同轴穿刺活检技术在老年患者肺占位性病变检测中的安全性及影响因素

成 炜，葛珊珊，陆 彬，王 祎，沈枫枫，曹玉华

(南通市通州区人民医院呼吸与危重症医学科,江苏 南通 226300)

肺占位性病变是临床上较为常见的一种影像学诊断，肺炎、肺结核、肺真菌感染以及肺癌等病因较为复杂的疾病在影像学上常表现为肺占位性病变[1]。肺癌是肺占位性病变中最为常见的一种病因。肺癌是当前发病率最高的恶性肿瘤之一，且大部分肺癌患者在早期不能被确诊，而是在病情发展到中晚期时才确诊，因此往往错过最佳治疗时期，严重影响患者的治疗效果和生命安全[2]。早期诊断、明确病变性质不仅可以使肺恶性病变患者早期得到治疗、改善预后，也可以减少良性占位患者的心理负担，提高生活质量。随着疾病诊疗技术的发展以及病理诊断的需要，对肺穿刺活检提出了更高的要求[3]。同轴活检术与单纯活检术的方法和过程一样，其不同之处是同轴活检技术在活检之前先将一根较短的、与活检针严格匹配的套针先插入患者体内进行定位，取材动作完成时活检针与同轴针分离，同轴针留在患者体内，活检针抽出并在针槽上刮取病理组织[4-5]。同轴活检术能避免多次穿刺，减少气胸、咯血和多次穿刺带入的种植转移的发生。本研究通过比较行同轴活检术与单纯活检术肺占位性老年患者活检成功率及术后气胸、咯血等并发症发生情况，探讨同轴活检技术在老年人肺占位性病变检测中的安全性及影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年1月至2020年6月南通市通州区人民医院收治的160例肺占位性老年患者为研究对象，男94例，女66例；年龄65～80(72.94±3.12)岁。病例纳入标准：(1)符合肺部恶性肿瘤的诊断标准，且经病理检查确定为肺部恶性肿瘤；(2)无凝血功能障碍；(3)需行肺组织活检；(4)患者及其家属签署研究方案知情同意书。排除标准：(1)有心脑血管等基础疾病患者；(2)肝、肾功能异常患者；(3)依从性较差的患者。根据穿刺活检技术将患者分为观察组(n=90)和对照组(n=70)。观察组：男61例，女29例；年龄65～80(69.36±5.37)岁，病程1～3(1.46±0.64)a；病灶大小1～5 cm，其中<3 cm 49例，≥3 cm 41例。对照组：男33例，女37例；年龄65～80(70.27±5.84)岁，病程1～3(1.36±0.62)a；病灶大小1～5 cm，其中<3 cm者48例，≥3 cm者22例。2组患者的性别、年龄、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过本院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 穿刺活检手术方法对照组采用单纯穿刺活检技术进行活检，观察组患者采用同轴活检技术进行活检。2组患者均行血常规、凝血功能、肝肾功能等常规术前检查，并在术前确定好体位后用标记笔采用体表标记定位法确定进针点、进针角度及进针深度。当患者选择好体位(卧位、侧卧位)时，在CT引导下选择病灶离皮肤最近的点作为手术穿刺点，并用激光笔进行标记，测量皮肤进针点与病灶中心连线的垂直面角度，再测量进针点与病灶边缘的最短/最长距离[6]。在皮肤上用标记笔标记穿刺点，做出体表记号，确定穿刺层面及穿刺点[7]。穿刺区皮肤用碘伏消毒，铺无菌手术洞巾，用体积分数2%利多卡因行局部麻醉，深度尽量到达胸膜，穿刺针进入胸壁后在针尖到达胸膜前再次扫描以精确调整进针方向，嘱患者平静呼吸下屏气，穿刺针快速穿过胸膜进入肺内[8]。

对照组患者采用单纯穿刺活检技术。首先由手术者固定好活检针后，再由手术助手直接将活检枪放置在活检针上，并打开活检枪上的保险栓，激发活检。激发成功后，带着活检枪退出活检针，此时患者体内无针。然后由手术助手操作活检枪，将其往回拉一档后暴露出切割针槽上组织，手术者通过暴露部分观察标本外观，判断是否符合标准，并将活检组织刮取后放置标本瓶中[9]。

观察组患者选用Biopince全自动活检枪进行活检穿刺。在穿刺针达到病变边缘后停止进针，拔出针芯插入活检针并推出活检切割槽，再次扫描确认切割槽与病变的位置关系，尽量避开病变内较大的血管，同时根据病变大小确认切割的长度，尽量避免切割槽超出病变远端，取材不满意时可多点取材，取出组织后放入体积分数10%甲醛溶液中固定，送组织学检查[10-11]。

2组患者的手术均由同一个医师操作，手术医师对2种手术方式均具有独立成功完成100例以上的手术经验；所有手术由同一个助手辅助在同一个手术场所进行完成，由同一个操作技师配合。

1.3 观察指标(1)活检成功率：以手术成功取得肉眼可见成形的组织且病理报告可见病理组织判断为手术成功，以手术未能够取得肉眼可见成形的组织或病理报告全部是肺泡组织判断为手术失败，计算活检成功率，活检成功率=手术成功病例数/总手术例数×100%。(2)分别记录2组患者的病灶大小、穿刺时的进针次数，并观察病灶是否存在周围肺气肿。(3)并发症：记录2组患者气胸、咯血等并发症发生情况。

2 结果

2.1 2组患者活检成功率比较观察组患者活检成功88例，活检成功率为97.78%(88/90)；因活检过程中患者未屏气而致取材失败2例。对照组患者活检成功61例，活检成功率为87.14%(61/70)；因活检过程中损伤肺血管致肺内出血将病变掩盖而致取材失败9例。观察组患者的活检成功率显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.956，P<0.05)。

2.2 2组患者术后气胸、咯血发生情况比较结果见表1。观察组与对照组患者第1次穿刺时气胸发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者第2次穿刺时气胸发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者第1、2次穿刺时咯血发生率及咯血总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者肺气肿发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者气胸、咯血及肺气肿发生率比较

2.3 行同轴穿刺活检患者并发气胸相关因素分析结果见表2和表3。单因素分析显示，进针长度、病灶大小、病灶周围肺气肿与行同轴穿刺活检患者并发气胸相关(P<0.05)。多因素logistic回归分析显示，进针长度≥3 cm、病灶大小<3 cm和病灶周围有肺气肿是行同轴穿刺活检患者并发气胸的危险因素(OR=4.652、2.893、5.322，P<0.05)。

表2 行同轴穿刺活检患者并发气胸危险因素单因素分析

表3 行同轴穿刺活检技术患者并发气胸危险因素多因素分析

2.4 行同轴穿刺活检患者并发咯血相关因素分析结果见表4和表5。单因素分析显示，进针长度、病灶大小、病灶周围肺气肿与行同轴穿刺活检患者并发咯血相关(P<0.05)。多因素logistic回归分析显示，进针长度≥3 cm、病灶大小<3 cm和病灶周围有肺气肿是行同轴穿刺活检患者并发咯血的危险因素(OR=4.982、3.021、6.392，P<0.05)。

表4 行同轴穿刺活检患者并发咯血危险因素单因素分析

表5 行同轴穿刺活检患者并发咯血危险因素多因素分析

3 讨论

随着临床医学的快速发展和医学影像学的高速发展，现阶段多层螺旋CT在临床影像学诊断中占据重要地位，特别是对肺内占位性病变的诊断已取得了巨大进步，但肺内占位性病变定性诊断仍是影像诊断工作中的一个难题[12]。肺内占位性病变定性诊断通常采用B超和螺旋CT等。单纯穿刺方法往往较难一次取得满意的标本量，若反复穿刺，必将造成对肺及胸膜的损伤，导致肺内出血及气胸，一旦出现气胸，病变位置即随肺压缩而发生改变，穿刺将无法继续进行。同轴穿刺技术是利用引导针在皮肤和病变之间建立一条通道，通过调整引导针方向，可多次多点取材，一般均能获得足够的组织量，从而提高诊断符合率[13]。有研究报道，同轴活检技术可直接获取病变组织标本，得到组织病理学诊断，对临床早期诊断和治疗具有指导作用；且同轴活检技术可取得完整组织条，取材成功率和准确率高，创伤小、不良反应少[14]。与单纯活检针活检相比，同轴活检针可避免二次取材时再次穿透肺组织，避免穿刺引起孔径増大[11]；特别是针对老年患者，同轴活检针可减少气胸、咯血等症状的出现。

本研究结果显示，观察组穿刺成功患者88例，穿刺成功率为97.78%；对照组穿刺成功患者61例，穿刺成功率为87.14%；观察组患者的穿刺成功率显著高于对照组。证实同轴穿刺活检技术穿刺成功率更高，推测其原因可能是同轴穿刺活检技术选取合适的皮肤穿刺点，穿刺针以“最短”穿刺路径到达病灶，取得病变组织后即完成穿刺。本研究结果显示，观察组与对照组患者第1次穿刺时气胸发生率比较差异无统计学意义；观察组患者第2次穿刺气胸发生率显著低于对照组。观察组患者第1、2次穿刺时咯血发生率及咯血总发生率显著低于对照组；观察组患者肺气肿发生率显著低于对照组。提示肺占位性病变老年患者肺穿刺活检术后，气胸发生率明显升高；病灶位置越深、周围血供越丰富或靠近大血管旁，术中并发出血的风险就越大[15-16]。与单纯穿刺活检技术相比，同轴穿刺活检技术取得的病变组织非常小，并不会导致肿瘤严重出血或者碎裂，因此，肺占位性病变老年患者行同轴穿刺活检技术后气胸和咯血的发生率较低。

国内一些学者研究发现，病灶大小在一定程度上影响着穿刺是否成功，同时穿刺是否成功不仅与病灶大小相关，更与患者的配合程度相关；患者在穿刺过程中是否发生气胸、咯血与病灶位置、病灶大小、病灶距离大血管或胸膜的远近、活检取材次数和穿刺后受损的肺组织闭合较慢均存在相关性[2,5-6]。本研究对进针长度、病灶大小、病灶周围肺气肿、年龄、性别等多方面因素与同轴穿刺活检术后发生气胸和咯血之间的相关性进行分析，结果提示，进针长度、病灶大小、病灶周围肺气肿与行同轴穿刺活检患者并发气胸、咯血相关，病灶大小<3 cm、进针长度≥3 cm、病灶周围有肺气肿是行同轴穿刺活检患者并发气胸和咯血的危险因素，与既往研究结果相符[5-6]。因此，肺占位性病变老年患者在行同轴穿刺活检术中应注意进针长度、病灶大小以及是否存在病灶周围肺气肿，并积极给予相应处理，以预防气胸和咯血的发生。

综上所述，同轴穿刺活检技术能显著提高老年人肺占位性病变穿刺成功率，但当穿刺针长度过长、病灶越大或者病灶周围存在肺气肿时出现气胸、咯血的概率越大，因此，需要合理应用同轴穿刺活检术。