猫交叉融合异位肾影像学诊断病例

邝 怡，曲 艺，张 彬，夏兆飞

(1.北京中农大动物医院有限公司，北京 海淀 100193 ； 2.中国农业大学动物医学院，北京 海淀 100193)

异位肾是指胚胎发育过程中，由于血管供应发生障碍或引向错误，肾胚芽在盆腔逐渐上升到正常位置前的某处而发展为异位肾[1]，属于一种罕见的先天性发育异常疾病。当后肾囊胚和输尿管芽异常移动和交叉，则导致肾盂内的肾脏融合形成交叉融合异位肾(Crossed fused renal ectopia，CFRE)。CFRE通常无临床症状，偶然通过X线和超声检查发现[2]。2019年12月，1只2岁美国短毛猫因膀胱结石引起尿血和尿频前来中国农业大学动物医院就诊。经腹部X线和超声检查发现患猫双肾位置异常，最终通过计算机断层扫描(Computed tomography，CT)确诊为CFRE。本文通过对该病例分析，旨在为影像科医师和临床医师提供对CFRE的认识，避免误诊和漏诊。

1 病例信息及病史

美国短毛猫，2岁，雄性已去势，体重4 kg。患猫近3个月尿血和尿频，饮食欲正常。

患猫就诊当天体格检查结果：精神良好，体况评分3/5。心率170次/min，呼吸频率30次/min，毛细血管再充盈时间(Capillary refill time，CRT)<2 s，黏膜颜色粉、湿润度尚可。

2 特殊检查

2.1 实验室检查 血常规和生化检查结果未见明显异常。

2.2 影像学检查

2.2.1 腹部超声检查和X线平片 患猫仰卧位腹部超声检查结果提示：双侧肾脏距离较近，横断面可见双侧肾脏相切，左肾接近肾门处可见一无回声囊性暗区(图1A)，后腔静脉位于双侧肾脏的腹侧(图1B)；膀胱内可见两处强回声界面伴后方声影(图1C)。腹部X线右侧位平片发现膀胱内有两处高密度影像(图2A)。

图1 患猫腹部超声图

2.2.2 X线静脉肾盂造影(Intravenous pyelography，IVP) 注射造影剂40 min后进行腹部右侧位和腹背位X线检查发现，左肾向身体中线右侧异位，造影剂出现在双侧肾盂之间，左侧肾盂位于连接处，右侧造影剂出现在肾盂憩室，左侧造影剂出现在肾盂，双侧输尿管显影，膀胱内出现2处矿化密度影像(图2B、2C)。

图2 患猫腹部X线平片及IVP图

2.2.3 CT血管造影 CT平扫后，经头静脉以2.5 m/s速度注射600 mg/(kg·bw) I的碘海醇，CT扫查设定为开始注射后分别在第5、35秒和第120秒扫查腹部动脉相、静脉相和延迟相。CT结果提示：双肾位于腹中线偏右(L3-L4水平)主动脉腹侧后腔静脉背侧，右肾和左肾相切，于右肾尾极形成一压痕(图3A、3C)；左肾肾门处高衰减造影剂沉积囊区为左肾扩张的肾盂(图3A)；腹主动脉于L2水平分出左右肾动脉，左肾动脉直接与左肾相连，右肾动脉分出两支，一支连接右肾，另一支连接左肾(图3B)；右肾静脉与后腔静脉连接点向尾侧移位，在L3水平(肾门处)汇入后腔静脉，左肾静脉干于L2水平(肾门头侧)汇入后腔静脉(图3B、3C)；双侧输尿管在延迟相显影，位于身体中轴及左侧(图3A)。膀胱内两处矿化衰减颗粒。

图3 患猫腹部CT图

3 讨论

3.1 CFRE概述 CFRE是一种罕见的肾脏发育不全，导致肾脏融合并位于身体的同侧。人医临床中，在2 000～7 500个出生的婴儿中约有1个发生CFRE，男性更常见，左侧肾异位至右侧更常见[2-3]。然而，在兽医临床上却鲜有报道。泌尿器官先生前肾，继生中肾，终生后肾，肾脏起源于后肾。输尿管芽起源于中肾管，长至后肾间质，诱导肾元形成。在胚胎发育过程中，双侧肾脏从骨盆处逐渐上升至腰部正常位置，右肾较左肾更靠近头侧[4]。在上升过程中，双侧肾脏围绕其长轴进行90°旋转，肾盂由最初的腹面指向变为指向内侧[5]。

CFRE的发生机制尚不明确，目前已有多种理论：力学理论、输尿管理论、致畸理论、遗传理论和胎儿尾侧异常旋转理论[6]。根据解剖学特点，人医将CFRE分为6种：(1)单侧融合肾合并下肾异位；(2)S型肾；(3)块状肾；(4)L型肾；(5)盘状肾；(6)单侧融合肾合并上肾异位(图4)[6]。其中单侧融合肾合并下肾异位最常见。

图4 CFRE类型[6]

大多数人CFRE无症状，在尸检或并发疾病诊断中偶然发现。然而，在有CFRE症状的人群中，大约50%的病例出现并发症，如肾结石、感染和肾盂积水等[6]。CFRE病患可能同时有其他发育异常疾病。本病例是由于膀胱结石引起尿血就诊，进行腹部超声检查时偶然发现双侧肾脏结构异常，最终通过CT确诊为盘状CFRE。

3.2 CFRE影像学诊断 CFRE依赖于影像学诊断，如超声、IVP、CT、磁共振成像(Magnetic resonance imaging magnetic resonance imaging，MRI)等。人CFRE肾脏超声特征性表现为肾脏前和/或后切迹、两条输尿管进入膀胱、动脉供应和静脉引流异常和肾盏变形，可能出现肾积水和肾结石等[7]。

本病例中，超声检查发现双肾尾极相切并位于后腔静脉背侧，提示双肾位置异常，疑肾融合。超声检查具有经济、安全、可重复、无创伤、不受肾功能损伤影响等优点，是很好的筛选工具，但超声无法观察局部精细结构，如肾动静脉、肾盂、肾盏和输尿管，且受操作者经验影响。

IVP可直观地观察肾盂、肾盏和输尿管的位置和形态，初步判断CFRE类型。本病例中，通过IVP发现造影剂出现在双侧肾盂之间，左肾异位至身体中线右侧，提示左肾右侧异位交叉融合肾。左侧肾脏较右侧排泄快，可能由于结构异常引起双侧肾脏存在功能差异。因为IVP无法使血管显影并且对肾实质结构评估有限，所以需结合CT对CFRE进一步评估。

CT可利用三维重建和容积重建等成像技术，通过血管造影对比观察肾脏大小、位置、形态和肾脏动静脉，确定CFRE类型，还可通过全腹扫描排查并发症。CT检查提示双肾位于腹中线偏右，主动脉腹侧后腔静脉背侧，双肾尾极融合，双侧肾盂向内，左侧肾呈囊性扩张并与右侧肾盂相连。正常犬主动脉分出左右各一支肾动脉分别供应左右侧肾脏，该患猫左肾动脉供应左侧肾脏，右肾动脉分出两支，分别供应左右侧肾脏。正常猫右肾静脉较左肾静脉靠头侧进入后腔静脉，该患猫右肾静脉与后腔静脉的汇入点向尾侧移位(在L3肾门水平)，左肾静脉与后腔静脉的汇入点向头侧移位(L2肾门头侧水平)。双侧输尿管位于身体中轴及左侧。因此，该患猫为左肾右侧融合异位肾，双肾位于主动脉腹侧后腔静脉背侧，伴肾动静脉血管异常。按人医CFRE分型，为盘状肾类型。

CFRE患病动物通常无临床特征和实验室检查异常，偶尔通过X线和超声检查发现。超声是很好的初步筛查工具，IVP可进一步评估肾盂及输尿管形态，最后需要通过CT 血管造影或MRI确定CFRE类型和排查并发症。