CTPA诊断肺动脉栓塞及快速预判严重程度的应用价值

杨新建

（南通市通州区平潮中心卫生院放射科 江苏 南通 226361）

肺动脉栓塞是人体呼吸系统和心血管系统的联合发病，目前考虑心血管系统发病在前，呼吸系统发病在后，有呼吸困难、胸痛、咳嗽咳血等临床症状，加重时有发生晕厥休克的风险。对于临床接诊医师而言，在发生右心功能不全甚至衰竭前快速准确诊断肺动脉栓塞并预判其严重程度的意义重大。及时诊断不仅争取了有效治疗时间，达到精准治疗的目的，而且很大程度上减轻了患者负担，挽救了患者生命。肺动脉栓塞中肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是最常见的发病类型[1]。本研究对此类型病例的临床资料和CT检查进行回顾性分析，挖掘CTPA的更多应用价值，以更好为患者服务。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2020年12月在南通市通州区平潮中心卫生院疑诊PTE做过CTPA检查的患者43例，所有患者均经手术或病理证实，根据病情划分为高危组（20例）和非高危组（23例），两组患者均采用16排螺旋CT肺动脉造影检查。高危组中男性11例，女性9例，年龄为46～87岁，平均（61.3±7.7）岁；非高危组中男性14例，女性9例，年龄39～84岁，平均年龄（57.5±6.1）岁。43例患者中17例出现胸痛症状，12例存在呼吸困难症状，7例有咳嗽咯血症状，10例有下肢深部血栓性静脉炎史，5例患者近半年内做过手术治疗，3例患者轻微不适。

纳入标准：①患者就诊资料完整，可随时调出；②检查过程中患者全程配合，均签署实验知情同意书；③无严重心肺基础疾病史，PTE前无肺动脉高压史；④无幽闭恐惧症等检查禁忌。排除标准：①肝肾功能不全，对含碘造影剂过敏者；②孕妇及儿童；③精神障碍、意识无法表达者。

1.2 分组依据

根据2014年欧洲心脏病学协会（European Society of Cardiology，ESC）“急性肺栓塞诊断和管理指南”的推荐采用肺栓塞严重度指数（pulmonary embolism severity index，PESI）分组，它以患者年龄、性别、脉搏≥100次/分、体温＜36°，收缩压＜100 mmHg，呼吸频率＞30次/分、动脉血氧饱和度＜90%，精神状态及既往心肺基础疾病或肿瘤病史等作为评分标准，细分为Ⅰ～Ⅴ级。我国2018PTE诊治指南推荐国内评分标准，增加了心脏生物学标志物肌钙蛋白（cardiac troponin -I，cTnI）、脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）等实验室指标[2]。国内方法相对准确，但急诊情况下PESI评分更简单，两者结合以PESI 85分为界将所选病例划分为高危组和非高危组。

1.3 方法

使用西门子公司生产的Emotion 16排螺旋CT，扫描管电压为（110～130）kV，管电流180～200 mA，患者取仰卧位，反复训练吸气屏气满意后再扫描，扫描自肺尖至后肋膈角水平，层厚4.8 mm，层间距4.8 mm，重建层厚1.5 mm，增强选取右侧手臂正中静脉注射，造影剂为碘海醇注射液100 mL/瓶，剂量按体重计算，用双筒高压注射器以3.0～4.0 mL/s的速率注射，采用团注跟踪技术（BT）触发扫描，将触发位置设定在肺动脉主干，达到阈值100 HU时触发扫描，监测扫描比经验法更准确，所获影像均达到良好强化效果。扫描后将原始扫描数据传输至西门子的工作站Syngo Via中，采用最大密度投影（MIP），容积再现（VRT），多平面重建（MPR）对肺动脉进行三维显示，最大程度显示肺动脉真实情况。

由两位高年资主治医师在工作站Syngo Via系统采用双盲法对CTPA图像进行研判，分析有无肺动脉栓塞、栓塞的程度，累及肺动脉支数，然后计算肺动脉栓塞指数（Qanadli指数）及肺段以上中央肺动脉受累比例。Qanadli指数是目前常用的CT评价方法，操作简单，可重复性强[3]。测量肺动脉主干直径（MPAD），计算肺动脉主干直径与升主动脉直径比值（rPA）来评价肺动脉栓塞后右心室的功能，预判肺栓塞的严重程度。选择横轴位测量，在同一层面可测到两个数值，比较方便实用。意见不同时邀请一位副主任医师加入，直至得出结论。

1.4 统计学方法

选择SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（± s）表示，行t检验；计数资料以频数（n）、百分比（%）检验，行χ2检验；相关性计算pearson相关系数r。P＜0.05则差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 CTPA对患者病情评估的效果

43名肺栓塞患者多层螺旋CT显示161支肺动脉出现不同程度的栓塞状况。高危组占70.19%（113/161），非高危组占29.81%（48/161）；高危组肺段以上中央肺动脉受累占54.87%（62/113），远端分支肺动脉受累占45.13%（51/113）；非高危组肺段以上中央肺动脉受累占18.75%（9/48），远端分支肺动脉受累占77.08%（39/48）。高危组患者肺段以上中央肺动脉受累比例高于非高危组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。高危组患者Qanadli指数显著高于非高危组（P＜0.05），见表1。

表1 CTPA对肺栓塞病情评估的效果

2.2 CTPA快速预判患者右心功能的效果

测量肺动脉主干直径（MPAD），计算肺动脉主干直径与升主动脉直径比值（rPA）可以评价肺动脉栓塞后肺动脉压力变化以预判右心室的功能，评估有无发生右心衰竭的风险。高危组患者肺动脉主干直径大于非高危组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。高危组患者rPA比值显著高于非高危组（P＜0.05），见表2。

表2 CTPA快速预判肺栓塞严重程度的效果（ ± s）

表2 CTPA快速预判肺栓塞严重程度的效果（ ± s）

2.3 高危组典型病例

图1 高危组典型病例

3 讨论

随着我国经济的发展，人民健康水平不断提高，过去很多不能诊断和治疗的疾病有了新的认知，检查手段和治疗方法不断更新。在过去，肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是除心肌梗死和脑血管卒中外第三种常见的心血管疾病，发病时病情危急，但临床表现不典型，很容易漏诊和误诊，病死率仅次于肿瘤和冠心病。过去肺动脉DSA造影是诊断PTE的金标准，但很多基层医院条件有限，不能开展这项高风险有创性检查，病人需要转诊。但随着大型医疗设备CT在基层医院的普及，PTE的发现越来越及时和准确。CTPA具有分辨力高、安全、无创、快速的检查优点，与肺动脉DSA造影相比CTPA诊断的敏感性和特异性均达到90%以上，可以说目前已成为临床诊断PTE的金标准[4]。国家医保政策的普及，患者及时就医的比例逐年提高，基层医院开展CTPA检查意义重大，早期PTE患者不需要等病情危重才来就诊。早期干预能明显提高患者的生存率，经溶栓或肺动脉血栓摘除术，可完全康复至正常水平。

图像质量是诊断疾病的关键，本研究采用Nazaroglu的三级胸部血管CT成像质量评价标准：肺动脉强化CT值≥250 HU判定为优，200～249 HU判定为良，＜200 HU判定为差[5]。所有增强患者检查前均精心准备，图像质量均达优良以上。可判断为有肺动脉栓塞征象如下：①肺动脉均匀一致强化影中断或部分充盈缺损，有截断征、杯口征、半月征、轨道征等；②造影剂因栓塞通过迟缓部分动脉静脉期表现强化；③肺动脉主干增粗，远端血管纤细。肺段以上中央肺动脉受累比例与Qanadli指数经相关性计算pearson相关系数r为0.425，为正相关。患者的评分越高，血流动力学的改变就越显著，一旦超过病理生理学的代偿能力，就会有临床症状。有国外学者对81例APE患者进行研究时，将Qanadli指数高于（54+11）%作为严重APE患者，与本研究（51.3±9.5）%基本相符[6]。

CTPA具有较高的密度分辨率，通过多种后处理技术，能多角度，任意截取、全方位的观察强化后的血管结构，测量血管径线，计算面积、比值等，为临床诊治提供重要数据参考。本研究中测量肺动脉主干直径、计算rPA来评价肺动脉栓塞后肺循环压力变化以预判右心的功能，评估有无发生右心衰竭的风险。李莉[7]以CTPA测量肺动脉主干直径≥2.9 cm、肺动脉主干直径与升主动脉直径比值＞1考虑有肺动脉高压，本组数据统计与之符合。随后的超声检查也予以证实，高危组患者数值均高于非高危组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。肺动脉高压是PTE患者的间接征象，有肺动脉高压不一定代表有PTE的发生，但PTE患者大概率会发生肺动脉高压，这是本研究的理论基础。有文献报道肺血管床面积减少50%以上时，可出现持续性肺动脉高压，此时右心室充盈压升高，心脏指数下降，有发生右心功能衰竭的风险，≥85%时可导致猝死[8]。也有学者直接测量左右心室的径线然后计算比值作为评价右心功能的指标[9]。但16排螺旋CT检查时心脏搏动伪影较多，同时心室壁有一定厚度，径线测量有难度，而选择成像清晰的肺动脉主干、升主动脉测量有异曲同工之妙。

综上所述，针对疑诊肺动脉栓塞患者，采用CTPA检查，能够实现对患者肺动脉栓塞状况的直观判断，并快速预判严重程度，能够为临床诊治提供重要参考。