冠心病合并抑郁状态的影响因素及证候特点

刘 用，吴 旸，马立永，庄 锐，刘 佳，张立晶

(1.北京中医药大学东方医院，北京 100078；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

《中国心血管健康与疾病报告2020》指出中国心血管病人数达3.3亿，其中冠心病患病人数达1 139万[1]，占心血管疾病的3.45%。由于冠心病行为学和生物学机制的特殊性，此类患者常合并抑郁，患病率高达15%～30%[2]。抑郁不仅是冠心病发生的危险因素，同时也是患者预后不良的重要预测指标，研究显示心肌梗死后抑郁患者全因死亡或心源性死亡风险约为非抑郁者的2倍[3]。中医理论认为“心主神明”，即心主精神意识、思维活动,是生命活动的主宰,掌握人的生理及心理活动。胸痹者瘀血内停,血行涩滞,心失所养,心病致郁,神明紊乱；而郁证日久，可引起气机郁滞，五脏气血失调，影响胸痹的发生、发展。因此，无论是从西医还是中医角度来讲，冠心病(胸痹)合并抑郁(郁证)都很常见。本研究主要探讨二者共病的影响因素及中医证候特点。

1 资料与方法

1.1病例选择及诊断标准

1.1.1诊断标准 冠心病诊断标准参考中国医师协会发布的《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》[4]及2019 ESC发布的《慢性冠状动脉综合征诊疗和管理指南》[5]诊断标准；抑郁状态诊断参照Hamilton[6]编制的汉密尔顿抑郁量表(HAMD),HAMD总评分≤7分为无抑郁，8～17分为轻度抑郁，18～24分为中度抑郁，≥25分为重度抑郁。中医证型诊断标准参考2017年中国中西医结合学会心血管病专业委员会发布的《双心疾病中西医结合诊治专家共识》[7]辨证分型标准，主要证型为肝气郁结证、心血瘀阻证、痰火扰心证、心肾阳虚证、心脾两虚证、心肾不交证。

1.1.2纳入标准 同意参加本研究；因反复胸痛、心前区不适等就诊，并确诊为冠心病；年龄≥18岁，男女不限；神智清楚，能够与研究者交流，能配合独立完成相关调查量表；同意研究者在保护其隐私的条件下使用其资料。

1.1.3排除标准 合并肝、造血系统等严重原发病患者，恶性肿瘤患者；既往或目前服用抗焦虑抑郁药物者；有重大精神疾患，难以配合者；资料不全者；已入组其他临床试验者。

1.2一般资料 连续入选2020年6月—2021年4月于北京中医药大学东直门医院心血管内科就诊的冠心病患者共200例。

1.3研究方法 首先由患者本人知情同意，向患者详细介绍本次调查的目的、方法和注意事项等，按照纳排标准严格筛选出可参加本研究的患者。就诊当天采集患者的一般临床资料[性别、年龄、文化程度、就诊方式、病史(吸烟史、饮酒史、心力衰竭、高血压、糖尿病、高血脂症、PCI术后、脑卒中、心房纤颤、肾功能不全)]及中医相关信息，对患者进行HAMD评分和中医辨证分型。HAMD量表评分由经过专门培训的2名评定者同时进行，不允许对患者做出相关暗示，评定的时间范围为过去1周内，填写完毕后由研究者对所填写的内容进行全面检查，如有漏项及时填补、核实后统一收回；中医辨证分型固定同一名副主任医师对患者进行，保存原始资料。

1.4统计学方法 采用SPSS 24.0软件对数据进行分析处理，计数资料以频数或百分比表示，比较采用2检验或秩和检验；正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1冠心病患者的基线资料 本研究共纳入患者172例，其中门诊患者55例(32.0%)，CCU患者45例(26.2%)，心内科病房患者72例(41.9%)；男114例(66.3%)，女58例(33.7%)；年龄20～85(62.0±12.0)岁，其中≤45岁18例(10.5%)，46～60岁50例(29.1%)，61～75岁82例(47.7%)，>75岁22例(12.8%)；心力衰竭43例(25.0%)，高血压141例(82.0%)，糖尿病73例(42.4%)，高血脂症132例(76.7%)，PCI术后83例(48.3%)，脑卒中41例(23.8%)，心房纤颤20例(11.6%)，肾功能不全26例(15.1%)；吸烟105例(61.0%)，饮酒74例(43.0%)；文化程度：专科或大学及以上41例(23.8%)，高中50例(29.1%)，初中及以下81例(47.1%)。

2.2冠心病患者抑郁的患病率及抑郁程度分布情况 172例患者中无抑郁者58例(33.7%)，抑郁状态者114例(66.3%)，其中轻度抑郁84例(48.8%)，中度抑郁21例(12.2%)，重度抑郁9例(5.2%)。

2.3冠心病合并抑郁状态的影响因素分析

2.3.1单因素分析 冠心病合并抑郁状态的影响因素有性别、年龄、就诊方式、吸烟、肾功能不全(P均<0.05)。见表1。

表1 冠心病合并抑郁状态的影响因素单因素分析 例(%)

2.3.2多变量Logistic回归分析 将是否合并抑郁状态作为因变量，结合单因素分析的结果，以性别、年龄、就诊方式、吸烟、肾功能不全作为自变量，进行多变量Logistic回归分析，结果显示女性、CCU住院、肾功能不全是冠心病合并抑郁状态的独立影响因素(P均<0.05)。见表2。

表2 冠心病合并抑郁状态的多变量Logistic回归分析

2.4冠心病合并抑郁状态的证候特点 在114例冠心病合并抑郁状态患者中，心血瘀阻证38例(33.3%)，肝气郁结证28例(24.6%)，痰火扰心证17例(14.9%)，心脾两虚证12例(10.5%)，心肾阳虚证10例(8.8%)，心肾不交证9例(7.8%)。以心血瘀阻证和肝气郁结证为主，依序分别为：心血瘀阻证>肝气郁结证>痰火扰心证>心脾两虚证>心肾阳虚证>心肾不交证。

3 讨 论

3.1冠心病患者抑郁的患病率 本研究发现，冠心病患者抑郁状态的患病率高达66.3%，而《中国心血管健康与疾病报告2020》指出中国住院冠心病抑郁症患病率为51%[1]。本研究抑郁的患病率高于既往研究，主要考虑以下几点：①本研究纳入对象包括急性冠脉综合征(ACS)患者、PCI术后患者，研究表明ACS患者抑郁的发生率高出一般人群近3倍[8]，与PCI相关的风险及潜在的并发症(如支架内再狭窄、支架内血栓形成等)可能会增加患者的精神压力[9]，从而增加术后焦虑及抑郁的患病率，即纳入人群中存在抑郁高风险患者；②本研究根据HAMD评分诊断抑郁状态，相对于《精神障碍诊断与统计手册》中抑郁症的诊断标准来说，更易纳入符合标准的患者。目前临床上常见的中文版抑郁量表包括贝克抑郁量表、HAMD、流调中心抑郁量表、病人健康问卷、老年抑郁量表等，其中HAMD具有良好的信效度,被认为是抑郁量表中的标准量表[10]。

3.2冠心病合并抑郁状态的影响因素 单因素分析结果显示，冠心病合并抑郁状态的影响因素包括性别、年龄、就诊方式、吸烟、肾功能不全，Logistic多变量回归分析后发现仅女性、CCU住院、肾功能不全为独立影响因素，可能与本研究的样本量不足及存在混杂偏倚等因素相关。

3.2.1性别因素 既往研究显示冠心病患者中，女性抑郁的患病率约为男性的2倍[11]。本研究同样得出相似的结论，原因可能与女性的家庭角色、抗压能力相对较差、敏感的感情特点相关。主要解释的机制包括[12-13]：①激素影响，激素可调控脑内多个神经递质系统以及个体对环境因素的敏感性，绝经期女性群体中抑郁风险显著升高；②遗传因素，抑郁症的遗传度为30%～40%，女性的遗传风险似乎高于男性，在应激性生活事件下女性更容易罹患内化障碍，包括抑郁症等；③生理应激反应，女性的应激反应相对较弱，HPA轴应答迟钝与更高的抑郁风险相关。在临床工作中女性冠心病患者应该成为抑郁状态的重点筛查对象，并根据患者病情的严重程度及时干预。

3.2.2肾功能不全因素 本研究发现肾功能不全为冠心病合并抑郁状态的独立影响因素，其原因主要考虑以下几点：①冠心病患者需要长期服用冠心病二级预防药物，肾功能不全使药物的生物利用度降低、排泄速度减慢，影响治疗效果，加重患者的思想负担；②冠心病合并心功能不全时，患者的容量负荷较重，当伴随肾功能不全时，排钠、排水的功能相对较差，病程迁延、经济压力、长期服药、社会因素等使患者的压力倍增，更容易抑郁；③肾功能不全患者由于炎症水平较高、自主神经活动改变、激素异常等生物因素影响，本身抑郁的患病风险较高[14]。

3.2.3CCU住院因素 本研究发现CCU患者抑郁的患病率高于门诊和病房患者，且抑郁程度多为中、重度抑郁，其原因主要考虑以下几点：①CCU收治的冠心病患者均为ACS患者，其抑郁的风险相对较高[15-17];②CCU的环境、医务人员紧张的工作状态、各种监护设备的噪声、危重患者的抢救和死亡，均会使CCU的冠心病患者产生巨大的心理压力，导致患者易产生情绪问题；③CCU的管理制度，不允许探视，使患者缺乏家人的关心和支持，会进一步加重患者抑郁的风险。胡大一教授就曾提出针对ACS患者需要进行“ACS管理”，即运动疗法(Athletics)、关爱(Care)和专业团队服务(Service)是心脏康复的重要内容。其中“Care”和“Service”中就包括家人应多与患者沟通，耐心倾听其主诉，恰当地运用支持、鼓励、抚慰、分散注意力等方式，给予患者心理疏导，减轻其心理负担，增强战胜疾病的信心，以达到早期出院或回归社会的目的。

3.3冠心病合并抑郁状态的证候特点及中医治疗本研究发现，冠心病合并抑郁状态患者以心血瘀阻证(33.3%)和肝气郁结证(24.6%)为主，其他依次为痰火扰心证、心脾两虚证、心肾阳虚证、心肾不交证。李婧婧[18]研究发现，冠心病合并抑郁状态以心血瘀阻证为主(48.61%)，苏翔等[19]认为冠心病伴焦虑、抑郁的证型分布以气滞血瘀(32.1%)为主，与本研究结果基本一致。目前研究多认为抑郁病机多归于肝气郁结，治疗多从“肝郁论治”，鲜有从“血瘀”讨论其病机及治疗，活血化瘀法在临床上并未得到充分运用。抑郁属于“郁证”的范畴，中医内科学将郁证的病机归于气机郁滞，脏腑功能失调。认为郁病的病因有内外两个方面，其外因为情志所伤，内因为脏器易郁。朱丹溪在《丹溪心法·六郁》中提出了气、血、火、食、湿、痰郁之说，认为血瘀是由于气滞日久所致，气为血之帅，气行则血行，气滞血行不畅发为血郁。但气与血是相互依存的关系，气能生血、行血、摄血，血亦可以载气，气滞和血瘀二者可以相互影响，互为因果。本研究结果发现冠心病合并抑郁状态患者，肝气郁结证虽占很大比例，但证型主要为心血瘀阻证。既往研究也表明活血化瘀法治疗冠心病合并抑郁取得不错的效果，高徳南[20]在没有辨证的情况下，通过对照研究发现，血府逐瘀汤加减治疗冠心病合并轻度抑郁患者总有效率高达96.00%,可有效改善其临床症状。国医大师颜德馨教授将本病的辨治概括为活血化瘀、净心醒脑，针对血瘀于内、扰乱心神这一关键病机，以血府逐瘀胶囊为基础方加石菖蒲、黄连等治疗，效果良好[21]。刘玉洁教授治疗PCI术后合并抑郁时注重活血化瘀药的应用，方剂常用丹参饮或旋覆花汤，注重调心安神，倡导心理疏导[22]。研究表明，血府逐瘀胶囊不仅可以调节5-HT的浓度以达到镇静的效果[23]，还可抑制细胞凋亡而保护心肌[24]。多种活血化瘀类中药可以发挥抑制血小板聚集、黏附[25]，增强冠心病二级预防的治疗效果，部分还可以发挥抗抑郁的功效，如川芎、姜黄、郁金、乳香、丹参、西红花、龙血竭等。故临床上针对冠心病合并抑郁状态的患者在疏肝理气的同时，个体化的辨证施治及活血化瘀法治疗亦不可忽略。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。