住院病案首页数据编码质量的改进对策

文/黄丽华

有关研究表明，病案首页数据的填写直接关系到病案室的整体工作水平，填写水平高低则直接体现出医护人员的责任心。质量高的病案首页数据填写说明医院的医疗护理服务水平高，因为医护人员的必备技能之一是：严格按照病历书写的有关规定进行病案填写。住院病案首页的主要内容包括：（1）患者信息；（2）诊断信息；（3）住院信息；（4）费用信息。当住院病案首页数据出现质量问题时，以往普遍认为是病案或临床出现问题，实际上可能更为复杂。住院病案首页不仅体现出医院的医疗护理服务水平，而且也是具有法律意义的文书，一旦发生护患矛盾或医患矛盾，可将住院病案首页数据作为证据。有关资料显示，住院病案首页也是开展医疗安全管理工作的重要内容之一，严格按照规定准确填写住院病案首页可显著提高医疗安全管理水平。我国一直以来对住院病案首页的数据填写较为重视，需医院内部积极配合，从而加强病案室管理，提高住院病案首页的整体工作质量。本文将分析住院病案首页数据编码的质量问题，再从2020年实施针对性改进措施，对比改进前后住院病案首页数据编码的质量情况，以期提高病案室管理水平。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本次研究的主要内容为：住院病案（共460份，其中2019年抽查230份、2020年抽查230份）。

1.2 方法

抽检2019年、2020年460份住院病案，总结影响住院病案编码质量的有关因素，再提出改进措施。核对住院病案首页与病案实际内容，病案实际内容主要有：（1）问题类型；（2）主要诊断；（3）其他诊断；（4）主要手术操作等。

改进前编码错误的主要类型有：其一，例如恶性肿瘤术后化疗或免疫治疗等错编为恶性肿瘤维持性治疗；其二，恶性肿瘤患者接受手术治疗后出院时主要诊断未及时根据病理检查结果改为病理诊断结果，仅编码为恶性肿瘤；主诊断应为恶性肿瘤手术后实施化学治疗，而不应该是恶性肿瘤；描述恶性肿瘤时未明确肿瘤发生的具体解剖部位；其三，未及时按照更新后的编码库进行编码；其四，将恶性肿瘤手术患者漏编为恶性肿瘤化疗患者；其五，产科手术漏编为分娩后刮宫术以及手工取出胎盘等；其六，重症住院患者漏编为无创呼吸机辅助通气；其七，次诊断漏填，重要并发症以及并发症漏记，主要治疗疾病的影像学诊断漏填。

影响住院病案编码质量的有关因素：（1）临床诊断与ICD编码错误；（2）编码员编码操作水平不高；（3）临床医生未充分意识到住院病案首页数据准确填写的重要性；（4）编码员与临床医生之间的沟通不到位。

改进措施：（1）加强临床医生对住院病案首页数据准确填写的重要性；（2）加强编码员的编码质量；（3）加强编码员与临床医生之间的有效沟通；（4）不断完善编码质量控制流程以及持续改进住院病案首页数据填写与编码质量。改进后编码错误的主要类型有：其一，临床医生的主要诊断选择出现错误，例如，入院诊断为骨质疏松作为主要诊断，未考虑肺部感染导致骨质疏松患者死亡，临床医生将感染性休克作为主要诊断；其二，漏报凝血功能障碍以及蛋白血症；其三，临床医师漏填静脉注射化疗药物以及心肺复苏等。

1.3 观察指标

分析改进前（2019年）、改进后（2020年）住院病案首页数据编码质量问题以及改进对策。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用x检验，计数资料采用t检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

改进前（2019年），住院病案首页数据编码质量的主要问题为：①临床医生主要诊断选择错误导致编码错误，20例，占8.70%（20/230）；②编码员主要诊断ICD-10编码错误，25例，占10.87%（25/230）；③编码员其他诊断漏编或多编，10例，占4.35%（10/230）；④临床医生主要手术操作选择错误导致编码错误，10例，占4.35%（10/230）；⑤编码员主要手术操作ICD-9-CM-3编码错编，20例，占8.70%（20/230）；⑥编码员其他手术操作漏编或多编，12例，占5.22%（12/230）；改进后（2020年），采取相应改进措施（加强临床医生对住院病案首页数据准确填写的重要性、加强编码员的编码质量、加强编码员与临床医生之间的有效沟通、不断完善编码质量控制流程以及持续改进住院病案首页数据填写与编码质量）后，住院病案首页数据编码质量的主要问题为：①临床医生主要诊断选择错误导致编码错误，5例，占2.17%（5/230）；②编码员主要诊断ICD-10编码错误，3例，占1.30%（3/230）；③编码员其他诊断漏编或多编，2例，占0.87%（2/230）；④临床医生主要手术操作选择错误导致编码错误，2例，占0.87%（2/230）；⑤编码员主要手术操作ICD-9-CM-3编码错编，2例，占0.87%（2/230）；⑥编码员其他手术操作漏编或多编，1例，占0.43%（1/230）；改进前后数据住院病案首页数据编码质量问题所占比比较有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 改进前后住院病案首页数据编码质量的主要问题分析[n(%)]

3 讨论

3.1 住院病案首页数据编码质量的主要问题分析

本文研究结果显示，改进前（2019年），住院病案首页数据编码质量的主要问题为：20例临床医生主要诊断选择错误导致编码错、25例编码员主要诊断ICD-10编码错误、10例编码员其他诊断漏编或多编、10例临床医生主要手术操作选择错误导致编码错误、20例编码员主要手术操作ICD-9-CM-3编码错编、12例编码员其他手术操作漏编或多编。改进前共有97例出现住院病案首页数据编码质量问题，占42.17%。本文研究结果显示，改进后（2020年），采取相应改进措施后住院病案首页数据编码质量的主要问题为：5例临床医生主要诊断选择错误导致编码错、3例编码员主要诊断ICD-10编码错误、2例编码员其他诊断漏编或多编、2例临床医生主要手术操作选择错误导致编码错误、2例编码员主要手术操作ICD-9-CM-3编码错编、1例编码员其他手术操作漏编或多编；改进后共有15例出现住院病案首页数据编码质量问题，占6.52%，改进前后数据住院病案首页数据编码质量问题所占比比较有统计学意义（P＜0.05）。从住院病案首页数据编码错误的原因能够看出，经过相关改进后，编码错误率显著下降，主要是因为病案科有关工作人员通过组织讨论与学习，确定具体责任人以及发生编码错误的具体原因，从而提高编码质量，降低编码错误发生率。除此之外，通过提高临床医生的综合水平，使其意识到规范填写的重要性，从而使得住院病案首页数据编码的填写更为规范。

根据2019年和2020年的检查编码情况，临床医师以及编码员所造成的住院病案首页数据编码质量问题在很大程度上无法准确反映医疗期间已经发现的疾病，最终出现漏诊。临床诊断对于临床医生而言，是对患者的身心状况进行综合评估值之后做出的结论，一方面在临床医学中占据重要地位，另外一方面是病案的关键所在。临床医生重视且保证病案首页填写时的准确性，从而提高填写质量。

从2019年和2020年住院病案首页数据编码错误的原因有：未能及时根据更新的编码库进行编码修正，继而发生编码错误。因此，必须提高编码员的业务能力，定期开展培训，从而让编码员准备掌握新扩增或新修订的编码。

从2019年和2020年编码员的主要诊断和操作编码的下降趋势来看，上述错误的发生多是因为编码员对手术名称了解不够仔细，因此必须提高编码员对于医学知识的了解程度。病案科通过加强对编码质量的核查以及开展集体讨论与学习等，不断提高编码员的综合素质。编码员的其他诊断以及其他手术操作出现编码错误的原因为：临床医生漏填。编码员基本按照临床医生的诊断进行编码，未按照病程记录分析或修改其他诊断以及其他手术操作。

3.2 改进措施分析

（1）加强临床医生对住院病案首页数据准确填写重要性的认知。临床医生的主要诊断和主要手术操作对住院病案首页数据编码的填写至关重要，因此必须加强临床医生对住院病案手术也数据准确填写的认知。住院病案首页的诊断设计医疗信息上报内容，对医疗付费和医保等均具有重要价值。除此之外，规范临床医师的病历书写质量也可避免编码错误。当前病历书写不规范的主要问题有：其一，诊断选择不准确；其二，诊断的一般性描述被遗漏。加强临床医师对于常见疾病或罕见疾病的诊断名称和病理诊断标准等，再通过定期学习，使得病历书写质量逐渐规范化。

（2）加强编码员的编码质量。病案室内部定期举办编码业务的有关学习，积极参加专业的编码培训，获取专业资格证书。积极参与医院之间组织的编码交流会，通过不断学习来提高编码员的专业能力。例如，在进行诊断和手术操作的ICD编码时，首先通过阅读病案内容，核对疾病诊断和手术操作名称是否完全正确，及时补充遗漏处，对错误之处加强与临床医师的沟通进一步明确；其次根据病案记录的具体内容来确定诊断的先后顺序，合理选择主要疾病的诊断以及相关操作；最后严格按照ICD分类规则进行编码，必要时集体进行讨论，再准确编码。

（3）加强编码员与临床医生之间的有效沟通。临床医师遗漏重要信息的填写会导致住院病案首页数据编码错误，编码员摘录病案时如果未凭借病案记录填写，最终使得病案记录的信息不够完整。阅读病案记录的相关内容时需及时补充临床医师所遗漏的内容，对于存在争议的病案，编码员需及时加强与临床医生之间的有效沟通，从而提高编码质量。

（4）定期进行培训，总结问题，从而改进住院病案首页数据填写质量。以往住院病案首页的质量控制采取终末质量控制方式，在回收病案之后需由病案工作人员进行质量控制，一旦发现问题需及时进行修改。此外，临床工作压力加大，也会导致编码数据与实际数据不符情况发生。加强对临床医生和编码人员的专业培训，总结住院病案首页填写经常出现的问题，讨论主要诊断的选择原则。

综上所述，住院病案首页数据编码质量问题比较多，采取针对性改进对策措施后可显著减少住院病案首页数据编码质量问题。