解郁清心宁神方治疗冠心病焦虑抑郁状态疗效观察

刘 真，孟云辉，高 慧，付 达，郭 娜

(石家庄市中医院，河北 石家庄 050051)

焦虑抑郁状态包括所有伴或不伴躯体疾病的焦虑障碍(状态)和抑郁障碍(状态)，其是心血管疾病发病和预后不良的预测因子，两者在疾病的发展过程中相互影响、互为因果[1]。心血管疾病并发心理精神疾病被称为“双心疾病”，其发病率呈逐年上升趋势。所有心血管疾病中与焦虑、抑郁最密切相关的是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)，当焦虑、抑郁症和冠心病共存时，常会导致病情反复，增加难度及死亡风险[2]。故在心血管疾病的临床诊治过程中要重视患者心理情况，调整改善患者焦虑抑郁状态，以减少心绞痛的发作次数，提高生活质量，而中医药在此方面具有一定的优势。笔者认为冠心病患者出现的心烦易怒、心神不安、情绪不宁、欲悲欲泣、胸闷胁胀、失眠多梦、乏力倦怠及纳差等症状，属于中医“郁病”的范畴，基于该病气机郁滞、气血失调、心脉痹阻、心神不宁的病机特点，组方解郁清心宁神方。本研究观察了解郁清心宁神方治疗冠心病焦虑抑郁状态患者的疗效，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准 冠心病诊断参照2010年中华人民共和国卫生部发布的《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准》：①有典型心绞痛发作表现，含化硝酸甘油后缓解。②发作时心电图检查见R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置，发作后数分钟内可恢复正常。③经冠状动脉造影或CT明确诊断为冠心病。④抑郁、焦虑诊断依据医院焦虑抑郁量表(HADS)评分[3]。

1.1.2中医辨证标准 参考《中医病证诊断疗效标准》中郁病诊断：①精神不振，忧郁不畅，胸闷胁胀，善太息，或不思饮食，失眠多梦，易怒、善哭等。②有多虑、悲哀、郁怒、忧愁等情志所伤史。肝郁气滞证候标准：主症为胸闷胁胀，心烦易怒，失眠多梦；次症为善太息，纳差脘痞，乏力倦怠，心神不宁；舌苔薄白，脉弦或沉弦。主症3项、次症具备2项及以上，结合舌象、脉象即可诊断。

1.2纳入标准 ①经过冠状动脉造影或CT明确诊断为冠心病；②中医辨证为郁病，符合中医肝郁气滞证诊断；③HADS评分>8分；④年龄40～80岁，性别不限；⑤未使用其他治疗抑郁焦虑的药物，或虽使用过，但其洗脱期已超过1周；⑥自愿参加本试验并签署知情同意书，且依从性良好可随访。

1.3排除标准 ①经检查证实为急性冠脉综合征以及其他心脏、胸肺疾病所致胸闷胸痛者；②合并重度高血压、糖尿病、心律失常(房扑、阵发性室速、室上速、Ⅲ度房室传导阻滞等)者；③伴肝、肾、造血系统等严重原发疾病者；④重度抑郁焦虑，具有严重的自杀倾向者，或有意识障碍，或证实为精神病者；⑤妊娠或哺乳期妇女。

1.4剔除及脱落标准 ①剔除标准：治疗期间病情变化需要终止治疗者；不能按医嘱服药者；资料不完整无法判定疗效者。②脱落标准：出现严重不良反应，不宜继续观察者；自行退出研究者；自行应用药物，影响有效性和安全性判断者；观察周期内失访或死亡者。

1.5一般资料 选取2018年1月—2020年12月就诊于石家庄市中医院刘真名中医工作室的冠心病合并焦虑抑郁状态患者60例，采用随机数字表法分为2组：治疗组30例，男13例，女17例；年龄(58.2±4.9)岁；病程(5.53±2.23)年。对照组30例，男12例，女18例；年龄(59.4±5.2)岁；病程(5.51±2.51)年。2组患者性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.6治疗方法 2组均给予冠心病常规药物口服(硝酸酯类、抗血小板聚集药、他汀类药物)。在此基础上，治疗组给予解郁清心宁神方治疗，组方：柴胡10 g、党参6 g、黄芩6 g、清半夏6 g、黄连10 g、百合20 g、石菖蒲15 g、郁金15 g、远志15 g、合欢皮20 g、龙骨20 g、牡蛎20 g、茯神10 g、炙甘草6 g，石家庄市中医院中药房免煎颗粒剂(神威药业)，每日1剂，分2次用100 mL开水冲服；对照组给予黛力新(丹麦灵北制药，每片含二盐酸氟哌噻吨0.5 mg和盐酸美利曲辛10 mg)口服，每次1片，1次/d。2组均治疗8周。

1.7观察指标 观察比较2组治疗前及治疗8周后中医症状积分、HADS评分、西雅图心绞痛量表(SAQ)评分。①参照《中药新药临床研究指导原则》中医症状量化积分表对胸胁胀痛、心烦易怒、情绪不宁、失眠多梦4项中医症状进行赋分评定，每项按照症状严重程度计0,1，2，3分。②HADS量表由14个条目组成, 其中7个条目为抑郁评分(HAD-D)，7个条目为焦虑评分(HAD-A)，每个条目均计0～3分，两个分量表均为0～21分，0～7分为阴性，8～10分为轻度，11～14分为中度，15～21分为重度，各条目分数相加为总分，得分越高则症状越严重[3]。③SAQ量表分为5大项19个条目[躯体活动受限程度(问题1)、心绞痛稳定状态(问题2)、心绞痛发作情况(问题3～4)、治疗满意程度(问题5～8)、疾病认知程度(问题9～11)]，逐项评分，计算总分，再将总分按公式转化成标准积分，评分越高提示患者生活质量及机体功能状态越好。

2 结 果

2.12组患者治疗前后中医症状积分比较 2组治疗后胸胁胀痛、心烦易怒、情绪不宁、失眠多梦积分均明显降低(P均<0.05)，且治疗组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组冠心病焦虑抑郁状态患者治疗前后中医症状积分比较分)

2.22组患者治疗HADS评分比较 2组治疗后HADS评分均明显降低(P均<0.05)，且治疗组明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组冠心病焦虑抑郁状态患者治疗前后HADS评分比较分)

2.32组患者治疗前后SAQ评分比较 2组治疗后SAQ评分均明显升高(P均<0.05)，且治疗组明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组冠心病焦虑抑郁状态患者治疗前后SAQ评分比较分)

3 讨 论

冠心病患者因多种主客观因素常伴有焦虑抑郁[4]。根据2005年北京10家医院的调查发现，冠心病患者中抑郁发生率为9.2%，焦虑发生率为45.8%[5]。有研究显示，焦虑和抑郁同时发生对冠心病的预后有显著不良影响，远期发生心血管事件风险明显增加，约是未合并者的2～2.5倍[6]。因此对于冠心病合并焦虑抑郁状态的流行病学、发病机制及诊断治疗愈来愈引起临床医生及科研工作者的重视，强调早期识别，及时干预，从而避免疾病恶化，改善预后。胡大一教授提出了“双心医学”的概念，指出不仅要治疗冠心病，同时也要关注患者的精神心理状态，对合并焦虑抑郁的患者进行抗焦虑抑郁治疗。西医主要采用冠心病常规药物联合抗焦虑抑郁药物治疗，抗焦虑药物中对于心血管病患者有安全性证据的有选择性5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂舍曲林、西酞普兰等[7-8]；复合制剂氟哌噻吨美利曲辛等[9]。由于抗焦虑抑郁药物具有致心律失常、肝损伤等不良反应，而且部分患者对于这类药物有抗拒心理，担心服用后难以停药，依从性差，影响治疗效果。

中医就冠心病的临床表现将其归为“胸痹”“心痛”“心悸”等范畴，患者伴有的焦虑抑郁状态属于中医情志所致之“郁证”的范畴，这种状态作为冠心病病情不稳定的重要因素，常常能诱发心绞痛的反复发作。中医学对郁证的认识有广义及狭义之分，广义郁证包含脏气郁、病气郁、客气郁、情志郁等多方面；狭义郁证特指七情因素致郁而产生的情志不舒、气机郁结为主要表现的情志病，主要病因为怒、思、忧，与现代医学“焦虑”“抑郁”等精神疾病相对应[10]。

目前中医对冠心病合并焦虑抑郁状态并无对应的病名，在治疗上主要通过辨证论治、整体治疗。《在心血管科就诊患者心理处方中国专家共识》[11]将此类患者分为4个证型：①肝火扰心证，以疏肝理气、宁心安神为治则，轻症选用逍遥散、加味逍遥散，重症可用龙胆泻肝丸。②痰热扰心证，以清热化痰、宁心安神为治则，方用牛黄清心丸。③心血瘀阻证，以活血化瘀、宁心安神为治则，代表性药物有冠心丹参滴丸、血府逐瘀口服液、爱维心口服液等。④心脾两虚证，以益气健脾、养血安神为治则，代表药有人参归脾丸、九味镇心颗粒、天王补心丹等。临床上患者病情复杂，还有多种分型如气虚血瘀型、气滞血瘀型、痰瘀互结型、气阴两虚兼血瘀型、心肾阳虚型、心肾不交型等[12]，且治疗立法选药各有特色，临床报道不仅有成方而且有自拟方，中成药有心可舒[13]、心灵丸[14]等，经方有柴胡龙骨牡蛎汤加减[15]，还有以治疗原则命名的经验方，如疏肝解郁汤可明显改善冠心病合并抑郁症患者心绞痛症状，同时可抑制炎症因子的分泌[16]。

中医认为“心主血脉”“心藏神”。心主血脉的功能受心神的主宰和支配,而心神又必须得到心血的濡养而发挥作用。心神会被伤悲、哀苦、烦愁、忧伤之情所牵动,心神不安就会对五脏六腑产生影响，如《灵枢》所言：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”冠心病合并焦虑抑郁在病机上成互为加重之势。笔者认为冠心病后忧思而伤心脾，恼怒而伤五志，情志过极故致郁。“心藏神”的生理特点是患有心血管病的患者容易发生焦虑抑郁的根本原因，冠心病合并焦虑抑郁是“心藏神”功能受到损害后出现的病机变化。明代《薛氏医案》曰：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”心之行血功能与肝之疏泄功能密切相关。肝主疏泄、主谋虑而喜条达，若情志不遂，可致肝失疏泄而气机郁滞，气郁不能推动气血、水液的正常运行，即可化生痰浊、瘀血等实邪，形成肝郁气滞、痰浊与瘀血内阻之证，进而引起五窍被蒙，脑髓失养，心神不宁，神志失调等；而气机郁滞久而不达，引起心肝二经郁热内生，热扰心神，出现烦躁易怒、心神不宁、失眠多梦、情绪低落、精神抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀满或胀痛、嗳气等一系列郁证的临床表现。基于以上认识，笔者以解郁清心宁神法治则组方解郁清心宁神方。该方中柴胡、黄芩、党参、半夏是小柴胡汤的主药，有疏肝理气解郁之功，黄连、百合清心解郁安神，郁金、合欢皮解郁除烦，龙骨、牡蛎潜镇安神，茯神、菖蒲、远志化痰安神，甘草调和诸药。纵观全方，既注重调畅气机、疏解肝郁使气机升降有序；又通过解郁、化痰、清心而安神，达到气畅心宁神安；理气解郁气机升降有序，痰去郁解，气血得以畅行，心脉得养，以行使君主之官的功能，从而体现中医临证辨证论治的整体观念。郁病的临床特点是繁杂而多变，其中不寐是较为突出的症状。不寐的病机不离郁病病机，即肝郁气结，病理产物以痰、郁、热致不寐为主。中医治疗不寐的安神药不等同现代抗焦虑抑郁药物的直接拮抗神经递质作用，而是通过调节中医的“神”来实现安神作用，治疗注重审证求因，安神药物的选择有所侧重。解郁清心宁神方中应用了多种安神药物，对肝郁气滞、郁而化热、热扰心神而不寐者，以黄连、百合清心安神；气机郁滞日久、不寐缠绵不愈难以入睡者，侧重郁金、合欢皮解郁除烦；肝郁气滞、肝风内动者，侧重龙骨、牡蛎潜镇安神；肝郁而致脾升降失司、痰湿内蕴者，以菖蒲、远志化痰和合欢皮化痰开郁。

本研究结果表明，解郁清心宁神方可以有效改善冠心病合并焦虑抑郁状态患者胸胁胀痛、心烦易怒、情绪不宁、失眠多梦症状，减少心绞痛发作。提示对于冠心病合并焦虑抑郁状态患者的治疗，要重视情志致病的因素，中医与西医综合思辨，审证求因，才能做到有的放矢。但由于研究条件有限，本研究样本量较小，观察的时间较短，有待进一步扩大样本量、延长观察时间深入研究。另外目前关于冠心病合并焦虑抑郁的发病机制有神经调节学说、炎症反应学说、血小板活性学说等多种学说，解郁清心宁神方通过何种机制改善冠心病焦虑抑郁状态还有待进一步研究探讨。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。