肱二头肌长头腱转位固定术与切断术治疗巨大肩袖撕裂的疗效比较

马栋，苑博，李玉民

(北京大学民航临床医学院，民航总医院骨科，北京 100123)

肩袖撕裂是引起肩关节疼痛、功能障碍的常见疾病之一，60岁以上的人群肩袖撕裂的发生率可超过1/3[1]。肩袖撕裂的症状主要表现为肩关节疼痛、力弱以及不同程度的活动受限，症状明显者可严重影响患者生活质量。关节镜下肩袖修补手术可有效缓解症状，恢复关节功能，改善生活质量[2-3]。但针对巨大肩袖撕裂，即肩袖撕裂长度>5 cm或2根及以上肩袖肌腱撕裂[4-5]，肩袖缝合张力大，术后再撕裂发生率较高。有学者提出利用肱二头肌长头腱(long head of biceps tendon，LHBT)转位固定于肱骨大结节重建上关节囊辅助修补巨大肩袖撕裂，临床疗效良好[6-8]。但也有学者认为LHBT病变本身也是肩关节疼痛的重要原因，肩袖修补时直接切断LHBT也可以有效地减轻肩关节疼痛，改善肩关节功能[9-11]。本研究回顾性分析2018年3月至2020年8月于民航总医院采用LHBT转位固定术与LHBT切断术联合肩袖修补术治疗巨大肩袖撕裂的44例患者资料，对比两种术式的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入由同一术者完成关节镜下肩袖修补术的巨大肩袖撕裂患者44例，其中女29例，男15例。根据术中对LHBT的不同处理方式分为两组，LHBT转位固定组21例，LHBT切断组23例。所有患者症状均表现为患肩疼痛和力弱，伴或不伴关节活动受限，经保守治疗后效果不满意。两组在患者性别、优势侧、外伤史、病程长短、手术时间等方面均无明显差异，LHBT切断组患者平均年龄明显大于LHBT转位固定组，差异有统计学意义(P<0.01，见表1)。

表1 两组患者一般情况对比

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)术前MRI检查显示前上或后上型巨大肩袖撕裂，本研究所纳入病例肩袖撕裂均涉及2根或2根以上肩袖肌腱；(2)术中镜下证实为巨大肩袖撕裂，伴冈上肌腱、肩胛下肌腱不同程度回缩；(3)经镜下清理、松解后肌腱可牵拉回足印区缝合固定；(4)能够配合手术及术后随访顺利进行；(5)均为首次手术。排除标准：(1)中小型肩袖撕裂；(2)肌腱回缩严重经松解后无法复位固定或脂肪浸润达到Goutallier 3～4级的不可修复性巨大肩袖撕裂；(3)合并需要修复固定的肩关节上盂唇前后部(superior labrum anterior and posterior，SLAP)损伤；(4)LHBT关节内部分可见完全断裂；(5)术前辅助检查提示肩关节严重骨关节炎、类风湿性关节炎或肩袖撕裂关节病；(6)既往肩关节手术史；(7)肩关节活动性感染。

1.3 手术方法 患者经全身麻醉联合超声引导下臂丛神经阻滞麻醉后采取沙滩椅位，上身后倾与地面呈70°～80°，髋关节屈曲90°，膝关节屈曲50°。关节持续同时灌注4袋加入1 mg肾上腺素的3 000 mL生理盐水，控制性降血压，维持收缩压在95～100 mm Hg左右。常规建立肩关节后方入路，置入30°关节镜探查盂肱关节腔内解剖结构，探查肩袖肌腱损伤情况以及是否合并LHBT损伤、SLAP损伤、黏连性关节囊炎。于肩袖间隙处建立前方入路，对合并黏连性关节囊炎的患者手法松解后行镜下关节囊松解术，对LHBT明显磨损、部分断裂、脱位或半脱位、SLAP轻度损伤的患者于盂上结节处切断LHBT(纳入LHBT切断组)，对存在肩胛下肌腱撕裂的患者根据撕裂情况决定于关节腔内或肩峰下间隙行肩胛下肌腱修补术。将关节镜经后方入路置入肩峰下间隙，建立前外侧入路，清理肩峰下滑囊组织，根据肩峰下表面撞击增生情况行肩峰成形术，注意保护喙肩韧带。建立外侧入路，关节镜经外侧入路进入肩峰下间隙，评估冈上、冈下肌腱撕裂及回缩情况，清理、松解冈上及冈下肌腱后尝试拉回足印区，刨刀清理肩袖足印区，磨钻磨除大结节骨赘及部分骨皮质实现足印区新鲜化。根据冈上、冈下肌腱牵拉复位情况及张力大小选择植入单排锚钉或采用缝合桥技术植入双排锚钉修补冈上、冈下肌腱，缝合皮肤切口(见图1)。

a 冈上、冈下肌腱撕裂伴Ⅱ度回缩 b LHBT严重磨损 c 盂上结节止点处切断LHBT d 双排锚钉缝合桥技术缝合冈上、冈下肌腱

对于LHBT转位固定组患者，术中见LHBT轻度磨损、炎性改变或LHBT肌腱完好，于结节间沟后方约1.0～1.5 cm冈上肌腱足印区近关节软骨处植入1枚双线锚钉缝合固定LHBT。然后根据冈上、冈下肌腱牵拉复位情况及张力大小选择植入单排锚钉或采用缝合桥技术植入双排锚钉修补冈上、冈下肌腱，缝合固定LHBT的缝线也可用于缝合冈上肌腱(见图2)。

a 冈上、冈下肌腱撕裂伴Ⅲ度回缩 b 肩胛下肌腱撕裂伴Ⅱ度回缩 c LHBT肌腱完好

1.4 术后康复 两组患者术后均即刻应用肩关节外展支具固定在肩关节外展30°、旋转中立位，固定时间为8周。术后第1天开始进行张手握拳锻炼，术后第2天开始进行肘关节被动屈伸、旋转活动锻炼，术后第4天开始肩部肌肉静力练习。术后2周开始肩关节被动前屈、内旋、外旋活动锻炼，术后8周开始肩关节主动活动锻炼，术后4个月开始进行肩关节肌力练习，术后6个月开始体力劳动或体育运动。

1.5 评价指标 所有患者术后1个月、3个月、1年常规门诊复诊随访，术后3个月、1年复查肩关节MRI观察肩袖肌腱愈合情况及肱骨头位置。患者术前及术后3 d、3个月、1年应用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估患者疼痛程度，术前及术后1年对患者进行肩关节前屈、外展、外旋活动度测量及采用美国加州大学洛杉矶分校(University of California Los Angeles，UCLA)评分、Constant-Murley评分来评估患者肩关节功能及手术效果。术前及术后1年在肩关节MRI的T1WI斜冠状位上测量最短肩峰-肱骨头间隙(acromio-humeral interval，AHI)，即肩峰下表面与肱骨头软骨下骨的最短距离(见图3)。

图3 T1WI斜冠状位上测量最短肩峰-肱骨头间隙

2 结 果

两组患者术前主动前屈、外展、外旋活动度以及VAS评分、UCLA评分、Constant-Murley评分、最短肩肱间隙AHI对比，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表2 两组患者术前关节活动度、功能评分及AHI对比

LHBT转位固定组患者术后1年肩关节前屈、外展、外旋活动度以及VAS评分、UCLA评分、Constant-Murley评分、最短肩肱间隙AHI均较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。LHBT切断组患者术后1年肩关节前屈、外展、外旋活动度以及VAS评分、UCLA评分、Constant-Murley评分均较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；但是术后1年时最短肩肱间隙AHI与术前相比虽有改善，但差异无统计学意义(P=0.118)。

两组患者术后1年肩关节前屈、外展、外旋活动度以及VAS评分、UCLA评分、Constant-Murley评分对比均无明显差异(P>0.05)，但术后3 d VAS评分LHBT切断组(3.4±1.5)分明显低于LHBT转位固定组(5.1±1.9)分(P<0.01)。术后1年LHBT切断组最短肩肱间隙AHI明显小于LHBT转位固定组，差异有统计学意义(P<0.001，见表3)。

表3 两组患者术后1年关节活动度、功能评分及AHI对比

两组患者术后伤口均一期愈合，未出现伤口感染、出血、关节腔感染等并发症。LHBT转位固定组术后有3例患者出现关节黏连，无患者出现肌腱再撕裂。LHBT切断组术后有2例患者出现关节黏连，1例患者出现Popeye畸形，还有2例患者出现肌腱再撕裂，其中1例患者行肩袖翻修固定术，1例患者因肩关节疼痛不明显，功能良好，未行翻修手术。两组患者总体并发症发生率对比，差异无统计学意义(P>0.05)，LHBT切断组患者肌腱再撕裂率8.7%高于LHBT转位固定组，但差异无统计学意义(P=0.489)。

典型病例为一67岁女性患者，术前诊断为左肩袖巨大撕裂、LHBT损伤，行关节镜下LHBT切断、冈上肌腱双排锚钉缝合桥技术修补、冈下肌腱与肩胛下肌腱单排锚钉修补术，术后1年复查MRI提示肩袖术后重建结构连续性完整。手术前后影像学资料见图4～5。

图4 术前MRI示冈上肌腱撕裂伴Ⅱ度回缩，肩胛下肌腱、冈下肌腱撕裂，LHBT损伤伴脱位

3 讨 论

肩袖是一组包绕在肩关节周围的肌肉肌腱复合体，对于肩关节的运动功能及维持关节的稳定性起着关键性的作用。肩袖撕裂在老年人中发病率很高，究其原因是由于随着年龄增大而出现的肌腱变性、血供下降以及长期过度劳损、反复撞击对肩袖造成的持续微损伤。肩袖撕裂将会导致肩关节冠状面和水平面的力偶失衡，引起肩关节功能受限和稳定性下降，若不积极治疗则易持续发展为巨大肩袖撕裂[12]。

Herrmannd等[13]研究发现巨大肩袖撕裂常常伴随着LHBT的损伤，巨大撕裂的肩袖对肱骨头下压作用减弱，导致肱骨头上移，对同为肩关节动态稳定结构的LHBT压力增加，长期的压力刺激造成LHBT的炎症、磨损或者撕裂。另外，冈上肌腱及肩胛下肌腱的巨大撕裂可导致肩袖间隙损伤，而肩袖间隙通过在盂肱关节内形成反折滑车维持着LHBT在结节间沟内滑动的稳定性，因此巨大肩袖撕裂往往会引起LHBT不稳，从而继发LHBT损伤、半脱位或脱位[14-15]。

图5 术后MRI示冈上肌腱双排锚钉缝合后肌腱连续性好，张力恢复；肩胛下肌腱、冈下肌腱单排锚钉缝合后肌腱连续性完整

肩袖撕裂的疼痛、力弱等症状会严重影响患者的肩关节功能和生活质量，目前关节镜下肩袖修补术治疗中小肩袖撕裂的良好效果已得到大量研究证实。针对合并LHBT病变的巨大肩袖撕裂，LHBT病变本身可以成为肩关节疼痛的一个重要来源，Kempf等[16]和Desai等[17]则认为巨大肩袖撕裂修复的同时行LHBT切断术可以明显减轻患者肩关节疼痛，获得满意的临床效果。但也有研究指出LHBT切断虽能减轻患者术后肩关节疼痛，但LHBT的回缩会导致Popeye畸形、屈肘力量减弱及LHBT远端肌肉痉挛[18]。本研究中LHBT切断组患者术后1年的肩关节活动度、疼痛VAS评分及功能评分均较术前明显改善，且仅有1例患者术后出现Popeye畸形。多数患者术后并未出现Popeye畸形，考虑原因为LHBT断端在结节间沟周围发生软组织黏连固定，导致LHBT无法继续回缩进而出现畸形外观。

然而，巨大肩袖撕裂因其常伴随回缩后顽固的组织黏连、严重脂肪浸润、肌肉萎缩、肱骨头上移、肩峰下间隙减小、肩胛上神经损伤等病理改变，肩袖修补的张力大、难度高，而且修补术后张力性疼痛及再撕裂发生率高，预后相对较差[19，20]。Boutsiadis等[6]提出在巨大肩袖修补的同时将LHBT转位固定于冈上肌腱足印区，可以起到对肩袖减张及部分替代上关节囊重建的作用，并将其命名为“Chinese Way”，其研究指出该肩袖修补术式在获得良好临床效果的同时降低了肩袖修补术后结构性失败率。国内学者尚西亮等[7]和胡益华等[8]在对LHBT转位固定辅助修补巨大肩袖撕裂的病例进行随访研究后发现患者术后肩关节疼痛、功能评分均较术前明显改善，且能够获得很高的重建组织结构完整率。同上述研究结果相似，本研究中LHBT转位固定组患者也获得了满意的临床疗效，且术后1年随访发现无患者出现肩袖再撕裂，组织结构完整率高。

目前对合并有LHBT病变的可修复肩袖撕裂，在修补肩袖的同时针对LHBT常用的处理方案有LHBT单纯切断、LHBT切断后结节间沟固定以及LHBT转位固定于肩袖足印区。大量文献证据表明三种术式均可明显改善患者的肩关节主观不适症状及关节功能，Zhang等[9]和Cho等[21]对LHBT单纯切断术和LHBT结节间沟固定术做了对比研究后发现两种术式临床效果差异无统计学意义，但LHBT结节间沟固定术后患者Popeye畸形发生率低于LHBT切断术。Wittstein等[22]研究后指出LHBT结节间沟固定术后患者前臂旋后的力量峰值明显高于腱切断术，但两种术式肘关节屈曲的力量峰值差异无统计学意义。本研究在对LHBT单纯切断术和LHBT转位固定术的临床效果做了对比后发现，两组患者术后1年的肩关节活动度、疼痛及功能评分对比差异均无统计学意义，但是术后3 d疼痛VAS评分LHBT切断组明显小于LHBT转位固定组。作者认为虽然LHBT切断和转位固定都可以缓解因病变LHBT在结节间沟内滑动摩擦导致的肩关节疼痛，但是不同于LHBT直接切断后的低张力状态，LHBT转位固定所导致的LHBT异常张力仍可能是引起术后早期肩痛的原因。

LHBT转位固定技术将LHBT向后外转移至肩袖足印区软骨缘固定，在关节盂与肱骨大结节之间形成有效桥接，将LHBT由肩关节的动态稳定结构转换为动态+静态稳定结构。另外，LHBT在加强肩袖前上方组织的力学强度的同时，还可以起到减张支架的作用，辅助对抗肩袖肌腱回缩的趋势，减小肩袖缝合后的张力。随着肩关节动、静态稳定结构的重建与加强，肩袖和LHBT对肱骨头的下压效果可以有效遏制肱骨头向上半脱位的趋势。Han等[23]研究发现，将LHBT转位固定至肱骨大结节行上关节囊重建可明显降低巨大肩袖撕裂引起的肱骨头上移。

最短肩峰-肱骨头间隙AHI的测量可以用来评估肩峰下间隙的大小，对肩峰下撞击征的诊断有着重要价值[24]。有研究[25]指出，从肩关节Y位片上测量AHI<7 mm与肩峰下撞击密切相关。相较于X线片的二维成像下骨性结构的重叠及较低的图像分辨率，MRI具有更高的组织分辨率及多序列成像的特点，本研究在MRI斜冠状位片上测量的AHI能够更准确真实地反映肩峰下间隙大小。本研究结果表明两组患者肩袖修补后的AHI均较术前明显增加，且LHBT转位固定组的AHI明显大于LHBT切断组。与LHBT切断后仅存肩袖组织对抗肱骨头上移相比，LHBT转位固定后可提供额外的下压肱骨头以及肩峰下间隔器的作用，获得更大的肩峰下间隙，理论上有利于减少肩峰下撞击的发生从而降低肩袖再撕裂率。

国内外学者的研究[6-8]均指出LHBT转位固定联合肩袖修补术能获得较高的重建组织结构完整率，在本研究中两组患者肩袖修补术后肌腱组织均获得良好的完整性和连续性。虽然LHBT切断组术后1年肩袖再撕裂率(8.7%)高于LHBT转位固定组(0)，但两组间差异并不明显。LHBT转位固定术后肌腱再撕裂率的优势没有得到充分体现，可能与随访时间短有关，但是对肩峰下间隙的明显改善使得LHBT转位固定术在远期肌腱存活率上有着更佳的生物力学基础，需要更长期的随访研究来进一步验证。

与LHBT切断术相比，LHBT转位固定术有以下特点：(1)操作简便易行，并未明显增加手术操作的难度与手术时间；(2)对LHBT的转位固定引起的张力异常可能会导致术后早期疼痛，但中远期疼痛症状可缓解；(3)LHBT转位固定后在关节盂与肱骨大结节之间形成有效桥接，加强肩袖前上方的力学强度的同时还可以起到减张支架的作用；(4)LHBT转位固定术改善肩峰下间隙狭窄的作用明显优于LHBT切断术；(5)LHBT连续性未受到破坏，避免了可能因LHBT切断导致的Popeye畸形、屈肘旋后力量下降以及肱二头肌酸痛。

本研究的局限性是每组患者数量相对偏少，随访时间较短，对于患者术后远期的关节功能及重建组织结构完整率评估需要更长期的随访研究。本研究为回顾性研究，针对LHBT病变的严重程度将患者分为两组采取不同的手术方案，这就导致了LHBT切断组患者年龄明显偏大。高龄患者肌腱退变程度及身体机能老化可能会影响患者康复的质量、肌腱愈合能力及愈合后的肌腱强度，从而对不同手术方案的临床效果产生干扰，将来我们会进行前瞻性随机对照研究，去纠正可能因分组而对结果造成的偏倚。

综上所述，本研究通过比较巨大肩袖撕裂行关节镜下肩袖修补术联合LHBT切断术及LHBT转位固定术的临床效果，发现LHBT转位固定术在不增加手术难度的前提下能够增强肩袖的力学强度并获得更佳的肩峰下间隙，但是仍需进一步进行前瞻性、大样本、多中心研究来评估LHBT转位固定术相比LHBT切断术能否明显降低肩袖修补术后中远期的再撕裂率。