以PDCA为基础的医护一体化护理在甲状腺切除术后并发低钙血症患者中的应用

赵秀琴，时昌军，马 露

(1.徐州医科大学附属医院 江苏徐州221000；2.徐州市红十字血液中心)

低钙血症是以手足、口周针刺麻木感或四肢痉挛性抽搐为主要临床表现的代谢性疾病，是甲状腺切除术后常见并发症，可为暂时性或永久性。甲状旁腺供血或自身损伤，将导致甲状旁腺功能减退，腺体缺血、坏死而发生低钙血症。低钙血症轻者会出现心率失常，重者将发生气道痉挛，甚至死亡，威胁患者生命安全[1]。医护一体化护理是以患者需求为中心，医护患协作，通过全员参与达到提高医疗质量的目的[2]。策划-实施-检查-措施(PDCA)是一种循环可互换的管理学通用模式，被广泛应用于医院质量持续改进管理中，不仅可改善医疗质量，也可提高患者满意度[3]。基于此，本研究对甲状腺切除术后并发低钙血症患者实施以PDCA为基础的医护一体化护理，探讨其应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年6月1日～2021年5月31日在我院行甲状腺切除术后并发低钙血症的82例患者作为研究对象。纳入标准：①患者及家属对本研究知情同意且签署知情同意书；②获得医院伦理委员会批准；③符合《甲状腺癌的诊治管理共识(2019年版)》中甲状腺癌相关诊断标准；④符合甲状腺全切术手术指征；⑤经临床实验室、影像学及病理组织学检查确诊为甲状腺癌；⑥具有正常的沟通能力；⑦首次发病，预计生存期≥6个月；⑧年龄>18岁。排除标准：①严重心、肝、肾器质性病变；②精神障碍，无法正常交流；③躯体、肢体功能障碍；④造血功能障碍；⑤内分泌疾病；⑥凝血功能障碍。将纳入本研究的患者根据入院先后顺序分为参照组和观察组各41例。参照组男11例、女30例，年龄35～70(59.36±3.65)岁；乳头状癌36例，滤泡状癌5例。观察组男10例、女31例，年龄35～70(58.25±3.24)岁；乳头状癌36例，滤泡状癌5例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 参照组 实施常规护理。包括用药指导、心理护理、健康教育和营养支持等。对出院患者实施院外随访，保证护理干预的持续性和有效性。

1.2.2 观察组 在参照组基础上实施以PDCA为基础的医护一体化护理。

1.2.2.1 构建医护一体化管理小组 成员由2名临床医生、1名护士长、4名专科护士组成。临床医生和护士长负责组内成员的工作协调，明确治疗目标并规范干预流程，专科护士负责措施的落实，同时针对措施不足之处进行分析、讨论并整改。

1.2.2.2 实施PDCA四步法 计划(Plan)：①为患者发放调查问卷，包括术后情绪状态、生活质量、并发症发生情况。医生根据患者临床检查结果和调查问卷分析相关原因，与组员开会讨论后制订相关干预计划，细化分工到责任人、干预时间及执行人等。②加强对医护人员的培训，内容包括甲状腺切除术后并发低钙血症相关知识、干预措施及症状处理等。同时，对护理人员开展相关知识培训，将干预措施制成流程图发放到医护人员手中。实施(Do)：①直接经验：a.低钙血症临床表现：无力、头痛、颜面四肢麻木、肌肉震颤，严重者手足抽搐、心率减慢、呼吸困难，部分患者可出现精神障碍。b.处理：对轻度症状者，可不做处置，密切监测其生命体征，在短时间内可恢复。对严重低钙血症者，根据患者血钙水平遵医嘱静脉输注氯化钙和葡萄糖酸钙，输液过程中严格控制速度。若患者出现渗出、恶心、呕吐等不良反应，告知医生并及时处理。指导患者在餐中或餐后口服钙剂，增加血钙浓度，预防骨破坏。②饮食指导：以减少磷吸收、提高磷清除率为主要饮食原则。临床医生计算患者每日钙、磷摄入量，护理人员遵医嘱为患者制订饮食计划，包括减少瘦肉、乳制品及蛋类等食物摄入。③家庭支持：对患者家属实施甲状腺术后并发低钙血症相关知识培训，提高家属疾病认知水平，并强调家属支持在患者术后疾病转归中的作用，嘱家属督促患者完成情绪管理、生活护理、药物管理等。④每月组织1次甲状腺切除术后低钙血症患者俱乐部，鼓励患者主动寻求社会支持，积极面对疾病、纠正错误认知，采用正性引导和积极暗示等方式帮助患者摆脱心理困境。检查(Check)：指导患者复查血钙值等临床指标。处理(Action)：根据现阶段指标复查结果，调整干预措施及用药，总结现存的问题，评估低钙血症发生情况，并根据患者目前实际情况制订下一阶段护理计划，依次循环，达到改善患者血钙值的目标。

1.3 观察指标 ①比较两组干预前后血钙、血磷水平：采集患者空腹静脉血3 ml，应用全自动生化分析仪测定患者血磷(正常值范围0.96～1.61 mmol/L)、血钙(正常值范围2.25～2.75 mmol/L)水平。②比较两组干预前后心理弹性水平：采用中文版心理弹性量表(CDRISC)，包括坚韧性8个条目、适应性5个条目、控制感3个条目、信念2个条目、应对压力7个条目，共5个维度，25个条目。采用0～4分5级评分法，总分为100分，Cronbach′s α为0.825～0.892，量表内部一致性较好，评分越高表明患者心理弹性越高。③比较两组干预前后生活质量：采用癌症患者生命质量量表(FACT-G)，包括生理功能(7个条目)、功能状况(7个条目)、情感状态(6个条目)、社会与家庭状况(7个条目)，共4个维度，27个条目，采用0～4分5级评分法，总分0～108分，Cronbach′s α为0.859～0.912，量表内部一致性较好，评分越高表明患者生活质量越好。

2 结果

2.1 两组干预前后血钙、血磷水平比较 见表1。

表1 两组干预前后血钙、血磷水平比较

2.2 两组干预前后CDRISC评分比较 见表2。

表2 两组干预前后CDRISC评分比较(分，

2.3 两组干预前后FACT-G评分比较 见表3。

表3 两组干预前后FACT-G评分比较(分，

3 讨论

流行病学调查统计，甲状腺癌发病率占恶性肿瘤发病率的1.5%，好发于中青年女性。该病早期诊断后采取科学治疗可降低复发率，延长生存期[4-5]。目前，甲状腺癌治疗主要以甲状腺全切术为主，但由于手术损伤甲状腺旁腺供血、结扎甲状腺下动脉，导致腺体缺血，术后易引发低钙血症。持续性低钙血症不仅影响预后效果，增加患者心理负担，且降低生活质量[6]。因此，对甲状腺切除术后患者实施科学的干预尤为重要。

PDCA是医护一体化干预模式，可实现组内明确分工，与传统模式互补，形成协同合作的医护关系。且该模式中，医护人员不再处于领导地位，增加了患者的参与度，提高了患者主动参与自身疾病管理的依从性，改善自我管理能力[7]。同时，通过组建医护干预团队，了解患者的医疗信息与病情变化，制订相应的干预措施，可为患者提供专业、全面的优质服务。以PDCA循环管理模式作为理论指导框架，保证了干预措施的有效性和持续性，提高了干预效果。本研究通过为患者讲解疾病知识及疾病处理措施、提供饮食干预，提高了患者对甲状腺切除术后低钙血症的认知，增强患者的疾病应对能力，帮助患者养成良好的饮食习惯，限制磷摄入，增加钙摄入，达到改善患者血钙、血磷平衡的效果。家庭支持不仅能帮助患者建立社会支持网络，起到监督作用，还能培养患者主动寻求社会帮助的意识。通过心理疏导、鼓励及暗示等干预，纠正患者错误认知，积极面对疾病，改善心理弹性水平。本研究结果显示，干预后，两组血钙与血磷水平均优于干预前(P<0.01)，且观察组优于参照组(P<0.01)；干预后，两组CDRISC、FACT-G评分均高于干预前(P<0.01)，且观察组高于参照组(P<0.01)。沙杰等[8]研究显示，医护一体化干预后，两组SAS、SDS评分均低于同组干预前,且观察组低于参照组；王萌等[9]研究显示，医护患一体化联合“策划-实施-检查-措施”管理模式，提高了血液透析患者血钙、血磷达标率，与本研究结果一致。表明实施以PDCA为基础的医护一体化护理，可疏导患者负性情绪，改善血钙、血磷指标，提高生活质量。

综上所述，对甲状腺切除术后并发低钙血症患者实施以PDCA为基础的医护一体化护理，可提高患者血钙、血磷达标率，改善心理健康水平和生活质量。