不同手术用于青光眼滤过手术术后晚期滤过泡纤维化患者的临床疗效观察

黎昌江

（琼海市人民医院眼科，海南琼海 571400）

青光眼是全球不可逆致盲性眼病的首要病因[1]。滤过手术是治疗青光眼的主要手术方案，但可能因术后滤过通道增生、瘢痕而导致失败。对于晚期过滤泡纤维化患者，会通常再选择一个部位进行手术[2]。近年来，较多学者主张采用二次原位复合式小梁切除术进行治疗[3]。为了实现更加安全有效的降眼压作用，近年各类引流装置在临床中的应用增多，并获得了较好的手术效果[4-5]。基于此，本研究探讨不同手术方式用于晚期滤过泡纤维化患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月至2020年12月琼海市人民医院收治的90例青光眼滤过手术术后晚期滤过泡纤维化患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组45例。观察组患者中男性23例，女性22例；年龄38～54岁，平均年龄（45.78±6.43）岁；原发性闭角型青光眼11例，原发性开角型青光眼19例，继发性青光眼15例；滤过泡形态依据Kronfeld[6]分型：I型微囊状泡13例，II型平坦弥散泡14例，III型瘢痕泡7例，IV型包裹囊状泡11例。对照组患者中男性20例，女性25例；年龄37～55岁，平均年龄（44.95±6.74）岁；原发性闭角型青光眼9例，原发性开角型青光眼23例，继发性青光眼13例；Kronfeld分型：I型微囊状泡13例，II型平坦弥散泡12例，III型瘢痕泡11例，IV型包裹囊状泡9例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经琼海市人民医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均对研究知情并签署知情同意书。诊断标准：参照《中国青光眼临床工作指南》[7]中晚期滤过泡纤维化的诊断标准。纳入标准：①年龄≥18周岁；②激光、药物治疗后眼压及视野恶化。排除标准：①机体情况差，不耐受手术；②合并严重内科疾病；③合并免疫低下疾病；④合并其他进展性、复杂性眼病。

1.2 手术方法观察组患者行微创复通术：①初次小梁切除术。患者取平卧位，采用4 mg/mL盐酸奥布卡因滴眼液（参天制药株式会社，注册证号J20100128，规格：20 mL∶80 mg）行表面麻醉3次，眼部常规消毒，开睑器开术眼，采用20 g/L利多卡因（上海旭东海普药业有限公司，国药准字H31022163，规格：2 mL∶4 mg）加7.5 mg/mL布比卡因（山东华鲁制药有限公司，国药准字H20043644，规格：10 mL∶75 mg）行眼偏颞侧、鼻侧或下方球结膜下麻醉，距原过滤泡外围2～3 mm作一纵切2～3 mm长的结膜切口，伸入显微手术剪分离结膜粘连。干棉片吸干筋膜下腔和剖开的过滤泡腔内液体，并用25 g/L的5-氟尿嘧啶充分浸泡棉片后，用之填塞腔隙，后以生理盐水冲洗。将修剪成型的羊膜（5 mm×6 mm）经切口置入腔隙，前端置入巩膜瓣下，撑开羊膜使其平铺在巩膜表面。随后，用10-0尼龙线缝合切口1～2针固定，球结膜下注射2 mg地塞米松注射液（成都天台山制药有限公司，国药准字H51020723，规格：1 mL∶5 mg），术处涂抹涂典必殊眼膏剂（ALCON CUSI s.a.，国药准字HJ20181126，规格：3.5 g/支）并包扎术眼。②初次Ex-PRESS P200引流钉植入术。如无需分离巩膜粘连则同上，需要分离巩膜粘连时尽量沿引流钉脚板平面进行，避免造成引流钉脱落、移动或分离不全，在完成分离后会有大量房水溢出、前房变浅。③初次Ahmed FP7引流阀植入术。离引流盘右侧缘外5 mm处作2～3 mm长的切口，暴露巩膜面，将引流盘周围过滤泡粘连充分分离，暴露引流盘侧边，在引流盘表面平面上剖开包裹滤过泡的左、右、后壁，后在引流盘上下各植入一片单层羊膜，其余手术操作同上。对照组患者行开放复通术：①初次小梁切除术。手术方式与JEA等[8]描述方式相似。②初次Ex-PRESS P200引流钉植入术。与初次手术为小梁切除术患者的手术方式相同。③初次Ahmed FP7引流阀植入术。角膜缘后4 mm沿引流盘右侧缘外5 mm作纵行结膜切口，分离并部分切除引流盘瘢痕组织，暴露游离至引流盘直至可见大量房水溢出，5-氟尿嘧啶浸泡棉片冲洗后，引流盘上下各植入一片单层羊膜，连续缝合结膜切口。

1.3 观察指标①比较两组患者手术成功率。采用眼压计（新视野，型号：ST-1000）测定眼压，完全成功：不使用任何降眼压药物，眼压控制在6～18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或是比基线眼压减少20%；相对成功：需要使用抗青光眼药物才能达到完全成功标准；失败：未达以上标准[9]。总成功率=（完全成功+相对成功）例数/总例数×100%。②比较两组患者手术间隔、住院天数。记录微创复通术与开放复通术手术间隔时间；理论住院天数，所有患者病情稳定后（不按摩眼压为6～21 mmHg）且按摩前后前房稳定3 d以上[10]，方可出院。③比较两组患者术前及术后视力变化。记录患者术前、术后3 d及术后1个月视力变化情况。采用我国低视力诊断标准及分级[11]：将术前、术后视力分为4类，无光感为盲，Ⅰ级低视力＜0.1，Ⅱ级低视力0.1～0.3，以上为视力残疾，＞0.3则不属于视力残疾（一眼或双眼优于0.3）。④比较两组患者术前及术后眼压变化。⑤比较两组患者术后并发症。术后随访3～12个月，随访时间截至2022年3月。裂隙灯检查眼前节，眼底镜检查眼底情况。包括前房形成迟缓、脉络膜脱离、低眼压性黄斑病变、滤过泡渗漏。

1.4 统计学分析采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理。计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，不同时间点比较采用重复测量方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术成功率比较两组患者手术总成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者手术成功率比较 [例(%)]

2.2 两组不同手术间隔时间患者的占比、住院天数比较观察组手术间隔1～6个月的患者占比显著高于对照组，住院天数少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组不同手术间隔时间患者的占比、住院天数比较

2.3 两组患者术前及术后视力变化比较两组患者术前、术后1个月视力变化比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；观察组患者术后3 d视力变化幅度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术前及术后视力变化比较[例(%)]

2.4 两组患者术前及术后眼压变化比较两组患者术后3 d、3个月、末次随访时眼压均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术前及术后眼压变化比较（mmHg，±s）

表4 两组患者术前及术后眼压变化比较（mmHg，±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

组别 例数 眼压术前 术后3 d 术后3个月 末次随访观察组 45 32.42±3.65 13.67±3.42* 18.27±5.63* 22.03±6.54*对照组 45 33.24±3.32 12.34±3.11* 19.79±5.83* 24.41±7.12*F时间，P时间 129.247，0.001 F组间，P组间 150.298，0.001 F组间×时间，P组间×时间 26.425，0.000

2.5 两组患者术后并发症总发生率比较观察组患者并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者术后并发症总发生率比较 [例(%)]

3 讨论

青光眼手术治疗因成功率高而成为治疗优选方案，青光眼滤过手术与药物配合可有效提高手术成功率，但术后恢复伴随一定风险[12]。术后初期可通过按摩、针刺等方式进行干预，但时间过长则会导致滤过通道纤维化严重，需进行二次手术治疗初次小梁切除术后晚期滤过泡纤维化[13]。滤过泡纤维化患者多数结膜肥厚、充血明显、瘢痕粘连严重、粘连部位新生血管富集，导致手术操作费时费力，损伤加重，因此，晚期滤过泡纤维化患者手术方式的选择需要考虑多方因素[14-15]。

本研究结果显示，两组患者术后成功率和眼压比较，差异无统计学意义，但是观察组患者手术间隔短于对照组，术后住院天数少于对照组，术后3 d视力变化优于对照组，说明观察组患者术后恢复时间快，对视力影响较小。开放复通术缝线拉扯角膜可导致散光严重，视力降低，住院时间延长[16]。而微创复通术相对而言创伤较小，术中前房稳定、眼压波动较小。虽然微创复通术优势明显，但因未打开结膜瓣，巩膜粘连分离可能不彻底，需要术前完善检查[17-18]。

此外，本研究结果显示，观察组患者并发症总发生率低于对照组，与张宁等[19]研究基本符合。另有报道称，对于首次小梁切除术后需再次手术的患者，微创复通术具有术后恢复快、视力下降程度小，住院时间短等优点[20]。由于本研究样本量少、术后随访时间短，所以仍需继续观察远期临床效果。

综上所述，微创复通术具有术后恢复快、术后并发症发生率低等优点，在治疗晚期滤过泡纤维化患者中疗效较好，值得临床应用。