损伤控制护理策略在多发性创伤患者救治中的应用

刘 畅，王 晶，高 兴，李 莹，孙 焕

(徐州医科大学附属医院 江苏徐州221000)

严重多发性创伤是指在同一因素作用下，机体组织或器官同时出现至少2处以上的创伤或危及患者生命安全，甚至出现休克，多见于意外伤、高空坠落伤、车祸等[1-2]。近年来，随着建筑业与交通工具的迅速发展，多发性创伤发生率明显升高。多发性创伤具有病情复杂、凶险、病死率高等特点，一直是急诊外科领域临床诊疗的难题。调查研究显示，不当的急救护理造成“二次打击”的概率约1.7%，易导致严重伤残和患者死亡[3]。因此，及时有效的精准抢救护理措施对患者康复具有重要意义。基于损伤控制理念宗旨对多发性创伤患者优先处理致命伤，并进行早期评估，避免发生生理紊乱，减少并发症，降低病死率[4]。本研究探讨损伤控制护理策略在多发性创伤患者救治中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用随机法选取2018年10月1日～2020年10月31日我院162例多发伤患者为研究对象。纳入标准：由于同一致伤因素造成2处或2处以上解剖部位或脏器损伤，且至少存在1处损伤危及生命，经临床影像学检查确诊为多发性创伤者；损伤严重程度评分ISS≥16分；患者入院前未接受其他医疗机构救治者；伤后入院时间<12 h；患者年龄16～70岁；收缩压<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、呼吸<9次/min、心率≥120次/min。排除标准：合并严重基础疾病者；无法耐受手术者；合并恶性肿瘤者；合并严重心、肝、肾功能不全者；原发性脑出血者；凝血功能障碍、内分泌功能障碍者；免疫缺陷性疾病者；入院前服用可能影响凝血功能或血小板相关药物。将2018年10月1日～2019年10月31日81例患者设为对照组，男41例、女40例，年龄16～70(42.65±11.65)岁；受伤至就诊时间1～11(6.32±2.14)h；致命伤颅脑损伤12例，胸腹伤23例，脊柱损伤17例，四肢血管损伤29例。将2019年11月1日～2020年10月31日81例患者设为观察组，男39例、女42例，年龄16～70(43.54±11.14)岁；受伤至就诊时间1～11(5.92±2.14)h；致命伤颅脑损伤15例，胸腹伤20例，脊柱损伤21例，四肢血管损伤25例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规抢救护理措施。患者入院后由分诊护士通过电子化分诊系统完成分诊，急诊医生接诊后下达医嘱，开启急救绿色通道入院后绕行抢救室直接完成CT检查，达到抢救室后建立静脉通路、采集静脉血标本后立即送检，各护理记录单采用打勾形式记录，缩短记录时间，完成术前准备后通知手术室护士做好接诊准备。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施损伤控制护理策略。建立以提高抢救成功率、缩短临床指标恢复时间、减少并发症为损伤控制目标。成立损伤控制理念急救小组，由1名临床医生、1名护士长、3名专科护士(处置护士、处方联络护士以及抢救组长护士)组成。抢救护士需要具备丰富的临床经验，能够精确评估病情，且熟悉多发性创伤临床特征，熟悉抢救设备的操作流程。处置护士能够完成各项操作，负责联系临床医生，配置药物。抢救护理策略步骤如下[5]。

1.2.2.1 伤情早期评估 开启绿色通道，入院后安置患者，询问家属或陪护了解患者受伤过程及原因，需要配合医生对患者进行床旁X线、体格、床旁B超检查。护士密切观察患者生命体征、面色、液体出入量、尿量、意识，充分暴露受伤部位，迅速评估患者呼吸、循环功能，有无活动性出血，及时报告给急诊医生。同时尽早发现呼吸衰竭、无呼吸或严重危及患者生命安全的损伤，为急救争取时间。

1.2.2.2 抢救生命 评估病情的同时优先处理危及生命的损伤。①心肺复苏：对创伤打击、失血、窒息引起心搏骤停或呼吸暂停患者实施心肺复苏；清除口腔内的分泌物、血块及呕吐物，必要时给予气管切开或气管插管，使用呼吸机辅助治疗[6]。②控制致命大出血及抗休克治疗：为患者建立2条或以上静脉通路，避开患侧肢体；立即采血、配血，密切监测红细胞比容、血红蛋白及凝血指标,必要时监测中心静脉压；对于活动性出血的切口给予无菌纱布填充，四肢活动性出血可采用加压包扎方式止血；采用限制性复苏补液方式，维持患者收缩压70～90 mm Hg，防止过度补液加重出血和肺水肿；对于大血管破裂出血患者采用肢体近端橡皮止血带加压止血，30～60 min止血带松懈1次，避免缺血坏死；骨盆骨折患者尽快使用骨盆兜带恢复骨盆容积，避免骶神经或内脏损伤，5～10 min放松骨盆兜1次，避免发生压力性损伤[7]。③创伤性血、气胸处理：对开放性气胸患者使用无菌敷料封闭创口，闭合性血、气胸进行胸腔引流，帮助患者迅速恢复呼吸，避免影响呼吸和循环功能[8]。④纠正低体温：调节室温21～23 ℃，用棉被、电热毯帮助患者维持体温恒定。⑤生理条件允许前提下进一步实施确定性手术治疗；若患者经过抗休克治疗后6～8 h输血量达到2000 ml、48 h输血量1600 ml或更多需要准备介入治疗[9]。

1.2.2.3 妥善初始化固定 四肢处骨折应用夹板固定，对于颈椎骨折应用颈围固定，腰椎骨折仰卧位于平板床上，保持脊柱生理稳定，对于多发肋骨骨折者应用胸带固定浮动的胸部。抢救护理过程中密切观察生命体征与意识变化、是否合并其他损伤或多器官衰竭等症状[10]。

1.3 质量控制 资料整理分析过程中得到统计、医疗、护理专家的指导。研究资料的搜集、干预措施均尽可能本人独立完成，减少调查人员人为因素影响。资料整理前检查问卷完成性和逻辑性，发现遗漏及时补正。统计数据录入前需要反复核查数据录入的准确性。

1.4 评价指标 ①比较两组医生到诊时间、急救检查时间、急诊停留时间及抢救成功率。②比较两组临床指标恢复时间[体温、凝血酶原(PT)、血液碱(BE)、乳酸(LA)]及ICU停留时间。③比较两组并发症发生率,包括肺部感染、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多脏器功能障碍综合征(MODS)、弥散性血管内凝血(DIC)。

2 结果

2.1 两组医生到诊时间、急救检查时间、急诊停留时间及抢救成功率比较 见表1。

表1 两组医生到诊时间、急救检查时间、急诊停留时间及抢救成功率比较

2.2 两组临床指标恢复时间及ICU停留时间比较 见表2。

表2 两组临床指标恢复时间及ICU停留时间比较

2.3 两组并发症发生率比较 见表3。

表3 两组并发症发生率比较(例)

3 讨论

多发性创伤患者病情复杂，受伤部位累及不同脏器组织，患者伤情严重。多发性创伤患者易发生MODS，严重者出现多器官衰竭，增加了抢救难度，其病死率或致残率极高。据不完全统计显示，多发性创伤已成为36岁以下青年人群第四大死亡原因。因此，南昌要对多发性创伤患者实施有效的抢救护理干预。

机体受到严重创伤状态下可出现包括低体温、酸中毒、凝血功能障碍的死亡三联征，严重影响预后。1983年，Stone等提出损伤控制理念，认为对于生命体征尚不平稳且需要手术治疗的患者需要损伤小且简单可行的应急处理致命性损伤，在复苏成功或生命体征平稳后再对非致命伤的分期手术治疗处理可大大降低患者病死率，提高远期预后效果[11]。近年来，随着损伤控制早期救治护理理念的提出，得到越来越多临床医务工作者的重视与认可。实施基于损伤控制的护理策略首先为患者开通绿色通道，争取更多黄金时间；组建损伤控制护理小组，急救成员明确分工。在检查、评估、初步创口处理住院以及手术的整个过程中，预见、主动、有标准地进行工作，促使抢救环节衔接紧密，节省救治时间。本研究结果显示，观察组医生到诊时间、急救检查时间、急诊停留时间短于对照组(P<0.05)，抢救成功率高于对照组(P<0.05)，与茅文斌等[12]研究中损伤控制理念可缩短急救时间相一致。损伤控制护理原则在于接诊后快速评估患者病情，优先处理致命伤，早期实施迅速、精确的多项检查确诊患者呼吸状况、循环状况及出血状况，尽早实施预防休克治疗，控制致命大出血。不仅减轻机体炎性反应，且有助于患者临床指标恢复，降低并发症的发生风险。本研究结果显示，观察组临床指标恢复时间及ICU停留时间短于对照组(P<0.05)，并发症发生率低于对照组(P<0.05)。说明实施损伤控制护理策略有助于提高抢救效率，促进临床指标恢复，降低并发症发生风险。

综上所述，对多发性创伤患者实施损伤控制护理策略有助于提高抢救效率，降低并发症发生率，提高抢救成功率，值得临床推广与借鉴。