胫骨横向骨搬移术治疗糖尿病足的临床疗效观察

文/吴若飞

糖尿病足是糖尿病患者临床常见的并发症之一，为下肢血管、周围神经病变所致踝关节以及皮肤软组织感染、溃疡及深部组织破坏，病理特征以微循环异常、组织严重缺氧和毛细血管阻塞为主，可导致组织感染，最终诱发肢体坏死，同时容易继发溃疡等严重症状，具有治疗难度高和截肢率高等治疗难点，对患者的身心健康和生存质量危害较大。因此，积极地早期治疗尤为关键。临床治疗本病以预防大血管或微血管病变为主，以调节改善组织微循环，重建毛细血管网为治疗目标，基于Ilizarov技术的胫骨横向骨搬移术运用于治疗糖尿病足后，可明显改善患肢血运情况，缓解疼痛，促进微循环再生，加速糖尿病足创面愈合，降低手术截肢率。为探究胫骨横向骨搬移技术治疗糖尿病足的临床疗效，筛选我院2018年1月至2021年5月收治的50例糖尿病足患者，采用回顾性分析开展本组研究。现研究结果报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象

入组对象为我院2018年1月至2021年5月收治的50例糖尿病足患者，分为2组，常规治疗组为对照组，胫骨横向搬移治疗组为观察组，各25例。观察组：男/女：10/15例，年龄50~70岁，平均年龄（62.78±5.54）岁，平均病程（40.78±1.54）个月。对照组：男/女：9/16例，年龄48~71岁，平均年龄（61.67±5.68）岁，平均病程（39.56±1.47）个月。基线数据无差异（P＞0.05），可比较。

2组中糖尿病足分级情况（Wagner分级）：观察组中Ⅱ级患者6例，Ⅲ级患者13例，Ⅳ级患者6例；对照组中Ⅱ级患者9例，Ⅲ级患者11例，Ⅳ级患者5例。

纳入标准：（1）临床诊断为2型糖尿病，符合《中国糖尿病足防治指南(2019版)》对糖尿病足的诊断标准。（2）患肢创面未累及踝部，WagnerII级及以上。（3）患者及家属知情同意，术前对手术方案及相关风险知情同意。（4）术前血管彩超、CT血管造影（CTA）检查示患肢主要动脉通畅。

排除标准：（1）凝血功能障碍。（2）严重心血管系统疾病。（3）合并恶性肿瘤。（4）合并意识和精神障碍。（5）患者依从性差及家属不配合者。

1.2 方法

1.2.1 对照组：对照组患者给予内科基础治疗+外科清创、VSD治疗

1.2.1.1 内科基础治疗主要包括血糖控制、血压控制、降血脂，改善微循环、营养神经以及改善基础疾病状况等

通常在糖尿病高蛋白饮食、血糖监测基础上，采用胰岛素治疗，将空腹血糖、餐后血糖分别控制在6~8mmol/L、8~10mmol/L，对于高血压患者通过服用降压药将血压控制在135/85mmHg以下；在糖尿病下肢缺血患者中，大部分患者血液呈高凝状态，采用抗凝措施，给予低分子量肝素钙皮下注射以防血栓形成；对有末梢神经病变患者，口服甲钴胺神经营养。根据溃疡创面分泌物细菌培养药敏结果选择相应敏感抗生素抗感染治疗。

1.2.1.2 溃疡创面清创治疗

入院后及时清创，只清创不扩创，主要是将黑色、黄色融烂的坏死组织彻底清除，其余组织保留，尽量保留关节软骨，关节软骨面可以起到保护软骨下骨的作用；在充分清除创面或创腔的坏死组织后，若无继发组织坏死风险可采用VSD负压吸引充分引流。

1.2.2 观察组：观察组患者在给予对照组常规治疗基础上，行胫骨横向骨搬移术治疗

1.2.2.1 术前行超声多普勒

CTA检查腘动脉以下有部分动脉血运再通患者；其中血管前提条件为股浅动脉、腘动脉通畅，胫前动脉、胫后动脉和腓动脉至少1支通畅。

1.2.2.2 釆用椎管内麻醉或全麻，术中不上止血带

胫骨结节以远5cm处胫骨内侧面为截骨部位；使用5.0cm*（l.5~2.0）cm金属导板固定于截骨部位，沿导板边缘与导板垂直（每隔1cm）作多个1cm长切口分离组织至骨膜浅面（不切开骨膜），截骨宽15~20mm、长约50mm，用闭合截骨器连续沿截骨导板钻孔，钻孔只穿透一侧骨皮质，形成一相应大小胫骨皮质骨窗，在皮质骨窗骨块上钻2个直径2.5mm的孔，拧入2枚横拉牵引半针，只入单侧皮质骨。然后，与牵引针平行，在胫骨截骨上、下端平行以牵引外固定架为导板，钻入2根直径4.5mm固定针（桩钉，穿透双侧骨皮质）。将外固定架安装好后，用小薄骨刀沿胫骨皮质骨窗切透骨皮质，最后安装胫骨横向骨搬移装置并牢固锁定各个骨针，检查搬移顺利后，逐层缝合，敷料包扎固定。

1.2.2.3 术后处理

术后搬移方案采用“手风琴”技术进行骨搬移。术后第5天开始进行骨搬移:第1周向外搬移，每天搬移距离1mm，4次完成搬移;第2周以相同的速度往回搬移;第3周以相同的速度往外搬移;第4周搬移完成后胫骨骨窗回原位，复查X线片确定骨块位置，再给予外固定架维持6~8周，X线片复查后拆除外固定架，整个疗程共10~12周。期间术后针道口滴75%酒精预防感染。

1.3 观察指标

比较两组患者的随访3个月的时临床效果[治愈：溃疡面基本愈合，好转：治疗后感染得到控制，患处分泌物减少，溃疡面缩小，有新生肉芽组织，需继续接受治疗。无效：溃疡面仍无变化，分泌物增多，创面增大，预计需要截肢（包括已截肢)]、症状消退时间（住院天数、术后疼痛评分、截肢、创面愈合时间）。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者的临床效果对比

治疗后，观察组（84%）的临床疗效显著高于对照组（40%），差异有统计学意义（x=5.081，P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者随访3月时的临床效果对比[n(%)]

2.2 两组患者的手术指标对比

治疗后，观察组住院天数（22.03±2.26）d，术后疼痛评分（2.8±0.8）分，住院期间截肢1例；对照组住院天数（31.54±2.52）d，术后疼痛评分（4.9±0.74）分，住院期间截肢5例。观察组的各项手术指标均明显优于对照组差异有统计学意义，P＜0.05。

3 讨论

随着现代社会的快速发展，人们的饮食和作息变化差异较大，这也导致糖尿病的发病率逐年递增，25%左右的糖尿病患者在漫长的病程当中出现下肢血管广泛病变，多因胰岛素分泌和作用缺陷，致使体内葡萄糖水平和血脂水平异常增高，引发外周小血管及周围神经病变，从而引起下肢远肢端异常，导致微血管不畅和闭塞，从而引起动脉灌注不足，导致微循环障碍，诱发足部溃疡、感染和坏疽。同时，该病对患者的肢体健康有着极大的危害性，一旦糖尿病足溃疡恶化后，药物无法再发挥有效治疗作用时，就只能采取截肢治疗，对患者的远期生存质量影响极大。因此，积极地治疗干预十分关键。

糖尿病足是糖尿病患者最严重的慢性并发症之一，然而传统的血糖控制、局部清创和外科手术在糖尿病足的治疗上效果不佳，仍具有较高的截肢率，血管再通术、转流术虽可取得一定效果，但手术开展技术要求较高，适应证较窄，故而积极探寻一种降低截肢率和病死率的有效治疗手段尤为关键。目前相关的手术治疗包括血管外科的血管搭桥手术，介入科的血管支架及球囊扩张手术虽可取得一定效果，但手术开展技术要求较高，适应证较窄；2011年提出的胫骨横向骨搬移技术治疗糖尿病足，目前一些研究结果初步显示胫骨横向骨搬移技术可诱导糖尿病足下肢微血管网再生,促进足部溃疡愈合、避免截肢，降低糖尿病足整体风险。国内花奇凯等运用胫骨横向骨搬移技术治疗严重糖尿病足患者，患者保肢效果满意，足部血运及神经功能得到明显改善。张定伟等采用微循环重建技术治疗了10例Wagner4级糖尿病足患者，术后病情均改善明显，有效降低了截肢率，提高了患者生活质量。本组研究中，选择了胫骨横向骨搬移术治疗，取得了良好的效果：治疗后，观察组（84%）的临床疗效显著高于对照组（40.00%）；本研究也存在不足，样本量小，为回顾性研究，部分指标未能系统性记录（如术后血管造影，经皮氧分压测定，激光多普勒血流测定等）；胫骨横向骨搬移术是基于Ilizarov张力-应力法则，缓慢持续的牵伸会促进细胞增殖，激活生物合成功能，激发组织修复机制，激活局部骨、软组织和血管的再生和活跃生长，改善组织微循环。有研究表明，张力可以规律的作用活性组织，例如每天1mm的牵拉速度，便可以加快毛细血管的增长速度，而横向骨搬移可修复重建微循环，从而控制感染症状。胫骨横向搬移术的主要优势在于能够改善糖尿病足足部微循环，恢复患肢血供情况，恢复受损组织活性。而术前行相关检查明确下肢大血管是否狭窄或闭塞十分重要，研究表明糖尿病足患者下肢血管病变广泛且严重，从股动脉到足背动脉均可受累，且随着Wagner分级的增加而增加，而胫骨横向骨搬移技术只能改善微循环，对大血管病变尚无研究表明能够得到有效改善。术前行下肢动静脉彩超或数字减影血管造影（DSA）或CTA明确大血管病变尤为重要，如果下肢主要血管有栓塞或是严重动脉硬化闭塞，应首先行介入治疗，再根据患者情况行横向骨搬移术治疗。

内科治疗是外科治疗的基础，在将患者血糖控制平稳前提下，纠正患者贫血，改善患者营养状况非常重要，观察组中1例住院期间截肢患者，Wagner4期，术后患者血糖控制不平稳，患者依从性差，饮食不节制，术后创面治疗效果差而截肢。

综上所述，以胫骨横向骨搬移技术治疗糖尿病足，可有效提高糖尿病足创面治愈率及保肢率，是一种有效方法。