关节囊缝合对股骨髋臼撞击征关节镜手术临床疗效的影响

杨伟铭，曹学伟，田铁桥，赵彩琼，林定坤

(广州中医药大学第二临床医学院，广东省中医院骨关节科，广东 广州 510120)

股骨髋臼撞击症(femoroacetabular impingement，FAI)是成人髋关节疼痛的主要病因之一[1]。股骨头颈交界处的异常增生与髋臼孟唇的异常接触和慢性撞击是造成髋臼盂唇损伤的常见原因。随着关节镜技术的发展及对髋痛的深入研究，髋关节镜下治疗FAI的疗效得到肯定，其具有创伤小、恢复快的特点。由于髋关节位置深、被丰厚的肌肉及关节囊韧带包裹，顺利的切开关节囊进入髋关节是充分暴露的关键。

多数术者行髋关节镜手术时，常横行切开髋关节前方关节囊；有些术者还会采用“T”形切开关节囊来获得更好的显露，甚至切除部位关节囊以获得更佳的视野，这将导致髋关节前方的髂股韧带及关节囊受损，从而影响髋关节的静态稳定机制。因此学者开始探讨对切开的髋关节囊进行缝合，但由于该操作难度大、修复后是否增加临床疗效目前仍存在争议。

本研究回顾性分析采用髋关节镜手术治疗的FAI患者，根据是否缝合关节囊进行分组，观察两组患者的髋关节功能恢复情况；探讨关节囊缝合对FAI髋关节镜手术临床疗效的影响及围手术期的安全性。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)确诊为FAI并盂唇损伤，并接受髋关节镜治疗；(2)髋关节骨关节炎(Tönnis分期0或1期)；(3)术中行髋臼盂唇修补术；(4)研究依从性好，能配合完成随访。排除标准：(1)既往有髋关节手术史；(2)髋关节存在原因引起的病变和畸形；(3)外侧中心边缘角(center-edge，CE)<25°，髓关节发育不良者；(4)依从性差，无法配合本研究。

1.2 一般资料 回顾性分析2019年6月至2020年12月在广东省中医院诊断为合并髋臼盂唇损伤的FAI患者并进行髋关节镜手术的患者共62例。其中，从2019年6月至2020年3月的30例患者，术中均未缝合关节囊为未缝合组；从2020年4月至2020年12月的32例患者，术中均缝合关节囊为缝合组。所有患者术前均采用X线片、三维CT和MRI等检查明确病情。

全部患者均主诉髋部疼痛，以腹股沟、大转子周围及臀部后方疼痛为主，体查时屈髋内收内旋、屈髋外展外旋可诱发出疼痛；活动时伴髋关节弹响16例。保守治疗3个月以上，症状缓解不明显。两组患者的年龄、性别、撞击类型构成比比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组患者的一般资料比较

1.3 手术方法 本研究手术均为同一高级职称的医师主刀。患者采用全身麻醉，取仰卧位，采用牵引床牵引患者双下肢，C型臂辅助下确定关节牵引程度。采用前外入路、中前入路和反中前入路[2]。横行切开前方关节囊，关节囊切口距离髋臼缘约0.5 cm，长度2～3 cm。关节镜下评估盂唇损伤情况，确定盂唇损伤范围、程度。暴露髋臼缘骨赘，并用磨头进行减压成形。根据盂唇损伤范围，使用2～4枚缝合锚钉修补盂唇。盂唇修补后，放松牵引，评估周边间室。用磨钻对股骨头颈交界处凸轮型畸形进行减压成形。

缝合组：缝合髋臼盂唇及对股骨头颈交界处减压后，在屈髋20°～30°体位下，采用鞋带缝合法对关节囊进行修补。关节囊鞋带缝合法[3]：通过中前入路和反中前入路，置入套管，使用缝合钩及2号Arthrex高强度线，从关节囊内侧切口向外侧连续缝合，并打结收紧关节囊(见图1)。未缝合组：缝合髋臼盂唇及对股骨头颈交界处减压后，不缝合关节囊。清点器械，关闭切口。

a 关节囊横行切开 b 鞋带缝合法对关节囊进行连续缝合 d 打结后关节囊闭合

1.4 术后处理 术后常规给予消炎止痛处理。手术当天可以开始髋关节屈伸活动，扶双拐下地活动。术后6周内避免做髋关节的主动内外旋训练。6周内扶双拐，患肢部分负重行走，3个月后开始慢跑训练。

1.5 评价指标 对患者术前、术后6个月进行随访。功能评估包括：改良Harris髋关节评分(modified Harris hip score，mHHS)、日常活动的髋关节功能评分(hip outcome score-activities of daily living，HOS-ADL)、体育运动专用髋关节评分(hip outcome score sports specific subscale，HOS-SSS)[4]。术后半年时复查髋关节MRI，评价关节囊愈合情况。

2 结 果

2.1 围手术期情况 两组手术均顺利完成，缝合组手术时间显著长于非缝合组(P<0.05)，但两组住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者围手术期资料比较

两组病例在围手术期内无血管损伤、无感染、骨折，无下肢静脉炎或深静脉血栓形成等严重并发症，术口均一期愈合。术后会阴部麻木缝合组3例，未缝合组2例。3例患者均在术后1周左右麻木逐渐缓解。

2.2 随访结果 所有患者均获随访，随访时间9～12个月，平均随访(10.2±5.3)个月。两组患者术前HOS-ADL评分、HOS-SSS评分、mHHS评分差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后6个月随访时HOS-ADL评分、HOS-SSS评分、mHHS评分均较术前显著提高(P<0.001)。缝合组术后6个月随访时HOS-ADL评分、HOS-SSS评分、mHHS评分均较未缝合组高(P<0.05，见表3～5)。

表3 两组患者手术前后HOS-ADL评分比较分)

2.3 典型病例 (1)关节囊缝合组：29岁男性患者，因“反复左髋关节疼痛1年，加重1个月”入院，结合症状体征及影像学表现，诊断：左侧髋关节撞击症，髋臼盂唇损伤。入院后行左侧髋关关节镜检查盂唇修复术。术中镜下探查见前外侧盂唇损伤，置入3枚锚钉修复盂唇(见图2)；用磨头对股骨头颈交界处进行充分减压。用鞋带缝合法对关节囊进行缝合。患者术后当天扶双拐下地行走，无会阴区麻木等并发症，术后康复良好，症状明显缓解。术后6个月复查磁共振见盂唇及关节囊愈合可。手术前后影像学资料见图3～4。

a 探查见髋臼盂唇基底部撕裂 b 置入铆钉修复盂唇

图3 术前MRI示前外侧髋臼盂唇撕裂 图4 术后半年MRI示髋臼盂唇愈合、关节囊连续性可

(2)关节囊未缝合组：44岁女性患者，因“反复左髋部疼痛8个月余”入院，诊断：左侧髋关节撞击症，髋臼盂唇损伤。入院后行左侧髋关节镜检查盂唇修复术，置入钉修复盂唇及用磨头对股骨头颈交界处进行减压后，不缝合关节囊。术后6个月复查磁共振提示髋臼盂唇愈合、关节囊断端回缩不连续。患者术后症状较术前明显缓解，但在跑步等剧烈运动后，患髋周围存在轻度酸痛不适。手术前后影像学资料见图5～6。

表4 两组患者手术前后HOS-SSS评分比较分)

表5 两组患者手术前后mHHS评分比较分)

图5 术前MRI示前外侧髋臼盂唇撕裂 图6 术后半年MRI示髋臼盂唇愈合、关节囊断端回缩不连续

3 讨 论

3.1 髋关节镜手术是否需要行关节囊修补 在髋关节镜手术时，多数术者常在髋关节前方12点至3点位置横形切开关节囊，该区域为髂股韧带的走行位置。有些术者为了获得更好的显露，还会采用“T”形、“H”形切开关节囊，甚至切除部位关节囊[5]。这将造成髋关节前方关节囊韧带结构的缺损，从而影响髋关节的稳定性。

髋关节的稳定系统由静态和动态稳定系统构成。其中，骨性髋臼、盂唇和关节囊构成静态稳定系统[6]。髂股韧带、坐股韧带、耻股韧带和轮匝带是髋关节囊周围的重要韧带组织。位于髋关节囊前方的髂股韧带，最为厚韧，呈倒“Y”形。它起到限制髋关节过伸、外旋和防止股骨头向前方移位的作用[7]。当髂股韧带受损或松弛时，股骨头将在髋臼内过度移动，从而出现关节不稳而产生临床症状[8-9]。所以当我们切开髋关节囊后将导致髂股韧带连续性中断，影响髋关节的稳定性，因此应该尽量去修复、缝合切开的关节囊。

髋关节周围肌肉丰厚发达，缝合关节囊需要在肌肉间室内操作，难度较大；可能增加手术时间，增加并发症的发生。因此对是否需要缝合关节囊仍存在争议。

研究表明术中行髋关节囊切开及髂腰肌腱切断，可影响髋关节稳定系统，增加股骨头的平移[10-11]。Yeung等[12]研究发现关节囊切开未缝合、髂腰肌切断等因素与术后的髋关节不稳定相关。Frank等[13]的研究结果提示关节囊“T”形切开后，将关节囊完全缝合比部分缝合会有更好的临床疗效。Duplantier等[14]的meta分析也表明关节囊切开、盂唇清理、髂腰肌松解等，将会造成继发髋关节不稳定。

国内学者对行髋关节镜时是否修复关节囊，及能否增加临床疗效也有不同的看法。王雪松等[15]研究表明髋关节镜下手术治疗FAI缝合关节囊与否均可获得相同的临床疗效。而陈哲峰等[6]认为，髋关节镜术中常规行关节囊修补有利于获得更好的近期临床疗效，且不增加并发症的风险。

3.2 关节囊缝合对FAI关节镜手术疗效的影响 本研究发现，两组患者在接受髋关节镜手术后6个月随访时HOS-ADL评分、HOS-SSS评分、mHHS评分均较术前显著提高，提示髋关节镜手术对于FAI并髋臼盂唇损伤的临床疗效确切。而缝合组术后6个月随访时HOS-ADL评分、HOS-SSS评分、mHHS评分均较未缝合组高，提示髋关节镜术中行关节囊缝合会获得更好的临床疗效。我们认为，髋关节周围的关节囊韧带结构，是髋关节的重要稳定系统，尽可能减少损伤或者充分的修复，有助于患者术后的康复。

本研究术后半年复查MRI可以发现，关节囊缝合组患者髋关节前方连续的关节囊信号和盂唇愈合的证象。而关节囊未缝合组部分患者可以看到关节囊断端退缩的表现，并存在不同程度的关节腔积液，提示可能存在不同程度的髋关节微不稳。所以，无论从临床功能评分还是术后的影像学上看，髋关节镜术中常规行关节囊缝合对术后的康复，有积极的作用。

3.3 关节囊切开方式及缝合方式的探讨 在髋关节镜手术过程中，采用哪种方式切开关节囊，即能充分暴露，又能减少对关节稳定系统的破坏呢？

髋关节周围肌群为髋关节的动态稳定系统，主要包括髂关节囊肌、股直肌的反折头、上下孖肌、闭孔内肌、闭孔外肌、臀小肌。其中，由动态稳定系统(臀小肌、髂关节囊肌、股直肌反折头)和静态稳定系统(髂股韧带)共同构成髋关节的稳定弧结构。当髋关节外展和外旋动作时，稳定弧结构产生持续动态张力，以稳定关节[16]。

髋关节囊的前方为髂股韧带的走行范围，在12点至3点位置横形切开关节囊2～3 cm，该方式并不破坏髋关节稳定弧结构，可减少对髋关节稳定性的影响。而采取“T”形或“H”形关节囊切开，甚至行关节囊部分切除术，将严重的破坏关节囊及髋关节稳定弧结构，导致关节囊松弛，持续动态牵张失效，从而产生关节前方不稳定。所以笔者认为，进行髋关节镜手术时，不建议“T”形或“H”形切开关节囊。横形切开关节囊时，可利用“移动窗口”方法，通过屈伸、内外旋髋关节来逐一暴露股骨头颈交界处的远近端及内外侧。

对于关节囊的缝合，目前大部分学者采用间断缝合法，在关节囊切口处缝2～3针关闭切口。该方法容易出现针距过宽无法完全闭合关节囊，或者距离切口缘过近，容易撕脱而导致缝合失败。本研究中，笔者采用鞋带法连续缝合关节囊，通常在5 min内可以完成该项操作。对比间断缝合法，更能充分闭合关节囊，对于部分关节松弛的患者，甚至可以起到提拉紧缩关节囊的作用，对髋关节稳定结构的恢复，起到更好的作用。

综上所述，髋臼盂唇、髋关节囊及髋关节周围的韧带结构，均是维持髋关节稳定的重要结构。采用合适的方式切开关节囊并及时进行关节囊的缝合，是确保髋关节镜术后疗效的关键环节。关节囊缝合技术是髋关节镜医师的必备技能，需熟练掌握，确保缝合效果，减少操作时间，减少并发症的发生。采用鞋带法连续缝合关节囊有助于提高FAI髋关节镜手术患者的临床疗效。