足踝双源CT检查中伪影识别诊断痛风的意义分析

郑光明

（广州中医药大学顺德医院骨五科 广东 佛山 528308）

痛风是嘌呤代谢紊乱疾病，尿酸排泄障碍以尿酸盐形式沉积在关节、软组织、软骨和肾脏中，引起组织异物炎性反应[1]。双源CT双能量成像用于痛风尿酸盐结晶检测中，已成为国风湿病学会和欧洲抗风湿联盟采用决策分析的方法[2]。双能量及能谱CT成像技术是一种新的技术手段，也是得出能体现组织化学成分的所谓组织特性图像的医学影像检查手段，对痛风疑似患者关节及周围软组织尿酸盐结晶沉积进行检测。该技术的基本原理是利用物质在两种不同能量级别下对线不同衰减的物理特性，利用图像处理软件处理图像并分析。目前临床具体应用能谱CT分析泌尿结石成分，正往双源CT痛风识别痛风性关节炎方向发展。双能量CT探究不同成分结石，尤其是含钙结石之间的双能量参数的差异，并以不同伪彩色显示。其重建图像可以360°旋转观察病灶。双能量CT及能谱CT的出现为痛风的早期诊断及治疗效果的评价提供了新的平台，在协助诊断临床表现不典型的痛风疑似患者可起到重大作用。然而，双源CT识别尿酸盐结晶技术对伪影诊断的临床意义研究较少。其中，趾甲伪影亚毫米伪影等是双源CT识别尿酸盐结晶中常见伪影[3]。诸多学者则认为趾甲伪彩阳性、肌腱中聚集样亚毫米点的检测为指导临床治疗提供了更有价值的理论依据[4]。对此，对此，本研究选取广州中医药大学顺德医院2019年4月—2020年9月收治的痛风患者作为探讨对象，分析其经足踝双源CT检查效果，现具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月—2020年9月广州中医药大学顺德医院收治的痛风患者95例。根据随机数字法分为对照组（n=36）和观察组（n=59）。对照组中男27例，女9例，年龄19～68岁，平均（43.54±8.21）岁；5例尿酸盐水平升高。观察组中男37例，女22例，年龄20～67岁，平均（43.54±7.87）岁；38例尿酸盐水平升高。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

纳入标准：①病历资料完整者；②治疗配合度良好者；③患者及家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：①血管损伤者；②严重关节外伤者；③金属置入术史者。

1.2 方法

用德国西门子第二代双源CT（SOMATOM Definition Flash）进行检查。两组均扫描单侧足踝部，对照组和观察组分别取单侧、患侧足踝。患者保持仰卧姿势。将全足及踝关节纳入整个扫描区间当中。图像传输：将数据传至工作站所获得数据进行有效层厚0.6 mm，间隔0.4 mm，过滤重建，图像传输到Syngo MMWP VE23A工作站，将原始数据输送加载入Du-al-Energy GOUT软件内进行图像后处理。以软组织为参考基准，将CT值均设定为50 HU（80 kV和140 kV图像），比率为1.36，阈值150～500 HU，范围和空气距离各为5，骨距离为10。重新构建一系列横断层面，获得该划线平面的二维重建图像，图像后处理得到并采用多平面重组（MPR）及即可获得灰度伪彩融合图像，以及容积显示（VR）进行图像重建。其中痛风的CT检查报告中尿酸盐检测以绿色标识。

1.3 观察指标

由两名由具有多年从事骨肌影像诊断经验的高级职称骨科就两组尿酸盐检测伪彩结果独立进行评价。当两者意见不一致时，共同协商达成一致。足踝部解剖处呈现绿色标识，则检出结果认定为伪彩阳性，并根据Mallinson PI对伪影进行种类划分，进行两组间影检出比较，具体研究内容如下：阳性趾甲尿酸盐分布区间，0分：趾甲甲背及甲沟处全部未发现尿酸盐沉积；1分：趾甲背未发现尿酸盐沉积，甲沟位置出现沉积，且呈不连贯、散在、点状分布；2分：趾甲背未发现尿酸盐沉积，甲沟位置出现沉积，且呈连贯、条片状分布；3分：趾甲背、甲沟均有片状尿酸盐沉积。本研究中亚毫米点的统计需先去除由噪声引起的偏差，并安排专人记下对肌腱韧带和籽骨的亚毫米点检出情况；肌腱韧带的解剖分区分为四部分，分别为足背与小腿前群、小腿外侧群小腿后群及足底肌群，特别是独立统计跟腱附着点[5]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 尿酸盐伪彩阳性趾甲检出分析

观察组阳性趾甲数目多于对照组，阳性趾甲尿酸盐1分（35.59%）、2分（27.12%）、3分（30.51%）占比均高于对照组的16.67%、5.56%、11.11%，阳性趾甲尿酸盐0分占比6.78%低于对照组的66.67%，阳性趾甲尿酸盐分布区间评分显著高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组尿酸盐伪彩阳性趾甲检出情况对比

2.2 尿酸盐伪彩阳性亚毫米点结果分析

观察组亚毫米点检出率81.36%、肌腱韧带检出率76.27%显著高于对照组的13.89%、13.89%，两组各解剖分区比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 尿酸盐伪彩阳性亚毫米点检出率对比[n（%）]

2.3 皮肤、运动影、血管钙化影伪彩阳性结果分析

观察组皮肤检出5.08%、运动影检出5.08%、血管钙化影检出5.08%，与对照组的2.78%、0、0.00%比较差异不显著（P＞0.05），见表4。

表4 两组皮肤、运动影、血管钙化影伪彩阳性检出率对比[n（%）]

3 讨论

痛风的病因及发病机制临床还尚未完全明确，该疾病的发生和遗传因素、高嘌呤饮食、体内嘌呤代谢紊乱有关，痛风属于内分泌科的一种常见疾病，近些年人群养成了不科学的饮食习惯、不健康的生活方式，痛风的发病率也急剧上升，并且发病有年轻化趋势，因痛风所致运动功能障碍、肾结石等并发症发生率也将随之增高，在一定程度上对人体生命安全造成较大威胁[4]。痛风患者首发症状多为痛风性关节炎，为此，对痛风患者及早诊断和有效的防治具有其重要的现实意义，对于减少并发症的发生、促进各项功能尽快恢复及改善患者生活质量意义重大。

以往，临床诊断痛风以用偏正光显微镜证实患者关节穿刺或痛风石内容物中尿酸盐结晶体存在情况并以此作为金标准，虽然该检查方式获得的检测数据非常准确，但该方法不易操作，会对患者带来一定损伤，不宜用于小关节检查当中，因此，有必要采取替代上述方法的其他检查方法。痛风双源CT尿酸盐检测以无创性评价痛风患者尿酸盐结晶的沉积及有很好的敏感性与特异性，近年来在临床当中得到了广泛应用。其能准确并特异地识别并分离尿酸盐（绿色伪彩），痛风的明确诊断根据尿酸数值来衡量，比带偏振光补偿的光学显微镜检查更加有效[6]。但不是所有痛风患者经过检查会发现血液当中的尿酸盐结晶，关节穿刺属于侵入性操作，且不易取材，而且容易造成感染及出血情况；同时由于关节滑液内尿酸钠结晶数量少、穿刺部位较深或操作员的技术不成熟，使得检测假阴性率增高，故而关节穿刺临床应用不多。而且血尿酸增高比常规CT灰度图像、MR图像视野较直观，更加显眼。尿酸盐检测过程中伪影检查研究较多。本研究以非痛风患者作为参照，将痛风患者作为观察组，并对其实施足踝部双源CT检查，观察并分析检出尿酸盐情况，以此评估伪影。

本研究中观察组和对照组尿酸盐伪彩阳性趾甲检出率对比存在显著差异（P＜0.05），且相比对照组，观察组选取例数较多。相关学者认为生物力学会影响尿酸盐沉积部位，由于人运动或负重多和鞋产生较大摩擦，特别容易出现尿酸盐，尤其是集中于足趾处，所以，痛风患者尿酸盐伪彩阳性趾甲并不能认定为就存在伪影[7]。

通过双源CT的双能量扫描在痛风患者首次发病（6周内）比慢性痛风性关节炎患者具有较低敏感性，且不同研究报道有关敏感性尚未达成一致意见；国外学者研究中双能量CT/双源CT评估尿酸盐结晶最小尺寸2 mm不利提升痛风首次发病敏感性[8-9]。有学者研究中以像素定义参与运算体素范围和平滑滤过的参数，而单个体素所能被检测的信号取决于像素，因此像素大小决定图像的大小及输出质量，这逐渐成为重要的诊断尿酸盐敏感性的关键[10]。从此次研究来看，在对尿酸盐结晶进行分析时两组双能图像层厚为最小值0.6 mm，保证了尿酸盐结晶单个像素或小于1 mm区域分辨率。因此，我们认为炫速双源CT双能量技术扫描足可提升尿酸盐亚毫米级结晶的检出率。本研究中，相比对照组，观察组阳性亚毫米点在运动负重较大的肌腱及韧带分布方面较多。

两组在皮肤、运动伪影、血管钙化方面不存在影伪彩阳性的显著差异（P＞0.05）。上述三类情况容易分辨，可认为其为伪影。本研究存在不完善地方：足踝双源CT检查中尿酸盐伪彩阳性亚毫米点伪影识别检出情况和痛风的病程分期，这突出表现在和无症状高尿酸血症期的关联，还需逐步分析。饮食习惯、用药对痛风发病有一定的影响，患者体内的尿酸单钠结晶分布变化有差异，沉积量和沉积部位均可发生较大变化。另外，在毫米点的籽骨分布方面，观察组所选取的病例较对照组要多，是否与负重有关还需后续进一步证实。

综上所述，初步分析和评估足踝双源CT检查对痛风诊断情况，痛风石成像常出现伪影，了解这些痛风双源CT成像中伪影的特点，大大提高了痛风结节诊断的准确度。错误识别伪影不仅可以引起磁敏感伪影，有时会导致痛风诊断假阳性，假阴性的发生，重则给患者误诊，漏诊。趾甲与亚毫米尿酸盐伪彩阳性可用于评估痛风，但需慎重认定伪影。