距腓前韧带损伤临床流行病学分析

郑果，杨钱冬，王震宇，王云蛟，唐康来，陶旭

(陆军军医大学第一附属医院运动医学中心，重庆 400038)

踝关节扭伤是急诊外伤最常见的损伤之一，扭伤多为外侧副韧带损伤，其中80%为距腓前韧带(anterior talofibular ligament，ATFL)撕裂或断裂[1]。若治疗不当，会长期影响患者的工作及生活，甚至发展为慢性踝关节不稳，导致治疗周期延长，对患者及社会带来巨大的经济负担。关于其临床流行病学情况，国外相对报道较多[2-3]，但主要涉及运动员或学校内相关研究，对普通人群的流行病学知之甚少，病房内资料更少，仅有少许涉及急诊室的报告[4-5]。目前大部分研究重点都局限于对发病率、致病原因及治疗方式的探究，而对其个体化因素及合并损伤的关注不足，其结果对临床实践的指导作用也有限。据笔者所知，目前国内还没有针对病房内距腓前韧带损伤患者的临床流行病学研究，故本文回顾性分析了2007年7月至2020年12月在陆军军医大学第一附属医院运动医学中心就诊的所有距腓前韧带损伤患者的临床资料，以了解距腓前韧带损伤的临床特点及其流行病学情况，从而为预防和早期合理诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 患者选择标准 纳入标准：(1)明确外伤史导致踝关节活动障碍，在致伤因素作用前无踝关节疼痛，活动受限等临床症状；(2)通过制动、肌肉力量及本体感觉训练等保守治疗后疗效不佳；(3)磁共振提示距腓前韧带损伤，并有明显的断端水肿信号；(4)Kaikkonen分型Ⅱ～Ⅲ度的损伤(中到重度扭伤；韧带部分或完全撕裂；中到重度肿胀、瘀斑和压痛；中到重度不稳定；部分或完全活动受限；伴有负重疼痛或无法负重)[6]。排除标准：(1)既往有下肢手术史及开放性损伤者；(2)仅在门诊或急诊就诊的患者；(3)合并心理疾病或严重内科疾病患者；(4)随访资料不完整患者。

1.2 一般资料 本研究共纳入360例患者，其中男231例，女129例；年龄8～86岁，平均(30.6±13.3)岁；左踝149例，右踝211例；距腓前韧带止点撕脱骨折177例，其中腓骨侧168例，距骨侧9例；实质部损伤183例。受伤至就诊时间0～365个月，平均(20.7±44.5)个月。患者均有不同程度外踝肿胀，活动时有踝关节不稳定感；体格检查发现距腓前韧带走行处压痛，前抽屉试验阳性。X线片及MRI检查示距腓前韧带撕脱骨折或实质部损伤。

1.3 研究方法 将研究对象按年龄分为6类，分别为<18岁、18～30岁、31～40岁、41～50岁、51～60岁及≥61岁。按受伤至就诊时间分为5类，分别为急性期(1个月内)，亚急性期(1～3个月)，早期(3～6个月)，中期(6～12个月)和慢性期(超过12个月)。按照受伤机制不同分为4类，分别为训练伤(包括军事训练伤和体育训练伤)，运动伤(所有与运动相关的损伤，包括对抗性运动伤和运动扭伤)和扭伤(平地步行、不平地面跌倒、上下楼梯)，其他原因(重物压伤、车祸伤等)。按损伤类型不同分为止点撕脱骨折和实质部损伤两类。

1.4 观察项目与方法 统计踝关节及其周围的相关损伤情况，纳入的合并损伤共6项，包括跟腓韧带损伤，距骨骨软骨损伤，肌腱炎，周围其他韧带损伤(三角韧带/下胫腓联合韧带/距腓后韧带/分歧韧带)，游离体，创伤性滑膜炎。并发损伤共3项，包括撞击损伤，慢性踝关节不稳，创伤性关节炎。所有合并及并发损伤仅记录其是否存在，不区分其具体类型或形式。将患者按距腓前韧带损伤类型分别进行统计分析，比较其差异。

1.5 统计学处理 所有数据用SPSS 22.0统计软件进行分析，结果以构成比表示。所有的理论数T≥5并且总样本量n≥40，用Pearson检验；如果理论数T<5但T≥1，并且n≥40，用连续性校正的χ2检验.如果有理论数T<1或n<40，则用Fisher’s检验.以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者特异性因素 在全部360例患者中，女性129例，男性231例，男性患者绝对数量多于女性。伤肢中左踝149例(41.4%)，右踝211例(58.6%)。从年龄结构来看，以18～40岁患者最多，达239例(66.4%)，并以此年龄段为波峰向两端逐渐递减。受伤至就诊时间以急性期(1个月内)患者最多，共118例(32.8%)；随着时间延长，就诊量呈减少趋势；特别是在伤后1～3个月，就诊比例最低(40例，11.1%)。之后随着时间延长，就诊量又呈增加趋势，超过12个月之后就诊比例增加明显(89例，24.7%)。从受伤原因看，扭伤(步行、跌倒、上下楼梯)最多，共184例(51.1%)，其中平地步行时扭伤达131例，占扭伤总量的(71.2%)；其次为运动伤(所有与运动相关的损伤，包括对抗性运动伤和休闲运动)，达118例(32.8%)；训练伤共36例(10.0%)；车祸伤和跗骨融合等其他病因相对较少，合计22例(6.1%)，见表1。

2.2 距腓前韧带损伤的合并及并发损伤 在距腓前韧带损伤的患者中合并损伤情况比较普遍，其中合并距骨软骨损伤最多，共83例(23.1%)；其次为跟腓韧带41例(11.4%)。踝关节周围其他韧带(三角韧带/下胫腓联合韧带/距腓后韧带/分歧韧带)损伤较少见，共26例(7.2%)。并发损伤中慢性踝关节不稳73例(20.3%)，撞击综合症59例(16.4%)，创伤性关节炎33例(9.2%)，见表1。

2.3 距腓前韧带损伤分类统计及比较 分别对止点撕脱骨折和实质部损伤进行统计，并对两类损伤按患者特异性因素进行分析比较。实质部损伤患者(183例，50.8%)较止点撕脱骨折患者(177例，49.2%)发病率无明显差异。其中止点撕脱骨折中除9例为距骨侧止点撕脱外(其中1例军人患者上束为实质损伤，下束为距骨止点撕脱骨折)，余168例均为腓骨侧止点撕脱。止点撕脱骨折与实质部损伤患者在性别、损伤肢体侧别、损伤原因及伤后就诊时间方面差异无统计学意义，在年龄结构上差异有统计学意义，止点撕脱患者(平均27.6岁)相对实质部损伤者(平均34.3岁)年轻。所有合并及并发损伤差异具有统计学意义，韧带实质部损伤患者发生合并及并发损伤的概率明显较止点撕脱骨折患者高(见表1)。

表1 不同类型距腓前韧带损伤患者分布情况[例(%)]

典型病例为一32岁男性患者，因右踝扭伤后肿痛不稳5个月入院；既往曾多次扭伤，体格检查见右踝稍肿胀，距腓前韧带走形处压痛，前抽屉试验(+)，距骨倾斜试验(+)，活动度因疼痛稍受限。MRI示右距腓前韧带损伤，诊断为右距腓前韧带陈旧性损伤；入院后行右踝取部分腓骨短肌腱距腓前韧带重建+石膏外固定术。术后疼痛明显缓解，稳定性恢复，复查MRI示距腓前韧带恢复连续性及张力。手术前后影像学资料见图1～6。

图1 术前X线片未见明显撕脱骨折 图2 术前MRI示距腓前韧带信号不正常

图3 术中见距腓前韧带仅为残存疤痕组织 图4 距骨、腓骨骨髓道外口及腓骨肌腱移植物

图5 重建术后X线片示腓骨骨隧道位置 图6 重建术后MRI示距骨隧道及韧带走形

3 讨 论

3.1 距腓前韧带损伤的原因 从受伤机制看，距腓前韧带损伤多发生在踝关节跖屈内翻位，此时足部过度内翻与腿部外旋相结合，其走形的中间段跨越距骨体与距骨颈交界处骨性隆起，距腓前韧带遭受张力最大[7]，最易损伤。从受伤因素分析，距腓前韧带损伤的主要因素包括扭伤、运动伤及训练伤等，另外先天疾病如跗骨融合及多关节松弛症也是较少见的损伤因素。而首要因素是扭伤，包括步行扭伤与跌倒扭伤，以前者为主。这一情况与已有的其他研究结果不同[8]，原因可能是其他研究者所在地为发达国家或我国发达地区，研究机构位于以运动损伤治疗为主的教学科研型医院，接收患者尤其是以体育运动相关损伤为代表；或者是由于本研究所在地区体育事业发展相对欠发达，且地形以山城为特点，以生活中扭伤为主，此类患者在本研究中占到全部损伤的51.1%，体育运动相关损伤占次要地位。但本研究所在医疗机构为大型区域性医疗中心，患者来源较广，代表性较强，基本可以反映距腓前韧带损伤在普通人群中的真实分布情况。

伤后患者即刻感觉疼痛和活动受限，外踝下方触及明显压痛、肿胀，可合并踝关节内及其周围结构损伤，患者症状重、体征明显，多数患者会在急性期(1个月内)就诊。从统计结果看，男性患者明显较女性患者发病率高，这主要是由于男性与女性的受伤原因分布规律不一致所致：男性社会流动性较大，而且在社会分工中从事的职业也以复杂重体力劳动为主，所以其损伤概率高于女性。而在运动损伤中，以球类运动，特别是足球和篮球为主，这些项目女性较少参与，受伤机会也就比较小。本研究中患者年龄结构主要集中在18～40岁之间，这与其受伤原因相符。处于这一年龄区间的成年男性运动量及劳动量均较大，参与社会活动频繁，在职业生活中也属于中坚力量，故发生损伤的机会较多；其他年龄段的人群社会生活不活跃，受伤机会也相对较小。研究结果表明在很大程度上，峰值发病率与体育运动水平和社会活动参与程度相关。

3.2 距腓前韧带损伤的合并及并发损伤 解剖研究表明，在距腓前韧带损伤后，持续性内翻暴力常常会同时波及到邻近其他结构，包括骨骼与软组织，如跟腓韧带及距骨骨软骨[9]。本研究中距腓前韧带损伤的合并及并发损伤发生率是很高的(约65.3%)，这和其他研究结果相符[10-11]。在诊断距腓前韧带损伤时尤其应注意是否有合并跟腓韧带(calcaneofibular ligament，CFL)损伤，它是维持踝关节及距下关节后外侧稳定性的重要结构。从统计看，11.4%距腓前韧带损伤患者会合并跟腓韧带损伤，但在临床上却常常容易将其遗漏。Brostrom发现20%的病例发生了距腓前韧带和跟腓韧带的联合损伤，孤立的CFL破裂是罕见的[12]。在以往的研究中，人们把重点都集中在踝关节，然而外踝不稳定的患者中包括了很大一部分距下关节不稳定的病例，考虑到跟腓韧带对距下关节的稳定作用，有10%～25%踝关节外侧不稳的患者可合并距下关节不稳[13]。诊断跟腓韧带损伤主要依靠触诊(沿着跟腓韧带走形方向按压，若触及疼痛则表示有韧带损伤可能)及距骨倾斜试验：检查者用一只手稳定胫骨远端，同时用另一只手翻转跟骨，来判断跟腓韧带是否松弛，通过胫骨和跟骨之间的夹角大小来定量。然而，由于无法完全区分踝关节及距下关节的活动度，且不同检查人员和被检查之间存在差异，两者都不能完全准确的诊断韧带损伤的情况。对于其手术与否，往往以术中探查为准，根据术中韧带情况决定是否与距腓前韧带同时行修复或手术重建。有学者发现距腓前韧带和跟腓韧带于腓骨尖有共同的纤维束止点区域，由弓形纤维束连接，形成一个功能和解剖实体，被称为外侧腓距韧带复合体，其损伤会导致典型的关节不稳定[14]。本研究73例慢性外踝不稳中最终有60例(距下关节不稳2例)行手术治疗，余13例考虑功能性不稳，予以保守治疗后好转。

正是由于诊断不全面、治疗不及时或方法不当，后期可能并发踝关节撞击症、慢性踝关节不稳及创伤性关节炎。慢性不稳和撞击损伤的主要原因可能是由于外侧韧带损伤后，踝关节反复的跖屈/内翻应力导致韧带残端纤维化并增厚形成瘢痕，关节囊撕裂导致关节内血肿，血肿吸收引起踝关节创伤性滑膜炎。在此状态下，增生的软组织嵌入关节间隙内反复发生撞击与摩擦，同时引起血肿机化而产生骨赘，从而导致踝关节活动时撞击[15-16]，其互为因果，反复撞击及慢性不稳又可能导致距骨软骨损伤，甚至发展为创伤性关节炎。研究表明距腓前韧带损伤的患者中约10%～30%(本研究中为73例，20.3%)最终会发展成慢性踝关节外侧不稳定[17]。了解慢性踝关节不稳的高发生率，对可能发生的合并及并发损伤高度重视，从而更积极地处理，这相比实际报告的数据更重要。

3.3 不同类型距腓前韧带损伤的差异 本研究将距腓前韧带损伤分为止点撕脱骨折和实质部损伤两种，本文统计数据提示止点撕脱骨折患病率与实质部损伤基本相等，这与之前的报道具有一致性[18]。最新的生物力学测试显示在不同的损伤类型之间，没有发现极限破坏载荷或刚度的系统差异[19]，这进一步证明了两种损伤其实质是相同的，差异可能在暴力速率及患者年龄的不同。尸体标本研究发现[20]，完整的骨-韧带-骨复合体具有典型的黏弹性，当负荷快速增加，骨甚至有更高应变率敏感性，变得非常强大和坚硬。当负荷缓慢增加时，骨-韧带-骨复合体最薄弱的部分为韧带实质，此时韧带实质部分附近的局部应变明显高于骨附着点处。当在低应变速率下进行测试时，会导致更多的撕脱骨折；而在高应变速率下进行测试时，则会导致更多的实质部损伤。通过对实质部损伤患者和止点撕脱患者进行比较，发现其损伤原因等因素差异无统计学意义，而患者年龄结构差异有统计学意义，18岁以下及18～30岁患者止点撕脱骨折的比例明显高于实质部损伤，而30岁以上的患者则刚好相反。这可能是因为韧带的物理性能与其胶原分子内和胶原分子间交联的质和量密切相关：年龄<20岁，交联的质和量随年龄增加，韧带的拉张强度增加；年龄>20岁即成熟后及进入老年，胶原的机械性能达到平衡，胶原量也开始减少，组织的强度和刚度开始下降[21]。177例止点撕脱骨折中仅有9例为距骨侧止点撕脱，其余均为腓骨侧止点撕脱，可能是因为在距骨关节面附近，韧带止点周围有消散应力的“环绕”纤维软骨结构，且距骨止点处的骨密度较腓骨侧更大，可能会分散韧带止点附着区所受的应力，从而减少距骨止点处撕脱骨折的发生率[22]。最后，在合并损伤方面两组间有明显差异，韧带实质损伤患者发生合并及并发损伤的概率高于撕脱骨折患者，这可能与更大的损伤暴力有关，提醒医生韧带实质损伤患者的综合伤情可能更严重。

目前，如何治疗有症状的腓骨远端撕脱性骨折尚存在争议，其治疗方法有很大差异。与实质部损伤的非手术疗效不同，撕脱骨折的非手术治疗往往不能产生令人满意的结果。从统计数据来看止点撕脱骨折171例行手术治疗(1例保守治疗后效果不佳于外院行手术治疗)，2例因个人原因放弃手术，仅有3例选择保守治疗。实质部损伤132例行手术治疗(其中23例术中探查见韧带完整性及张力可)，7例因个人原因放弃手术，其余44例选择保守治疗后好转。Diallo等[23]报道撕脱骨折的手术率明显高于实质部损伤者，这与本文统计数据一致。原因可能是当损伤类型为撕脱骨折时，由于距腓前韧带和跟腓韧带的牵拉，导致该撕脱骨块难以愈合，外踝复合体松弛，无法阻止距骨过度外翻，最终导致慢性踝关节不稳。急性损伤可予以短期制动后康复等保守治疗，但对于有持续症状的患者，切除小骨块或复位固定大骨块并行韧带修补是主流术式[24]。总之，韧带损伤类型是进行韧带修复前的一个重要参考因素，因为手术方式(修复或重建)可能因韧带需要重新连接到骨或韧带上而不同。

3.4 创新与不足 据了解，对病房内距腓前韧带损伤患者的临床资料进行描述性流行病学分析，目前在国内数据相对较少。数据人群来源较为广泛，研究因素细化，继而将损伤类型分类比较，提高了对距腓前韧带损伤特点及可能的合并损伤相关病变的认识，建议止点撕脱骨折行手术治疗，尽可能避免慢性踝关节不稳的发生。本研究的不足之处在于时间跨度不够大，仅为单中心研究，由此推断出的发病率仅代表病房内的数据，并且不是所有踝关节扭伤的患者都会到医院寻求治疗，可能低估了踝关节扭伤后距腓前韧带损伤的真实发生率，而成为抽样偏差的来源，未来仍需更多前瞻性、多中心、大样本的临床研究，为该常见损伤防治规范的建立提供依据。

综上所述，距腓前韧带损伤止点撕脱骨折与实质部损伤发病率无明显差异；实质部损伤的合并伤及并发伤较高，以伴随的距骨软骨或骨损伤及慢性踝关节不稳最常见；撞击症与跟腓韧带损伤也较常见，应该予以重视；止点撕脱骨折以腓骨侧为主，合并其他结构损伤较少，损伤形式较简单，但需仔细根据病史、查体及辅助检查综合评估。临床医生应该熟悉可能发生的伴随损伤以及每种损伤可能产生的后果。通过识别和治疗这些损伤，可以积极影响患者的功能及预后。