有优势，因此内镜组患者术中出血量更少，术后可以更快下床活动。本研究结果显示，两组患者术后7 d和术后3个月的VAS评分及ODI较低，这可能和内镜手术腰椎后软组织损伤较少有关。术后，两组SA、DH、LL均较术前好转，说明内镜手术也可起到重建腰椎稳定性和生理曲度的作用。椎间隙恢复正常高度可有效恢复滑脱患者脊柱前、中、后柱的应力平衡，使脊柱后柱的张力恢复到正常范围，维持了脊柱轴向稳定性[13]。腰椎前凸角大小对应腰椎前凸的程度，维持正常的腰椎生理前凸大小对于脊柱的平衡和稳定具有重要作用[14]。与传统PLIF术相比，电子内镜下改良的腰椎间融合术具有以下优点：(1)微创手术切口更小，术中椎旁肌组织剥离少，出血量少，患者术后疼痛更轻，腰椎功能恢复更快；(2)仅剥离一侧椎旁肌，保留了棘突和另一侧肌肉韧带附着点，对腰椎后正中组织损伤小，降低术后椎旁肌群萎缩变性的风险；(3)特殊设计的手柄、通道、半通道等手术器械与电子内镜结合，手术视野较清晰，并且在减少软组织损伤的同时，操作空间大，可以在内镜直视下进行各项手术操作，椎弓根螺钉植入点位和角度更精确，有利于术中止血，降低术中损伤硬脊膜、神经等重要组织的风险；(4)椎板回植保护了脊柱后柱结构的完整性，对脊柱后柱结构的稳定具有一定意义，同时为后方软组织提供附着点，防止瘢痕粘连压迫椎管内神经[15]；(5)基于后路腰椎间融合术与内镜结合的微创化改良，重建腰椎正常生理曲度维持脊柱稳定性的疗效明确。

电子内镜下改良的椎间融合术治疗单节段腰椎滑脱的疗效明确，可有效减轻患者痛苦。但目前仍缺乏长期随访，对于远期可能出现的回植椎板不融合、临椎病等情况仍需要进一步统计研究。总之，在目前脊柱手术微创化逐渐发展的今天，电子内镜下改良的椎间融合术作为一种治疗腰椎滑脱症疗效确切的手术方案，值得推广应用。