多学科团队合作应用加速康复外科技术治疗老年患者髋部骨折

于红伟，张晋华，林涛，庞哲

(大同市第五人民医院骨科，山西 大同 037006)

中国进入老龄化社会后老年人髋部骨折的发病率也逐年增加[1]，而几乎所有的老年髋部骨折患者均需要手术治疗[2-3]。多数老年髋部骨折患者伴有高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等内科慢性病，且多重用药普遍存在于老年髋部骨折人群中，这也使老年患者的围手术期管理更加复杂。针对老年髋部骨折患者的上述特点，作者联合老年病学科医生和麻醉科医生，多学科团队合作，对患者实施共同管理模式。在治疗过程中应用加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)技术，从而减少患者的应激反应，降低术后并发症的发生率，缩短患者住院时间，提高患者的满意度。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究收集2019年8月至2020年12月就诊于大同市第五人民医院股骨转子间骨折的患者100例，联合老年内科和麻醉科医师对患者实施共管，并进行手术治疗。按照单纯随机抽样法平均分为两组，每组各50例。全部患者受伤原因均为意外摔倒。对照组男21例，女29例；年龄70～87岁，平均(73.0±10.7)岁；左侧27例，右侧23例；骨折分型：Evans Ⅰ型稳定型30例，Evans Ⅰ型不稳定型15例，Evans Ⅱ型5例；合并症：高血压21例，2型糖尿病12例，冠心病15例，慢性阻塞性肺疾病5例。ERAS组男19例，女31例；年龄70～89岁，平均(75.0±11.2)岁；左侧21例，右侧29例；骨折分型：Evans Ⅰ型稳定型33例，Evans Ⅰ型不稳定型13例，Evans Ⅱ型4例；合并症：高血压19例，2型糖尿病15例，冠心病11例，慢性阻塞性肺疾病6例。本课题涉及人体科学研究项目，已获医院伦理审查委员会通过。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)患者年龄>70岁；(2)X线确诊为转子间骨折或转子下骨折；(3)同意参加本次临床试验并签署知情同意书。排除标准：(1)临床确诊为病理性骨折；(2)多发骨折或伴有其他部位的损伤，如颅脑外伤、胸腹部外伤等；(3)受伤时间到就诊时间>21 d；(4)老年痴呆或有认知障碍的患者；(5)身体一般状况很差不能耐受手术。

1.3 方法 所有患者均使用闭合复位股骨近端防旋髓内钉内固定，手术由同一组医生完成。患者平卧在下肢牵引床上，患侧臀部垫高，足轻度内旋牵引复位转子骨折，C型臂透视骨折处复位良好。以大转子顶点上方3 cm处为中心做横切口，依次切开皮肤﹑皮下组织及阔筋膜，透视下取大转子顶点为进针点，插入导针并确认在股骨髓腔内，使用空心钻扩髓后徒手插入髓内针主钉。使用导向套筒打入头钉导针，X线透视位置满意后，敲击头钉的螺旋刀片至股骨头软骨下1 cm，最后锁定远端螺钉，置入尾帽，冲洗后逐层缝合伤口，不放置引流管和引流条。

ERAS组治疗流程：患者入院后即积极完成术前各项检查，包括下肢X线和胸片的影像学检查、心电图、心脏彩超、双下肢动脉及静脉彩超、检验科的各项化验检查，立即启动共管模式，由老年科医生和骨科医生共同查看患者，进行风险评级，通过一对一口头宣教、发放宣传册和播放多媒体讲座等形式让患者和家属更多的了解ERAS的理念和具体措施，提高患者和家属的依从性和满意度。骨科医生依据X线片分型骨折类型，制定具体手术方案。由麻醉科医生进行疼痛评估并全程指导止疼药的应用，术前常规使用阿片类药物止疼，对于痛阈值较低疼痛难以忍受的患者给予髂筋膜阻滞，术前一晚注射派瑞昔布1支；手术结束时伤口周围鸡尾酒注射(罗哌卡因、吗啡组成)；术后给予静脉镇痛泵(舒芬太尼、氟比洛芬酯组成)+塞来昔布止痛。如预计手术不能在24h内进行，给予利伐沙班预防血栓形成。术前有高血压病﹑糖尿病等其他内科疾病的患者，由老年内科医生调整用药类型和剂量，由于创伤导致患者处于应激状态，因此将血压控制在150 mm Hg/100 mm Hg左右，空腹血糖在10 mmol/L以下即达到手术标准。平时使用降压药利血平的患者更换为硝苯地平，术前口服阿司匹林片和氯吡格雷已不是手术禁忌，依据检查结果对患者的心肺功能进行全面评估，完善术前讨论。术中注意患者保温，可以使用加热毯、提高空调温度或液体输入前加热等方法，避免患者体温<36 ℃，这样可以减少心血管系统的并发症和术中出血，降低术后感染率。在维持血流动力学平稳情况下控制性输液，术中补液量依据标准方案(生理需要量+术前液体丧失量+液体再分布量+麻醉后血管扩张)补充平衡晶体液，基础量为每小时1～2 mL/kg，按需给予0.6～1.2 L的补充剂量，这样可以优化循环容量以改善组织灌注，避免容量不足和容量过负荷。术前麻醉起效后再插入导尿管可减少应激，术后患者能自主排尿即拔除尿管可以减少尿管刺激引起的不适并减少泌尿系的感染概率。采用闭合复位内固定，切口常规不留置引流管和引流条。术前6 h禁食固体饮食，术前2 h禁食清流质，无糖尿病的患者术前2 h推荐饮用400 mL碳水化合物饮料。术后患者清醒即可饮水，术后2 h进食少量的半流食可缓解饥饿带来的不适并促进胃肠蠕动。术后第1天以高热量、高蛋白、高纤维食物为主，为早期下床功能锻炼提供良好的营养保障。有睡眠障碍且没有认知障碍的患者及早给予苯二氮卓类药物干预。患者术后当天在感觉恢复后即开始股四头肌的等长和等张收缩训练，术后次日在康复师指导下就可以扶拐或在助行器下站立、行走。

对照组治疗流程：患者入院收住骨科后常规入院宣教，第2天完成各项检查，包括胸片、心电图、心脏彩超、双下肢动脉及静脉彩超、检验科的各项化验检查。患者如既往有高血压、糖尿病、心脑血管疾病或慢性阻塞性肺疾病的患者请相关科室的医生会诊，并遵照会诊医师的建议使用药物，如患者没有手术禁忌证则在入院后第3天安排手术。术前告知患者及家属手术方式、术中及术后可能出现的风险及并发症，并签署手术同意书。术前常规禁食8～12 h，禁饮6 h。术前止痛口服非甾体类抗炎药物、可待因、曲马多等，手术麻醉采用椎管内麻醉或全麻，术后常规使用可待因或曲马多止痛。术后常规禁水和食物6 h，去枕平卧位6 h，留置导尿管1 d。麻醉消散后指导患者进行股四头肌等张收缩锻炼。ERAS组和对照组围手术期具体管理措施比较见表1。

表1 两组围手术期管理措施比较

1.4 观察指标 通过对两组患者分别实施不同的处理流程，比较两组患者的术前等待时间、平均住院日、住院费用、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、患者住院满意度评分(patient satisfaction questionnaire，PSQ)、术后并发症发生率和髋关节功能Harris评分。

2 结 果

ERAS组的术前住院时间和平均住院日均明显少于对照组，住院费用也低于对照组，同时患者的满意度评分也明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.001，见表2)。两组患者术后第1天ERAS组VAS评分明显低于对照组(P<0.05)，而术前和术后第5天的VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。ERAS组术后并发症的发生率低于对照组(P<0.05，见表4)。ERAS组患者髋关节Harris评分在术后出院时和术后3个月的评分均高于对照组(P<0.001，见表5)。

表2 两组患者术前住院时间、总住院时间、住院费用、满意度评分比较

表3 两组患者手术前后VAS评分比较分)

表4 两组患者术后并发症比较

表5 两组手术前后Harris评分比较分)

3 讨 论

循证医学已经证明手术治疗是老年髋部骨折患者风险收益比最低的一种选择[4]。老年髋部骨折患者常常伴有内科疾病并发症，传统医疗模式患者的合并症和并发症的问题多通过不同科室会诊进行处理，全面性的术前检查和重复评估会延长术前等待时间，而创伤的应激也会导致基础疾病病理随着时间推移而级联放大。有对照研究显示由于心脏检查推迟手术时间48 h，会导致术后1年的病死率增长19.7%[5]。许多文献表明早期手术干预可以减少深静脉血栓形成﹑褥疮形成﹑肺功能失代偿和感染等风险[6-7]。通过本次研究发现骨科主导多科室协作共管模式可以明显缩短术前等待时间，减少平均住院日，提高患者的满意度。这和一些已有的临床研究结果相同[8]。

由于共管模式是由一个骨科医生和一个老年病学科医生共同管理，他们共同分担治疗责任，这种模式促进了合作，避免了谁收治谁负责的弊端，使医务人员能以最有效的方式，成功的管理内科疾病和手术的实施。标准化的流程集使常规的治疗能够成为一种针对每一个髋部骨折患者的可预测的、循证的、高水平的治疗，在治疗的过程中考虑到每个患者的不同情况，并改变流程以适应患者个体的情况和需求。同时在医疗团队中还包括麻醉医师和护士，在患者的入院初期即设定了早期手术，针对患者的疾病和机体状况制定最合理的诊疗方案和最优化的治疗流程，实现早期康复的治疗目标。北京积水潭医院就应用骨科和老年内科联合查房模式，将老年患者住院48 h内进行手术的概率提高至50%[9]。利用医院有限的医疗资源建设高效快速的团队，实现从普通入院到快速通道的跨越，是目前老年医学的发展方向。

加速康复外科是现代外科医学的重要发展之一，它的核心理念是采用一系列有循证医学证据的围手术期优化措施，减少患者的应激反应，从而缩短患者的康复时间[10-11]。有临床文献报道，认为术前宣教、禁饮食时间等与患者术后应激反应水平有一定的相关性[12]。详尽的术前宣教和沟通，可以减轻患者和家属对手术的焦虑和担心，增加患者对手术医生的信任，这样可以提高患者的满意度，同时也可以增加患者对疼痛的耐受度。手术前一天晚上开始禁饮食，已被医务人员广泛接受[13]。而由于手术室手术量增加导致手术时间不确定，使患者禁食、禁水时间增加，过长时间的禁食、禁水会增加患者的口渴﹑饥饿不适感，甚至导致低血糖或脱水[14]；长时间的禁食、禁水使患者处于代谢的应激状态，可导致胰岛素抵抗，会增加术后并发症的发生率。本研究中ERAS组患者依据骨科手术围手术期禁食禁饮管理指南[15]，实施术前6 h禁食固体饮食，术前2 h禁食清流质，无糖尿病的患者术前2 h推荐饮用400 mL碳水化合物饮料，术后患者清醒即可饮水，术后2 h进食少量的半流食。这样明显增加了患者的舒适度，减少应激，促进肠蠕动功能的早期恢复，术中未出现误吸等不良反应，更有利于老年患者术后的康复。

多模式镇痛是加速康复外科的核心环节，而有效镇痛可以明显减少由疼痛引起的不良反应，例如失眠、焦虑情绪的增加、应激性溃疡和心脑血管疾病的发生。ERAS组采用超前镇痛的髂筋膜阻滞、术中伤口周围鸡尾酒注射、术后静脉止疼泵的使用，使患者VAS评分明显低于对照组。有效镇痛可以加快患者的术后康复过程，减少患者的住院时间，提高对医疗治疗的满意度，在一定程度上节约了医疗资源[16-17]。

综上所述，老年髋部骨折患者给家庭和社会都带来了严重的负担，应用多科室协作辅助加速康复外科技术治疗老年患者的髋部骨折，能够明显提高患者医疗质量及满意度，降低治疗费用，节约医保费用。本研究存在手术病例数较少、术后随访时间较短等局限性，随着团队对多学科协作模式更加熟悉，将对该课题继续深入研究，增加术后随访时间，从而获得更加准确的临床结果。