经颅多普勒与颈动脉彩超联合检查对脑梗死的临床应用价值

秦伟

近年来,我国脑血管疾病发病率、致死率越来越高,呈逐年上升趋势。脑梗死又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke,CIS),发病年龄多为中老年人,起病急,发病率高、致残率高、死亡率高,不仅严重威胁着人们的生命健康和生存质量,而且给患者家庭带来极大的痛苦和沉重的负担。随着中国人口的老龄化以及生活水平的不断提高,三高患者越来越多,使脑梗死高危人群越来越多。大部分脑梗死患者在发病前会有血管狭窄、硬化、血流速度异常的表现,也有少部分患者没有明显的临床症状,因此,脑梗死的早期预防有一定的难度。脑梗死的发病原因是由于颅内和颈部动脉血管发生病变,出现粥样硬化斑块造成脑部血液供应障碍,导致脑组织缺血、缺氧,引起的局限性脑组织坏死或软化。相关研究表明［1］,准确诊断颈部动脉粥样硬化斑块的发生,对早期预防脑梗死具有十分重要的作用。脑血流动力学在预防脑血管疾病的发生、发展中具有明显的指导价值［2,3］。近年来,颈动脉彩超和经颅多普勒在临床中的应用越来越广泛,为了进一步探讨二者在脑梗死诊断中的的临床应用价值,作者选取了216 例脑梗死患者进行分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2017 年1 月～2019 年1 月216 例脑梗死住院患者作为观察组,其中,男115 例,女101 例；年龄52～86 岁,平均年龄(65.16±6.95)岁；所有患者均经CT 或者磁共振成像(MRI)证实,符合1996 年全国脑血管会议修订的脑梗死诊断标准。纳入标准：①病理确诊为脑梗死患者；②知情同意的患者。排除标准：①心脏病患者；②肝肾功能异常的患者；③脑出血患者；④神经免疫性疾病患者；⑤感染病患者。另选取同期216 例非脑梗死来本院行社区健康体检人员作为对照组,其中,男125例,女91例；年龄51～85岁,平均年龄(65.79±6.98)岁。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料对比(n,)

表1 两组一般资料对比(n,)

注：两组对比,P＞0.05

1.2 方法 两组均行颈动脉彩超及经颅多普勒检查,具体如下。

1.2.1 颈动脉彩超检查方法 采用美国GE 公司生产的LOGIQ E9 彩色多普勒超声诊断仪,选用9 MHz 探头,患者取仰卧位,头后仰,充分暴露颈前部,头部转向对侧,先从颈根部开始探查,尽可能探查至颈部最高点,检测时要注意鉴别ICA 与颈外动脉(ECA)。一般先用二维超声,然后加彩色血流显像,最后观察多普勒频谱,以从下至上的方法先后检测双侧CCA、ICA、ECA,椎动脉和锁骨下动脉近端。

1.2.2 经颅多普勒检查方法 采用深圳德力凯经颅多普勒超声检查仪,探测颞窗时,受检者取仰卧位,检查者用2 MHz 脉冲波探头,在颞窗外涂布超声耦合剂后,探头缓慢、小幅度地移动位置,压力适当,不能过大,以免挤走耦合剂使信号减弱或消失,检测双侧大脑中动脉(MCA)、大脑前动脉(ACA)、大脑后动脉(PCA)。探测枕骨大孔窗时,受检者取坐位,头前倾,颈屈曲,下颌抵胸,将探头置于颈项中线,尽可能紧压枕骨大孔,超声束对准枕骨大孔区向上方打出,检测基底动脉(BA),双侧椎动脉(VA)。经下颌角用4 MHz 连续波探头检测双侧ICA 终末段,选择每条血管的最佳信号记录各检测血管的收缩期峰值流速(Vs)、峰值流速(Vmax)、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)、S/D 比值。

1.3 观察指标及判定标准 对比两组颈动脉IMT、CCA 内径、ICA 内径,颈动脉粥样硬化斑块检出率,经颅多普勒检查血流速度异常率。

1.3.1 颈动脉彩超检查相关判定标准 观察、测量记录动脉直径大小、IMT、粥样硬化斑块大小、回声。颈部血管彩超检查判定标准：①以IMT＞1.0 mm 定为内-中膜增厚；②斑块形成：血管壁局部隆起,IMT≥1.2 mm［4］。斑块呈低回声或等回声者为软斑；斑块纤维化、钙化致回声增强,称为硬斑［5］。

1.3.2 经颅多普勒检查相关判定标准 选择每条血管的最佳信号,记录各检测血管的Vs、Vmax、PI、RI、S/D 比值,观察频谱形态、血流方向及声频,必要时做颈动脉的压迫实验,观察颅内血管的侧枝循环形成及血流动力学的变化情况［6］。经颅多普勒诊断MCA 狭窄的标准(MCA 在颅内动脉中供血范围最广且最易受累,其变异相对较小,最具代表性)：血流速度增快,40～60 岁者Vmax＞140 cm/s,＞60 岁者Vmax＞120 cm/s,血流频谱紊乱(频窗消失、涡流伴杂音)作为MCA 中-重度狭窄的诊断标准［7］。经颅多普勒诊断血管闭塞的标准：主要血管(MCA、ICA)信号消失,附近血管信号存在；脉动指数降低；血管远端速度减慢；波形圆钝；有侧枝循环形成。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组颈动脉IMT、CCA 内径、ICA 内径对比 观察组颈动脉IMT 大于对照组,CCA 内径、ICA 内径小于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表2。

表2 两组颈动脉IMT、CCA 内径、ICA 内径对比(,mm)

表2 两组颈动脉IMT、CCA 内径、ICA 内径对比(,mm)

注：与对照组对比,aP＜0.05

2.2 两组颈动脉粥样硬化斑块检出率对比 观察组颈动脉粥样硬化斑块检出率高于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表3。

表3 两组颈动脉粥样硬化斑块检出率对比(n,%)

2.3 两组经颅多普勒检查血流速度异常率对比 观察组中有153 例血流速度异常,对照组中有74 例血流速度异常,观察组血流速度异常率高于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表4。

表4 两组经颅多普勒检查血流速度异常率对比(n,%)

3 讨论

脑梗死的发生机理主要是由于供应脑部的某一血管因某种原因受阻导致脑组织血流量急剧降低,造成其供血区脑组织局灶性坏死,从而产生一系列临床症状。脑动脉硬化是最常见的病因,加之血管壁病变、血液成分改变、血流动力学改变导致脑梗死形成。颅内动脉粥样硬化疾病现在被认为是脑卒中复发的高危因素,伴有主要颅内动脉狭窄(50%～99%)的脑卒中或短暂性脑缺血发作患者,即便接受抗凝药物治疗,首次脑缺血发作后2 年内仍然面临12%～14%后续脑卒中风险。高危人群中后续脑卒中的年风险可能＞20%。早期发现血管病变并及时进行有效干预,是预防这些严重致死性疾病发生或复发的根本措施。

目前诊断脑梗死的金标准有：脑血管造影、CT 和MRI 灌注成像,这些检查技术要求高、经济成本大,在经济欠发达地区还不能广泛开展,应用有一定的限制,因此本研究旨在探讨颈动脉彩超与经颅多普勒联合检查在脑梗死患者诊断中的临床应用价值。

以动脉粥样硬化为典型特征的动脉血管结构与功能病变是脑梗死的病理学基础,高达15%的脑梗死与起源于颈动脉分叉处粥样硬化斑块的栓子碎片和血栓有关。颈动脉粥样硬化患者脑卒中的风险与管腔狭窄的严重程度密切相关。在无症状患者,狭窄程度＜75%时,脑卒中的年风险率＜1%。但在狭窄≥75%时,风险上升至2%～5%。脑卒中风险在有症状患者中(即出现过短暂性脑缺血发作或脑卒中的患者)则高得多,严重病变者第1 年的风险为10%,随后5 年脑卒中风险上升至30%～35%［8］。颈动脉粥样硬化是脑血管病的重要危险因素之一,粥样硬化斑块不断增大直接堵塞血管、斑块不稳定破裂后堵塞远端血管、颈动脉狭窄造成灌注压下降引起供血不足,这些是导致脑梗死的病理机制。颈动脉斑块与脑梗死的发生、发展联系紧密,临床上一般会通过斑块情况初步判断患者病情严重程度。颈部动脉粥样硬化斑块的检查方式较多,而颈动脉彩超的应用较为广泛［9,10］。颈动脉彩超可以直接观察颈动脉IMT、硬化斑块的大小形态回声、管径是否狭窄以及严重程度,是诊断、评估颈动脉壁病变的有效手段之一,本研究结果显示：与正常体检者相比,脑梗死患者颈动脉IMT 更高；观察组颈动脉粥样硬化斑块检出率76.39%高于对照组的22.69%,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。与相关研究［11-13］具有一致性。

经颅多普勒是应用脉冲多普勒的原理监测颅内主要动脉的血流动力学变化的检查方法,与其他设备相比,操作较为方便,可在床边进行检测［14］,能够实时动态反映脑血管的血流动力学变化,包括血管弹性、供血情况、脑血管阻力等一系列生理参数,本研究结果表明,观察组血流速度异常率70.83%高于对照组的34.26%,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。通过经颅多普勒的探测,可及时发现颅内动脉血流速度的变化,并根据具体情况对狭窄程度及病变程度作出判断,有利于医生进一步了解患者病情,从而准确的评估脑梗死的发生可能,积极地作出应对及干预,降低脑梗死的发生率［15］。经颅多普勒不能探及细小动脉分支的血流参数,诊断脑梗死的特异性不如CT 和MRI 等,另外其检测结果的准确性,一定程度上依赖于检测者的技术、经验以及易受患者颅骨声窗的影响,所以存在一定的局限性,不能作为脑梗死的单一确诊标准,但是可以作为早期筛查及临床治疗过程中的可信监测指标［16］。

综上所述,颈动脉彩超与经颅多普勒能够早期发现动脉壁的异常、实时观察血流参数的变化,是诊断颅内外血管病变的可靠方法,经颅多普勒与颈动脉超声联合应用,能够取长补短,相得益彰,不仅能够实时动态观察患者颅内、外动脉的情况,较准确发现ICA的IMT 变化、有无斑块、狭窄等病变,还能够清晰地显示出颅内侧枝循环情况,有利于发现血管病变的程度、部位及范围,可以尽早进行药物治疗等干预手段,对脑梗死高危患者的疾病筛查、临床评估具有重要的临床价值,而且这两种检查安全无创伤、价格低廉、操作方便,可重复性好,易为患者接受,值得在临床上普及应用。