视网膜血管变化特征与不同亚型脑小血管病的关系研究

夏洪莲 唐茜 蒋子贺 王本玄 张艳丽

脑小血管指的是小穿支动脉和小动脉、毛细血管及小静脉,组成脑组织血供基本单位,可维持正常脑功能［1］。脑小血管病是指以上小血管发生的各种病变引起临床、认知以及病理表现综合征［2］。近年来人们逐渐认识到脑小血管病对健康的影响,其中视网膜病变是研究热点话题,主要是视网膜血管属于视网膜中央动脉、中央静脉终末血管,同大脑中动脉、脉络丛动脉一同起源于颈内动脉,这同脑小血管存在共同解剖、组织以及病理生理特征［3］。视网膜血管是人体唯一能直接观察的小血管,所以视网膜血管的变化可以客观反映脑小血管情况。国外研究表明,视网膜微血管同脑小血管存在相似胚胎学来源、大小以及类似解剖结构。最近的一项研究表明,存在高血压视网膜病变者,长期卒中风险增加,此外独立高血压等脑血管病变危险因素,对于血压控制良好者卒中风险也明显增加,提示高血压眼底病变可能有利于卒中风险评估［4］。另外缺血性脑卒中视网膜血管网络稀疏、迂曲,这为研究卒中者颅内微循环结构、走形变化提供蹊径。而在研究视网膜血管变化特征上,发现多种因素均可影响脑小血管病的评估,寻找相关因素可指导科学判定［5］。本次研究中,经合理的评估方式,观察视网膜血管变化特征与不同亚型脑小血管病的关系,以为脑小血管病早期诊治提供参考,便于病情早期评估及合理治疗干预,改善预后,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年7 月～2020 年7 月本院收治的50 例脑小血管病患者为实验组,同时选取同期同年龄层头颅MRI 检查结果正常且既往无脑血管病史的50 例志愿者为对照组。

1.2 纳入标准 ①年龄＞18 周岁。②实验组符合《中国脑小血管病诊治专家共识2021》［6］关于脑小血管病的标准,具体如下：a.症状、体征存在以下1 项或者多项：新发轻卒中、认知降低、情绪障碍、平衡障碍、吞咽及排尿障碍等；b.头颅MRI 检查存在以下1 项或多项：新发腔隙性梗死、腔隙、脑白质高信号、血管周围间隙、脑微出血、脑萎缩等。③出现可能的心源性栓塞、大动脉硬化、脑梗死等神经系统疾病。

1.3 排除标准 ①对头颅MRI 检查、荧光素钠眼底造影检查存在禁忌者；②合并恶性肿瘤疾病者；③合并系统性红斑狼疮及视神经脊髓炎相关疾病者；④中毒代谢疾病或者家族遗传性疾病者；⑤存在眼底手术史及眼部疾病者、严重白内障疾病影响眼底观察者；⑥对散瞳药物过敏因而无法有效扩瞳者；⑦明显肝肾及严重感染疾病者。

1.4 方法

1.4.1 影像检查 两组均在入院3 d 内尽早进行MRI检查,应用西门子3.0 MRI 扫描仪,安排经验丰富的影像科医师行头颅MRI 检查,检查序列包括T1 加权像、T2 加权像、液体衰减反转恢复序列(FLAIR),此外结合脑小血管影像诊断标准完善结果,主要完善检查包括颈部血管彩超、磁共振血管造影(MRA)、经颅多普勒超声(TCD)检查。

1.4.2 基本资料收集 收集两组研究对象的一般资料,包括人口学特征(性别、年龄),既往病史(高血压病史、糖尿病史、冠心病史、房颤史等)、个人史(吸烟史、饮酒史)、生化检验(血糖、血脂)。其中血糖包括空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)；血脂包括TC、TG、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。

1.4.3 神经心理评估 采用MMSE、MoCA、CDR、ADL 评价所有研究对象全脑认知功能。MMSE 总分范围0～30 分,分值越高表明智力越好；MoCA 总分30 分,≥26 分为正常；CDR 分值范围0～18 分,得分越高表明痴呆越严重；ADL 分值范围0～100 分,分值越高表明生活活动能力越好。

1.4.4 荧光素眼底血管造影 实验组患者均接受双眼眼底造影检查以获得眼底图像,计算以下参数：①小动脉直径：视网膜中央动脉直径等效值(CRAE)代表平均小动脉直径；视网膜中央静脉直径等效值(CRVE)代表平均小静脉直径。②分支系数：选择距视盘最近3 组小动脉与小静脉分支,计算小动脉与小静脉的平均分支系数,测定一个血管分支点所在横断面所有分支血管及起源主干血管直径比值。③不对称指数：两同源分支血管直径比值,较小分支血管直径与较大分支血管直径比值,同分支系数计算方法相同。④分支角度：两同源分值血管间夹角。

眼底血管病变征：应用Scheie 法对眼底动脉硬化以及视网膜病变程度进行分级：正常眼底为0 级；视网膜小动脉收缩、轻度变窄,动脉反光带增宽并且未见动脉交叉征为1 级；视网膜动脉局限缩窄,反光增强,见动静脉交叉征为2 级；见铜丝样变化,动静脉交叉征明显,见硬性渗出、软性渗出为3 级；动脉反光见银丝样改变,动静脉交叉征明显,合并视乳头水肿及动静脉硬化并发症为4 级。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；等级计数资料采用秩和检验；危险因素采用Logistic 回归分析。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 实验组高血压病史占比、冠心病史占比、房颤史占比、TC、TG 均高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。两组性别、年龄、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、FPG、HbA1c、HDL-C、LDL-C 比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较［n(%),］

表1 两组一般资料比较［n(%),］

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组全脑认知功能评分比较 实验组MMSE、MoCA、ADL 评分均低于对照组,CDR 评分高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组全脑认知功能评分比较(,分)

表2 两组全脑认知功能评分比较(,分)

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.3 两组荧光素眼底血管造影结果比较 实验组小动脉直径小于对照组,小动脉分支系数、小静脉分支系数、不对称指数、分支角度均大于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表3。

表3 两组荧光素眼底血管造影结果比较()

表3 两组荧光素眼底血管造影结果比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.4 两组视网膜病变程度比较 实验组视网膜病变程度高于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表4。

表4 两组视网膜病变程度比较［n(%)］

2.5 不同亚型脑小血管病视网膜病变情况 实验组中腔隙性脑梗死11 例,脑白质病变14 例,微出血20 例,血管周围间隙扩大5 例。发生视网膜病变上,腔隙性脑梗死8 例(72.73%),脑白质病变10 例(71.43%),微出血10 例(50.00%),血管周围间隙扩大4 例(80.00%)。经多因素Logistic 回归分析显示：高血压病史、冠心病史、高分支系数、高分支角度、视网膜病变均是脑小血管病的独立危险因素 (P＜0.05)。见表5。

表5 多因素Logistic 回归分析结果

3 讨论

脑小血管病是严重威胁人类健康的疾病,分成不同的亚型,包括腔隙性脑梗死、脑白质病变、微出血、血管周围间隙扩大［7-9］。脑小血管病发病后会损伤神经及认知,严重影响患者生活质量,此外相关研究表明,脑小血管病发病同视网膜病变同源,存在一定关系,了解具体影响因素可指导合理的干预,最大限度保障患者的生命安全。

本次研究结果显示,实验组高血压病史占比、冠心病史占比、房颤史占比、TC、TG 均高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。高血压与房颤均可引起血压及心律的异常,间接引起脑小血管病的发生,而血脂水平的异常可引起冠状动脉粥样硬化,使得脑小血管病变随之发生。结果显示,实验组MMSE、MoCA、ADL 评分均低于对照组,CDR 评分高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。提示脑小血管病患者认知功能损伤情况明显。脑内深部小动脉通常是位于脑血液循环末梢,侧支以及周围代偿少,病变可引起相应脑组织的损伤,虽然在早期未见相关的症状,但是进展到后期常显示一些痴呆及智力降低表现,鉴于脑小血管病的特殊性,需要在初期预测是否存在脑小血管病并进行尽早的干涉,以提高及改善患者生活水平［10-12］。

本研究结果显示,实验组小动脉直径小于对照组,小动脉分支系数、小静脉分支系数、不对称指数、分支角度均大于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。提示脑小血管病视网膜小动脉直径缩短。研究显示,血压的升高引起视网膜小动脉直径的缩小,造成视网膜损伤,脑小血管病引起视网膜缺陷及不对称的增大,表现为分支角度的增加,表现出明显眼底病变情况［13-15］。实验组视网膜病变程度高于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。对于血管周围间隙扩大亚型者,在视网膜病变发生占比上明显增加［16］。主要是脑小血管包括微动脉及毛细血管,此外还包括小血管周围直径小的脑实质以及蛛网膜下腔血管结构,在间隙扩大患者中,视网膜血流情况受影响,使得视网膜病变的几率增加,因此需要在实际中加强防范,做到科学的干预［17］。经多因素Logistic 回归分析显示：高血压病史、冠心病史、高分支系数、高分支角度、视网膜病变均是脑小血管病的独立危险因素 (P＜0.05)。高血压病史、冠心病史同脑小血管病的关系已有大量研究；高分支系数以及分支角度引起脑血流循环障碍,使得脑小血管发病几率增加；视网膜微血管本身具备自动调节能力,而在病变发生后,脑微血管密度也相应降低［18-21］。提示实际中可通过观察眼底病变作为早期识别脑小血管病的关键指标之一。

综上所述,高血压与冠心病史均是脑小血管病的危险因素,病变本身也可引起眼底血管程度不一的病变。所以在早期诊断疾病的过程,针对存在眼底血管病变情况,需考虑脑小血管病变的可能,加强防范以及相关指导,以进一步指导对疾病的预防及治疗。