阶段式目标护理在NEC小肠造瘘术肠外营养管理中的应用

何雪萍，石 榴，彭奇梅

(湖南省儿童医院 湖南长沙410007)

新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)是由多种因素引起的肠黏膜损伤疾病，主要症状有腹胀、呕吐、便血。NEC是新生儿最严重的消化道急症之一，其病死率较高[1]。小肠造瘘术常用于治疗NEC，有研究发现，小肠造瘘术过程中由于肠解剖生理结构的改变，术后易出现肠液丢失和消化吸收能力障碍等临床问题，临床常采用肠外营养管理进行营养支持[2]。然而常规护理目标不明确，肠外营养效率较低，不利于患儿生长发育[3]。阶段式目标护理在患儿治疗过程的不同阶段制订不同的护理目标， 同时护理人员仔细评估患儿情况，实施有针对性的护理措施[4]。本研究分析阶段式目标护理在NEC小肠造瘘术肠外营养管理中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年10月1日～2020年10月31日我院行小肠造瘘术及肠外营养管理的85例NEC患儿为研究对象。纳入标准：符合NEC诊断标准[5]；行小肠造瘘术治疗；行肠外营养支持；家属知情且同意参与本研究。排除标准：先天性畸形；合并遗传代谢性疾病；合并排泄障碍性疾病。依照区组随机化分组法将患儿分为对照组42例和观察组43例。对照组男27例、女15例，胎龄27～39(33.21±5.19)周；早产儿21例，足月儿21例；正常体重儿20例，极低体重儿22例。观察组男29例、女14例，胎龄28～40(34.16±5.44)周；早产儿24例，足月儿19例；正常体重儿18例，极低体重儿25例。两组患儿临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理。术前补充营养与血容量，术后给予肠外营养支持，采用中心静脉输注方式，根据患者实际情况调配营养液，观察各项营养指标变化情况，确保营养摄入均衡。患儿出院后向家属讲解营养要求，干预3个月后进行复查随访。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上实施阶段式目标护理。①入院阶段：以提高患儿手术安全性为目标，评估患儿胎龄、血糖、血压等情况，分析手术风险，制订针对性的营养补充措施，提高患儿身体素质。②术前：以减少手术意外为目标，评估患儿代谢和器官功能，根据病情和个体特点调整营养、血液、电解质等补充量，保证手术过程安全。③术后营养补充阶段：以患儿快速恢复为目标，根据手术过程中肠切除量及消化吸收功能减少量评估营养风险，针对不同情况患儿制订不同营养液补充措施；再次检测患儿代谢和其他器官功能，避免营养供给不足和过度供给，保证供给安全性。④术后护理安全阶段：以防止术后感染为目标，每天仔细检查穿刺点周围皮肤，检查有无感染征象，消毒后更换贴膜并标注更换日期；若发生感染，及时通知医生，综合判断后决定是否拔管；营养液配置及中心静脉输液过程中严格遵守无菌操作规范；考虑导管性败血症，拔除中心静脉导管，留取尖端培养，针对性使用抗生素。⑤出院阶段：以患儿正常发育为目标，患儿出院后以微信形式与家属沟通，通过家属了解患儿饮食和生长发育情况，针对家属的疑问进行一对一指导。干预3个月后进行复查随访。

1.3 观察指标 ①比较两组干预前、干预3个月后体格发育情况，包括体重、身长、头围。②比较两组干预前、干预3个月后营养相关发育情况，包括腿围、臂围、胸围。③比较两组肠外营养时间、住院时间、再入院率。

2 结果

2.1 两组干预前、干预3个月后体格发育情况比较 见表1。

表1 两组干预前、干预3个月后体格发育情况比较

2.2 两组干预前、干预3个月后营养相关发育情况比较 见表2。

表2 两组干预前、干预3个月后营养相关发育情况比较

2.3 两组肠外营养时间、住院时间、再入院率比较 见表3。

表3 两组肠外营养时间、住院时间、再入院率比较

3 讨论

行小肠造瘘术治疗的NEC患儿通常行部分肠切除，该过程使肠吸收面积减少，并且由于NEC影响，残留的消化道仍存在营养吸收效果差、消化功能障碍等症状，患儿易出现营养不良以及水、电解质紊乱等不良反应，不利于患儿生长发育[6]。

肠外营养支持需有规范化过程管理与操作，其中肠外营养支持的重要步骤包括进行营养筛查与评定，合理有效进行营养干预[7]，对患儿营养状况进行明确判断，术前选择合适的营养与血容量的补充，术后根据患儿的器官功能、状态及代谢情况准确制订营养支持措施[8]。本研究干预3个月后，两组患儿体格、营养等发育情况较干预前均有明显改善(P<0.05)，且观察组患儿体格、营养等发育情况优于对照组(P<0.05，P<0.01)，可能是接受肠外营养支持患儿不能自主控制营养物质的吸收，给予的营养物质都会被吸收、代谢，而过多营养物质造成代谢活动异常[9]，为减少此类事件的发生，常规护理通常会减少患儿营养物质的补充，而忽略患儿正常生长发育[10]。阶段式目标护理在手术各阶段以保障手术安全以及患儿正常发育为目标，制订肠外营养补充措施，满足营养补充量的同时评估患儿代谢和其他器官功能，避免营养供给不足及过度供给，保证供给安全性。本研究观察组肠外营养时间、住院时间短于对照组(P<0.01，P<0.05)。其原因可能是常规护理因营养补充较慢，因此需要进行长时间肠外营养支持，而阶段式目标护理根据患儿手术过程中肠切除量以及消化吸收功能减少量进行营养风险评估，针对患儿不同情况制订不同的营养液补充措施，以患儿快速恢复为目标，最大限度满足患儿所需，从而有效缩短肠外营养支持时间与住院时间。两组患儿再入院率比较差异无统计学意义(P>0.05)，可能是因为出院后与家属建立联系，通过家属了解患儿饮食和成长情况，避免了再入院，也可能因为本研究样本量较少，未发现统计学意义，可扩大样本量再次研究。

由于NEC的发病机制尚未明了，目前没有有效预防方法，但可通过减少诱发因素避免该病的发生[11]。每天检查新生儿和早产儿的粪便性状和腹胀情况，警惕NEC发生[12]。对于出现腹胀或大便颜色较深的患儿，应考虑NEC发生的可能性，密切观察病情，及时制订科学、有效的治疗计划[13]。

综上所述，阶段式目标护理在NEC小肠造瘘术肠外营养管理具有明显优势，能缩短肠外营养支持时间与住院时间，促进患儿正常发育，降低术后并发症发生率，改善患儿预后，值得临床推广。