脊髓损伤伴二便障碍患者应用盆底康复治疗的临床效果探讨

刘会 张丽仪 袁勇 葛行新

脊髓损伤导致损伤节段的运动感觉、括约肌控制障碍,二便障碍是由脊髓损伤引起的一种常见的功能障碍。患者丧失了正常的大小便功能,导致排尿排便障碍。目前在临床上对神经损伤后神经修复具有一定的疗效,通过电刺激诱发肌肉收缩,利用肌电信号刺激接收器上传至中枢神经系统,神经系统受到刺激后下达指令到达肌肉产生相应的动作,如此反复之后可诱导中枢神经重塑,有助于重建靶肌肉功能,因此在脊髓损伤中具有一定的康复作用。缓解二便障碍主要通过电刺激阴部神经传导抑制逼尿肌收缩,从而促进排尿,同时促进肛门括约肌的放松与收缩运动,改善盆底肌其他肌肉的肌力,增强肌群的协调性,更有助于排尿排便。有研究显示［1］,脊髓损伤伴二便障碍患者运用盆底康复治疗具有很好的效果,本文以脊髓损伤伴二便障碍患者为研究对象,探讨了盆底康复治疗的临床效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2019 年1 月～2021 年1 月收治的40 例脊髓损伤伴二便障碍患者作为研究对象,男26 例,女14 例。纳入标准：①意识清醒；②患者知情同意。排除标准：①严重精神药物依赖；②严重酒精依赖；③孕妇、哺乳期妇女；④全身情况不佳。将所有患者随机分为观察组和对照组,各20 例。对照组男12 例,女8 例,年龄24～58 岁,平均年龄(48.9±8.4)岁,脊髓损伤时间1～15 年,平均脊髓损伤时间(6.4±2.3)年。观察组男14例,女6例,年龄23～59 岁,平均年龄(49.7±9.0)岁,脊髓损伤时间1～14 年,平均脊髓损伤时间(6.0±2.1)年。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。本研究经伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较(n,)

表1 两组一般资料比较(n,)

注：两组比较,P＞0.05

1.2 方法 对照组采用常规康复治疗：①进行僵硬关节被动牵张治疗,注意保护肢体,由治疗师对患者的下肢关节进行被动活动。对不能自主活动的肢体进行被动活动,持续40 min/次,1 次/d,7 次/周,4 周为1 个疗程,在被动活动中指导患者跟随运动进行主动发力,对于无法进行主动发力的患者可进行助力训练,40 min/次。能够对抗重力的肢体进行沙袋训练,40 min/次,1 次/d［2］。进行针灸治疗,选择足三里、阳陵泉、五枢等穴位,1 次/d；高压氧治疗,1 次/d。②加强腰背及腹部肌肉训练,40 min/次,1 次/d；采用促通法进行促通治疗,40 min/次,1 次/d。③促进运动感觉恢复。采用0℃的冰水混合物与30℃的温水交替按摩浸泡四肢,每间隔1 min 交替1 次,并利用软毛刷按照神经传递方向,对四肢末梢神经进行刺激,1 次/d。④采取间歇导尿方式。控制患者摄入水分,每小时100 ml,每小时清洁1 次导尿,逐步延长间隔,最终每4 小时导尿1 次。⑤训练患者定时排便。患者自行练习手握拳按压肛门,有节律的弹拨肛周,促进肛门括约肌的收缩扩张,抬高臀部自行进行提肛运动,下腹部用力排便［3］。

观察组在对照组基础上加强盆底肌训练：①早期训练。采用低频电刺激盆底肌,利用低频电对大腿内侧以及会阴部位进行刺激,患者感觉到轻微刺激时为最佳。指导患者跟随电刺激主动采取提臀收肛运动。若患者不能产生肛门收缩动作,仍然要鼓励患者继续练习,40 min/次,1 次/d,7 次/周。②刺激肛周及黏膜,用温水或冰冻水棉棒刺激肛周黏膜,由内向外交替进行刺激,10 min/次,1 次/d。或是利用食指进入患者肛门内部刺激内侧黏膜,40 min/次,1 次/d。③夹球训练。选择专门训练的皮球,患者采取仰卧位,屈膝屈髋用双膝内侧紧紧夹住皮球,40 min/次,1 次/d［4］。训练中期当患者具有明确的肛门收缩运动后,需要进一步增强收缩的力度。训练步骤同训练初期,增加训练强度,20 次/周。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者治疗效果以及治疗前后的尿动力学指标(最大尿流率、膀胱顺应性)、Barthel 评分。排尿疗效判定标准：显效：未出现尿潴留表现,膀胱无残留尿液；有效：尿潴留缓解,膀胱残留尿液＜100 ml；无效：尿潴留未改善、膀胱残留尿液＞100 ml。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。最大尿流率：指标下降表示膀胱逼尿肌收缩功能减弱。膀胱顺应性：膀胱对增加液体的耐受力,数值升高则耐受力增加。采用Barthel 评分判定患者排便控制情况,满分10 分,分值越高排便控制效果越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组排尿效果比较 观察组总有效率90.0%高于对照组的55.0%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组排尿效果比较［n(%)］

2.2 两组患者治疗前后尿动力学指标比较 治疗前,两组患者最大尿流率、膀胱顺应性比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,观察组患者最大尿流率(32.6±2.5)ml/s、膀胱顺应性(0.47±0.10)ml/kPa 均高于对照组的(28.2±2.4)ml/s、(0.40±0.10)ml/kPa,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后尿动力学指标比较()

表3 两组患者治疗前后尿动力学指标比较()

注：与对照组治疗后比较,aP＜0.05

2.3 两组患者治疗前后Barthel 评分比较 治疗前,对照组Barthel 评分为(1.5±0.1)分,观察组Barthel 评分为(1.4±0.2)分,两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,观察组Barthel 评分(7.1±1.1)分高于对照组的(3.3±0.3)分,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后Barthel 评分比较(,分)

表4 两组患者治疗前后Barthel 评分比较(,分)

注：与对照组治疗后比较,aP＜0.05

3 讨论

排尿障碍不仅包括排尿障碍,同时包括贮尿障碍,主要的临床症状有尿道括约肌松弛、痉挛,逼尿肌无力等。排尿障碍会导致上尿路损伤,同时可引起逆行性尿路感染,不及时治疗导致感染沿尿路上行,可引起肾积水、肾炎等,严重时可导致尿毒症或不可逆的肾功能损伤,所以必须要及时的治疗［5］。脊髓损伤患者排尿排便功能障碍是因为脊髓神经受损导致失去神经支配,从而引起一系列的临床症状,因为脊髓损伤病情十分复杂,必须及时缓解症状,从而促进自主排尿排便,这是治疗脊髓损伤导致二便障碍的临床难点之一。临床常见的治疗脊髓损伤的二便障碍常用手法包括留置尿管、间歇性导尿、手压导尿等方式,这些方式均具有一定的临床疗效,能够缓解部分排尿困难症状,但也不可避免引起相应的并发症［6］。长期留置导尿管会导致尿路感染的几率增加,长时间留置尿管会导致患者很难拔除导尿管,而手法排尿也会导致逆行性尿路感染,增加肾炎的发生率；间歇性导尿对无菌操作的要求较高,需要患者或家属掌握无菌操作的技能,每天需要多次放置导尿管可能导致尿道损伤,并且可引起尿路感染。脊髓损伤同时可导致排便障碍及直肠功能发生障碍,肛门括约肌松弛、括约肌肌动力障碍。排便行为主要是由括约肌、盆底肌和肛管控制的,脊髓损伤后括约肌功能障碍导致排便反射消失,从而引起排便障碍。排便障碍的临床治疗方法包括训练规律排便、针灸等恢复排便功能,但是方法缺乏特异性、作用效果较差,所以需要采用新型的治疗方法。

盆底肌位于人体的盆腔部位,肌肉由Ⅰ类、Ⅱ类和Ⅲ类肌纤维组成,该肌肉群负责尿道活动以及支撑盆腔脏器。盆底肌训练是临床常见的一种康复训练方式,通过多次反复加强盆底肌肉群收缩、舒张力度,从而改善松弛痉挛的盆底肌群、尿道括约肌、肛门括约肌等,增加尿道阻力与括约肌收缩力度,强化支持尿道、膀胱、直肠的盆底肌张力,从而治疗和预防尿失禁、排便无力等,盆底肌中含有植物神经,同时包括肛提肌、括约肌等受到人的意识支配,盆底肌的神经处于脊髓的下段,当患者的脊髓受伤时通常会影响支配盆底肌的神经,从而导致盆底肌功能出现障碍［7］。导致排便与排尿异常,必须采用针对性的康复治疗措施。近两年来生物反馈治疗仪在临床上得到广泛应用,最早应用于压力性尿失禁,方法简便有效。盆底肌生物反馈仪是一种常用的康复仪器,引导主动进行盆底肌的收缩,提高控尿控便能力,增强盆底肌的收缩力度和收缩次数,改善血流速度。通过电刺激提高神经兴奋性以及加快细胞功能的修复,激活盆底肌的恢复盆底的肌肉弹性与肌张力,从而改善二便障碍［8］。本研究结果显示,观察组总有效率90.0%高于对照组的55.0%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。由此可见,盆底肌康复治疗的疗效更好。治疗后,观察组患者最大尿流率(32.6±2.5)ml/s、膀胱顺应性(0.47±0.10)ml/kPa均高于对照组的(28.2±2.4)ml/s、(0.40±0.10)ml/kPa,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。由此可见,盆底肌康复治疗措施可以有效改善尿失禁、排尿能力。治疗后,观察组Barthel 评分(7.1±1.1)分高于对照组的(3.3±0.3)分,差异具有统计学意义(P＜0.05)。由此可见,盆底肌康复治疗可以有效改善排便能力。

综上所述,脊髓损伤伴二便障碍患者运用盆底康复治疗的效果突出,操作简单便捷,值得临床应用。