损伤控制理念在阑尾周围脓肿手术患者中的应用

余 萍，杜 刚

（阿坝藏族羌族自治州人民医院外二科，四川阿坝藏族羌族自治州 624000）

急性阑尾炎为常见急腹症，一旦确诊需行手术治疗。目前，阑尾切除技术较为成熟，腹腔镜的日益普及也使阑尾切除术逐渐向微创手术方向发展[1]。但仍有部分急性阑尾炎患者因病情进展而发展为坏疽或穿孔、组织粘连，出现炎性渗出物被大网膜包裹，进而引发阑尾周围脓肿[2]。阑尾周围脓肿使局部炎症水肿严重，进而加大手术难度，易引发切口感染、炎性肠梗阻、肠瘘、腹腔积液等并发症[2]。损伤控制理念为近年提出的手术理念，该理念提倡尽可能减少医源性损伤。目前，该理念逐渐从危重症救治扩展至萎缩性胆囊炎、开放性骨折、结直肠癌合并肠梗阻等多个领域[3-4]。本研究从治愈率、围术期及术后恢复指标、术后早期并发症角度出发，对损伤控制理念在阑尾周围脓肿手术患者中的应用价值进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年3月至2021年12月阿坝藏族羌族自治州人民医院收治的80例行阑尾周围脓肿手术的患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各40例。观察组患者中男性18例，女性22例；年龄20～65岁，平均年龄（37.56±3.46）岁；发病时间1～16 d，平均发病时间（4.95±1.33）d；病理类型：蜂窝织炎性脓肿23例，坏疽穿孔性脓肿17例。对照组患者中男性16例，女性24例；年龄20～65岁，平均年龄（38.11±3.51）岁；发病时间1～16 d，平均发病时间（5.03±1.38）d；病理类型：蜂窝织炎性脓肿25例，坏疽穿孔性脓肿15例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经阿坝藏族羌族自治州人民医院医学伦理委员会批准，患者均对本研究知情并签署知情同意书。纳入标准：①均符合《中国腹腔感染诊治指南（2019版）》[5]中阑尾周围脓肿的诊断标准，右下腹部存在压痛或者反跳痛，触及明显饱满感；②经影像学检查发现右下腹部存在包裹性积液；③血常规显示白细胞计数（WBC）升高。排除标准：①凝血功能异常；②入院时感染扩散严重；③心、肝、肾等脏器严重异常；④合并免疫功能障碍或恶性肿瘤。

1.2 治疗方法对照组患者入院后完善术前检查，静吸复合麻醉，作下腹探查切口行阑尾切除术，悬吊阑尾周围脓肿行脓肿分离术，分离阑尾脓肿与系膜的粘连，若操作中脓肿破溃则吸出脓液确保安全分离。采用超声刀（速迈医疗，型号：UCHP1008）切除阑尾并冲洗腹腔，放置乳胶管常规引流。术后抗炎治疗7 d，根据患者恢复情况调整抗炎时间。观察组将损伤控制理念应用于整个治疗流程。患者入院后完善术前检查，主治医师根据临床经验及患者病情使用抗生素即头孢西丁（山东罗欣药业集团股份有限公司，国药准字H20163150，规格：0.5 g/瓶）2 g/次，3次/d，治疗7 d。影像学定位脓肿部位后穿刺抽取脓液，细菌培养后作为抗生素剂量调整参照。于右下腹作小切口并置入引流管，吸取脓液，采用甲硝唑（杭州民生药业有限公司，国药准字H20067634，规格：100 mL/袋）反复冲洗脓腔，之后采用250 mL的0.9%氯化钠冲洗。待冲洗液清亮、患者临床症状改善后行手术治疗，术前准备麻醉方式手术步骤与对照组相同，手术操作中将损伤控制理念贯穿始终。术后抗炎治疗3 d，根据患者恢复情况调整抗炎时间，若患者损伤控制期间病情难以控制则转为急诊手术。

1.3 观察指标①比较两组患者有效率。患者术后7 d后体温恢复正常，腹痛症状及腹部包块等体征消失，WBC正常、B超检查阑尾区阑尾区无异常回声或液性暗区明显缩小为有效[6]。有效率=有效例数/总例数×100%。②比较两组患者围术期及术后恢复指标。指标包括手术时间、首次排气时间、住院时间、体温恢复正常时间、术中出血量、术后疼痛视觉模拟评分（VAS）[7]、抗生素使用时间。VAS评分总分为1～10分，疼痛越剧烈则评分越高。③比较两组患者手术前后炎症指标。于手术前后抽取患者空腹静脉血5 mL，采用全自动分析仪（Roche Diagnostics GmbH，型号：cobas 8000 moduLar anaLyzer series）检测WBC，采用胶乳法测定超敏C反应蛋白（hs-CRP），采用化学发光法测定白细胞介素-6（IL-6），试剂盒均由Roche Diagnostics GmbH.提供。④比较两组患者术后早期并发症发生率。术后早期并发症包括切口感染、炎性肠梗阻、肠瘘、腹腔积液。

1.4 统计学分析采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料以（±s）表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者有效率比较对照组患者有效例数为36例，有效率为90.00%；观察组患者有效例数为39例，有效率为97.50%，两组患者有效率比较，差异无统计学意义（连续性校正χ2=0.291，P=0.590）。

2.2 两组患者围术期及术后恢复指标比较观察组患者手术时间、首次排气时间、住院时间、体温恢复时间、抗生素使用时间均显著短于对照组，术中出血量少于对照组，术后VAS低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者围术期指标比较（±s）

表1 两组患者围术期指标比较（±s）

注：VAS：疼痛视觉模拟评分。

组别 例数 手术时间(min)首次排气时间(h)住院时间(d)体温恢复正常时间(h) 术中出血量(mL)术后VAS(分) 抗生素使用时间(d)观察组 40 50.16±7.05 41.10±6.05 8.17±1.08 5.49±1.17 16.48±2.49 4.16±0.74 6.13±1.05对照组 40 58.84±8.16 54.08±8.11 10.89±1.56 7.49±2.19 18.11±2.87 6.15±1.02 8.88±1.97 t值 5.091 8.114 9.067 5.094 2.713 9.988 7.791 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者手术前后炎症指标比较两组患者术前WBC、hs-CRP、IL-6水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后WBC、hs-CRP、IL-6水平均显著低于术前，且观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后炎症指标比较（±s）

表2 两组患者手术前后炎症指标比较（±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。WBC：白细胞计数；hs-CRP：超敏C-反应蛋白；IL-6：白细胞介素-6。

组别 例数 WBC(×109/L) hs-CRP(mg/L) IL-6(pg/mL)术前 术后 术前 术后 术前 术后观察组 40 19.51±6.15 8.74±1.05* 65.13±9.74 10.16±1.97* 28.46±3.45 9.64±1.45*对照组 40 18.88±5.74 10.98±1.74* 64.87±9.46 14.05±2.46* 28.97±3.87 12.07±1.83*t值 0.474 6.971 0.121 7.806 0.622 6.582 P值 0.637 0.020 0.904 0.001 0.536 0.007

2.4 两组患者术后早期并发症发生率比较观察组患者术后早期并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后早期并发症发生率比较 [例(%)]

3 讨论

急性阑尾炎多因感染或梗阻诱发，表现为阑尾点压痛等典型症状，重则引发阑尾周围脓肿甚至是感染性休克，严重威胁患者生命安全[8]。传统治疗阑尾周围脓肿多采用保守治疗，仅在患者出现脓肿破裂、腹膜炎、阑尾穿孔或脓毒血症等严重并发症时才进行手术治疗[9]。随着影像学与微创技术发展，阑尾周围脓肿手术治愈率不断提高，但术后早期并发症发生率较高[10]，仍为临床研究重点。损伤控制理念即通过对患者尽快简略处理，待患者生理机能恢复后再行手术，以减少患者医源性损伤[11]。

本研究结果显示，两组患者有效率比较，差异无统计学意义，但观察组患者手术时间、首次排气时间、住院时间、体温恢复正常时间、抗生素使用时间均显著短于对照组，术中出血量少于对照组，术后VAS低于对照组。上述结果提示损伤控制理念应用于阑尾周围脓肿手术可有效加快患者病情改善。分析原因，阑尾周围脓肿患者腹腔内炎症反应较重，入院即行手术治疗虽可有效物质清除囊肿，但会加重患者应激反应，加速腹腔内炎性物质扩散，造成术后恢复时间较长；而观察组患者在损伤控制理念的引导与抗菌药物的共同作用下，炎症反应降低，感染灶缩小，因此，患者手术耐受性较高，术后恢复较快。

本研究结果显示，观察组患者术后WBC、hs-CRP、IL-6水平显著低于对照组，且观察组患者术后早期并发症发生率显著低于对照组，提示损伤控制理念应用于阑尾周围脓肿手术可有效降低患者炎症反应及术后早期并发症发生率。分析原因，WBC、hs-CRP、IL-6均为反映机体炎症反应程度的指标[12]，阑尾周围脓肿导致腹腔内病变组织与正常周边组织界限模糊，即刻手术患者腹腔内炎症反应剧烈，因此，术后炎症反应水平和并发症发生率较高[13]。而在损伤控制理念引导下的患者术前经过抗菌药物治疗，减轻了炎症反应，降低了术后感染发生率。

综上所述，无论是直接手术还是将损伤控制理念用于阑尾周围脓肿手术，均有较高治愈率，将损伤控制理念应用于阑尾周围脓肿手术可有效降低患者炎症反应及术后早期并发症发生率，有效改善病情，值得临床应用。