超声引导下粗针穿刺组织学与细针穿刺细胞学检查对甲状腺结节诊断的意义对比

邱晓俊 叶盛 李宁星 汤长江 罗斯立

近年来,甲状腺良恶性结节的诊断率明显上升,及时判断甲状腺结节的良恶性有助于提高甲状腺癌的治疗效果。US-FNAB 被认为是诊断甲状腺结节良恶性的“准金标准”［1］。但其有一定的局限性,如取材不满意及细胞学不确定的诊断结果［2］。US-CNB 能够取到较大的组织标本,可进行更准确的组织病理诊断。但是由US-CNB 引起的局部出血风险相对较高,美国甲状腺协会并不建议US-CNB 用于评估甲状腺结节［3］。也有文章报道,根据甲状腺结节大小,粗细针穿刺诊断的准确率各有优劣［4］。为探讨US-FNAB 与US-CNB 两种方法在甲状腺结节诊断中的临床应用,本研究回顾性分析本院97 例二维超声检查结果疑似恶性甲状腺结节的患者,根据穿刺方法不同分为细针穿刺组和粗针穿刺组,对比两种方法并发症发生率、准确率、灵敏度及特异度。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性研究2016 年10 月～ 2021 年5 月在本院行二维超声检查结果疑似恶性甲状腺结节的患者97 例,其中男23 例,女74 例。将患者根据穿刺方法不同分为粗针穿刺组(45 例,49 个结节)和细针穿刺组(52 例,55 个结节)。粗针穿刺组年龄24～67 岁,平均年龄(40.98±9.98)岁；结节最大径 0.5～5.0 cm,平均结节最大径(1.82±1.29)cm；细针穿刺组年龄22～68 岁,平均年龄(43.60±10.93)岁；结节最大径0.4～5.6 cm,平均结节最大径(1.72±1.26)cm。两组患者的年龄、结节最大径等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。纳入标准：无手术禁忌证,均在本院接受手术治疗,并有相应的病理结果。排除标准：有手术禁忌证,未在本院完成手术者。所有患者均自愿作为研究对象,且经医院伦理委员会批准同意。

表1 两组一般资料比较()

表1 两组一般资料比较()

注：两组比较,P＞0.05

1.2 方法

1.2.1 仪器和设备 意大利百盛高频彩超机(Mylab60)；细针采用吸引活检针(型号22G)；粗针采用美国爱琅医疗一次性活检针(18G,射程13/22/33 mm)。其他用品还包括玻片、95%乙醇、10%甲醛溶液等。

1.2.2 检查方法 粗针穿刺组行US-CNB 检查,细针穿刺组行US-FNAB 检查,首次细针穿刺诊断结果为Bethesda Ⅲ类的结节二次穿刺行粗针穿刺。

US-FNAB：患者取仰卧位,颈部垫高过伸位；患者颈部消毒、铺无菌洞巾；超声探头无菌处理、定位结节、设计穿刺路径；1%利多卡因局部麻醉后穿刺点进针；超声下引导用22G 吸引活检针进入甲状腺结节,在结节内重复提插穿刺针5～8 次完成取材；标本立即涂片、95%酒精固定,巴氏染色；穿刺完毕,贴敷料,在观察区留置观察20～30 min,穿刺点适度压迫止血20～30 min,再行超声扫描甲状腺区域,无出血后患者方可离开。

US-CNB：患者取仰卧位,颈部垫高过伸位；患者颈部消毒、铺无菌洞巾；超声探头无菌处理、定位结节、设计穿刺路径、根据结节大小调节活检针射程；1%利多卡因局部麻醉后穿刺点进针；到达肿块边缘后,确定活检针弹射距离无误后迅速按压活检枪扳机,退针完成活检,不同穿刺部位穿2～3 次。用10%的甲醛液固定标本,送检病理。在观察区留置观察20～30 min,穿刺点适度压迫止血20～30 min,再行超声扫描甲状腺区域,无出血后患者方可离开。

手术方式：除Bethesda Ⅰ类外其余所有患者根据甲状腺结节情况完成手术并取得病理结果。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组取材满意率、成功率、并发症发生情况及诊断结果(准确率、灵敏度、特异度)；比较细针穿刺+粗针穿刺(首次细针穿刺为Bethesda Ⅲ类)与粗针穿刺的诊断结果(准确率、灵敏度、特异度)。穿刺标本统一由专人制片、阅片。结果判读：穿刺活检参考细胞学检查结果,根据Bethesda 分类标准分为6 类：Ⅰ类：标本无法判断或不满意；Ⅱ类：良性滤泡性结节；Ⅲ类：意义不明确的细胞非典型病变或意义不明确的滤泡性病变；Ⅳ类：滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤；Ⅴ类：可疑恶性肿瘤；Ⅵ类：恶性肿瘤［5］。将上述分类合并为标本无法判断或不满意(Ⅰ类)、良性(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类)、恶性三类(Ⅴ、Ⅵ类)。以术后病理诊断结果为金标准,灵敏度=真阳性/(真阳性+假阴性),特异度=真阴性/(假阳性+真阴性),准确率=(真阳性+真阴性)/(真阳性+假阴性+假阳性+真阴性)。取材满意率=(全部-Bethesda Ⅰ类)/总结节数。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组取材满意率、成功率与并发症发生情况比较 粗针穿刺组失败2 个(因靠近颈动脉或气管,无法获得安全穿刺路径)后转为细针穿刺,成功率为95.9%(47/49,2 个失败的剔除出后续对比),取材不满意1 个,取材满意率为97.9%(46/47)；细针穿刺组无失败病例,成功率为100.0%,取材不满意6 个,取材满意率为89.1%(49/55)。细针穿刺组出现少量出血2 例次,经压迫后止血,无中、大量出血及其他并发症发生；粗针穿刺组出现少量出血2 例次,中量出血2 例次,均经压迫后止血,无声嘶病例,疼痛及咽部不适5 例次,均于1 周内恢复。粗针穿刺组并发症发生率19.1%(9/47)高于细针穿刺组的3.6%(2/55),差异有统计学意义(χ2=6.339,P=0.012＜0.05)。

2.2 两组诊断结果比较 细针穿刺组取材满意49 个,粗针穿刺组取材满意46 个。细针穿刺组结果提示良性13 个,恶性36 个。以术后病理诊断结果为准,细针穿刺组诊断甲状腺结节的准确率、灵敏度、特异度分别 为79.59%(39/49)、80.95%(34/42)、71.43%(5/7)。粗针穿刺组结果提示良性8 个,恶性38 个。以术后病理诊断结果为准,粗针穿刺组诊断甲状腺结节的准确率、灵敏度、特异度分别为93.48%(43/46)、94.87%(37/39)、85.71%(6/7)。粗针穿刺组准确率明显高于细针穿刺组,差异有统计学意义(P＜0.05)；两组灵敏度、特异度比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2,表3,表4。

表2 细针穿刺组诊断结果(n)

表3 粗针穿刺组诊断结果(n)

表4 两组诊断准确率、灵敏度、特异度比较(%)

2.3 细针穿刺+粗针穿刺(首次细针穿刺为BethesdaⅢ类)诊断结果分析 细针穿刺组首次穿刺中共7 个结节诊断结果显示为Bethesda Ⅲ类,重复穿刺采用粗针穿刺,最终穿刺病理结果显示7 个结节中3 个为恶性,4 个为良性。细针穿刺+粗针穿刺(首次细针穿刺为Bethesda Ⅲ类)的准确率、灵敏度、特异度分别为85.71%(42/49)、88.10%(37/42)、71.43%(5/7),与粗针穿刺比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表5,表6。

表5 细针穿刺+粗针穿刺(首次细针穿刺为Bethesda Ⅲ类)诊断结果(n)

表6 细针穿刺+粗针穿刺(首次细针穿刺为Bethesda Ⅲ类)与粗针穿刺诊断准确率、灵敏度、特异度比较(%)

3 讨论

US-FNAB 是公认的一种安全的诊断甲状腺结节良恶性的方法,被认为是“准金标准”［1］,对结节危险分层和治疗方案的制订有重大意义,但细针穿刺受操作者抽吸的手法、涂片技术、穿刺组织量、结节穿刺时出血及细胞病理学诊断水平等因素影响较大［6-11］。而US-CNB 因其活检针孔径较细针粗,标本可行组织学检查,Bethesda Ⅰ类的几率明显低于细针穿刺。本研究52 例患者(55 个结节)行US-FNAB,细针穿刺组取材不满意6 个,取材满意率为89.1%；45 例患者(47 个结节)行US-CNB,取材不满意1 个,取材满意率为97.9%。然而,粗针穿刺也有其局限性。粗针穿刺针由于其孔径较粗、穿刺射程精准度较差、灵活性较差,故其并发症发生率较细针穿刺高,且后果往往更严重,有些结节因靠近颈部血管、气管、神经等,往往不能获得满意的、安全的穿刺路径导致粗针穿刺成功率较细针穿刺低［12-16］。美国甲状腺协会并不建议常规粗针穿刺用于评估甲状腺结节［3］。根据本研究,粗针穿刺失败2 个(因靠近颈动脉或气管,无法获得安全穿刺路径)后转为细针穿刺,成功率为95.9%(47/49)；细针穿刺无失败病例,成功率为100.0%。细针穿刺出现少量出血2 例次,经压迫后止血,无中大量出血及其他并发症发生；粗针穿刺出现少量出血2 例次,中量出血2 例次,均经压迫后止血,无声嘶病例,疼痛及咽部不适5 例次,均于1 周内恢复。粗针穿刺组并发症发生率19.1%高于细针穿刺组的3.6%,差异有统计学意义(χ2=6.339,P=0.012＜0.05)。

本研究统计显示,细针穿刺组的准确率、灵敏度、特异度分别为79.59%、80.95%、71.43%；粗针穿刺组的准确率、灵敏度、特异度分别为93.48%、94.87%、85.71。粗针穿刺组准确率明显高于细针穿刺组,差异有统计学意义(P＜0.05)。有研究表明,US-FNAB 未能明确的结节,再次行US-FNAB 仍有约37%～50%无法明确诊断［17,18］。另有研究报道,二次穿刺采用USCNB 和重复US-FNAB 的诊断率分别为0.879 和0.684。US-CNB 比重复US-FNAB 有更高的诊断率(优势比5.707)。最初的Bethesda Ⅰ和Bethesda Ⅲ类中US-CNB都显示出比重复US-FNAB 更高的诊断率［19,20］。进一步统计病例数据,本研究中,细针穿刺组首次穿刺中共7 个结节诊断结果显示为Bethesda Ⅲ类,重复穿刺采用粗针穿刺,最终穿刺病理结果显示7 个结节中3 个为恶性,4 个为良性；细针穿刺+粗针穿刺(首次细针穿刺为Bethesda Ⅲ类)的准确率、灵敏度、特异度分别提高至85.71%(42/49)、88.10%(37/42)、71.43%(5/7),与粗针穿刺比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

US-FNAB 具有操作简单、创伤小、安全性高等优点,对结节危险分层和治疗方案的制订有重大意义,但标本不满意率和误诊率均较US-CNB 高。而US-CNB较高的穿刺失败率及高风险性限制了临床推广应用。US-CNB 穿刺次数较少,穿刺范围较小,增加了穿刺的假阴性率,而US-FNAB 可对结节不同部位重复提插穿刺多次,穿刺范围较大,可减少穿刺的假阴性率。

总之,US-FNAB 和US-CNB 在甲状腺结节良恶性诊断中各有利弊,可互相补充,建议临床首选USFNAB,以降低不必要的粗针穿刺风险,若穿刺结果为Bethesda Ⅲ类,二次穿刺可选US-CNB,以求进一步提高穿刺准确率,降低误诊率。本研究存在一些不足：由于本研究病例中,Bethesda Ⅰ类的患者因未完成二次穿刺、未于本院进行手术治疗、改为门诊随诊观察等原因导致数据丢失、偏倚,故未引入穿刺准确率讨论中；Bethesda Ⅲ类病例数较少,为了更准确的判断粗细针穿刺联合诊断的效能,均需要后续多中心、前瞻性更大样本的对比研究。