右美托咪定对行腹腔镜全子宫切除术患者肺功能的影响

张艳珂，赵志斌，张小宝，王 云，桂文虎，张林娜，于凡珍

(1.徐州医科大学附属连云港医院麻醉科，江苏 连云港 222000；2.徐州医科大学附属连云港医院妇科，江苏 连云港 222000；3.徐州医科大学附属连云港医院呼吸与重症医学科，江苏 连云港 222000)

随着腔镜外科和微创外科的迅速发展，接受腹腔镜手术的患者越来越多。腹腔镜手术具有切口小、术中出血少、恢复快、术后疼痛轻等优点，但实施腹腔镜手术的必要条件是建立CO2气腹，随着CO2在腹腔内大量积聚，腹内压逐渐增高，较高的腹内压引起腹壁毛细血管的广泛收缩，导致CO2重吸收障碍，引起高碳酸血症。另外，较高的腹内压使膈肌上抬，通气/血流比例失调以及肺顺应性下降，进一步对呼吸功能产生不利影响，导致术后肺部并发症的发生。有研究表明，气腹的建立可影响肺、肾、心、脑等多器官系统的生理功能，其中对肺的影响表现最早[1-2]。右美托咪定作为一种高选择性α2受体激动剂，其对α2受体的亲和力约为α1受体的1 600倍，具有镇静、抗焦虑、催眠、镇痛和抗交感作用[3]。有研究证明，右美托咪定有助于维持患者呼吸及血流动力学稳定,提高机体抗炎能力,抑制炎症反应,减轻肺损伤[4-5]。为了进一步验证右美托咪定是否对肺起到保护作用，本研究观察了右美托咪定对行腹腔镜全子宫切除术患者肺功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020年1月至2021年5月徐州医科大学附属连云港医院妇科收治的60例择期行腹腔镜全子宫切除术的患者为研究对象。病例纳入标准：(1)年龄20～65岁；(2)体质量指数18～30 kg·m-2；(3)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：(1)加泰罗尼亚外科患者呼吸风险评估(assess respiratory risk in surgical patients in catalonia,ARISCAT)评分>44分；(2)纽约心功能分级≥Ⅲ级；(3)慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、哮喘控制不良(经常发作或有慢性症状)、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；(4)术前1个月内发生过呼吸系统感染；(5)经有经验的麻醉医生评估认为术中不宜使用右美托咪定者；(6)拒绝签署知情同意书者。采用随机数字表法将患者分为右美托咪定组(n=30)和对照组(n=30)。右美托咪定组：年龄29～65(50.97±8.13)岁；体质量指数21.3～28.5(24.90±2.27)kg·m-2；ARISCAT风险评估：低危27例，中危3例；ASA分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级23例；纽约心功能分级：Ⅰ级26例，Ⅱ级4例；合并症：高血压3例，糖尿病8例。对照组：年龄41～64(50.57±5.90)岁；体质量指数19.0～29.7(24.67±2.79)kg·m-2；ARISCAT风险评估：低危29例，中危1例；ASA分级：Ⅰ级5例，Ⅱ级25例；纽约心功能分级：Ⅰ级24例，Ⅱ级6例；合并症：高血压5例，糖尿病6例。2组患者年龄、体质量指数、ARISCAT风险评估、ASA分级、纽约心功能分级以及合并症比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。术前1 d对患者进行访视，患者或其家属均签署知情同意书，本研究获得医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 麻醉方法术前禁食8 h，禁饮4 h,入手术室后监测无创血压、心电图和脉搏氧饱和度。开放外周静脉通路，进行非功能手桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压并进行动脉血气分析。右美托咪定组患者于麻醉诱导前15 min静脉泵注负荷剂量(0.6 μg·kg-1)右美托咪定(扬子江药业集团有限公司，国药准字H20183220)，对照组患者以相同的方式静脉泵注等体积的生理盐水。右美托咪定负荷剂量泵注结束后2组患者给予咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143222)2 mg、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172)0.4 μg·kg-1、丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20030114)2 mg·kg-1、顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869)0.2 mg·kg-1进行麻醉诱导。预充氧后进行气管插管，连接麻醉机进行机械通气。呼吸机参数设置为：容量控制通气呼吸模式，吸入氧浓度60%，氧流量2 L·min-1，潮气量6～8 mL·kg-1，呼吸频率 12次·min-1，吸呼比12，吸气暂停时间10%，维持呼气末CO2分压35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。诱导后10 min开始全凭静脉麻醉维持：丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030198)0.1～0.3 μg·kg-1·min-1、顺式阿曲库铵 0.1～0.2 mg·kg-1·h-1，维持脑电双频谱指数 40～60。麻醉维持开始右美托咪定组患者以0.5 μg·kg-1·h-1的速度持续静脉泵注右美托咪定至手术结束前30 min，对照组患者以相同的方式泵注等体积生理盐水。使用加温装置对患者进行体温保护，维持患者鼻咽温度在36～37 ℃。术中气腹压力维持在12～14 mm Hg,建立气腹后改为头低脚高位，床头向下倾斜15°～30°。手术结束前30 min追加舒芬太尼5 μg，并停止静脉泵注顺式阿曲库铵。手术缝皮结束前5 min停用瑞芬太尼和丙泊酚。所有麻醉及手术操作均由同一组麻醉医生和外科医生完成。

1.3 观察指标(1)记录2组患者气管插管后2 min(T1)、建立气腹后2 min(T2)、改为头低脚高位后2 min(T3)、改为头低脚高位后30 min(T4)、改为头低脚高位后60 min(T5)、手术结束时(T6)的气道峰压(peak airway pressure,Ppeak)、气道平台压(plateau pressure,Pplat)、气道峰压与平台压差(difference between peak airway pressure and plateau pressure，Praw)和静态肺顺应性(static lung compliance,Cst)。(2)血清中白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)和肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平：分别于入手术室后给予右美托咪定负荷剂量前(术前)和手术结束后患者离开手术室前(术后)抽取2组患者动脉血5 mL,4 ℃下2 000 r·min-1离心10 min，取血清，采用酶联免疫吸附试验法检测血清中IL-6和TNF-α水平(试剂盒购自美国DFC公司)。(3)并发症：记录2组患者术后肺炎、呼吸衰竭、咳嗽、肺不张、支气管痉挛、低氧血症等并发症发生情况。

2 结果

2.1 2组患者呼吸力学参数比较结果见表1。右美托咪定组患者各时间点的Ppeak、Pplat和Praw均显著低于对照组，Cst均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者T2、T3、T4、T5时的Ppeak和Pplat均高于T1和T6时,T2、T3、T4、T5时的Cst均低于T1和T6时，差异有统计学意义(P<0.05)；其余各时间点的Ppeak、Pplat和Cst比较差异均无统计学意义(P>0.05)。2组患者组内各时间点间Praw比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患者呼吸力学参数的比较

2.2 2组患者血清中IL-6和TNF-α水平比较结果见表2。2组患者术前血清中IL-6和TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者术后血清中IL-6和TNF-α水平均显著高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。术后右美托咪定组患者血清中IL-6和TNF-α水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者血清中IL-6和TNF-α水平比较

2.3 2组患者术后并发症发生情况比较对照组患者术后发生恶心呕吐7例(23.3%)，发热6例(20.0%)，切口感染7例(23.3%)，咳嗽5例(16.7%)，肺不张8例(26.7%)，支气管痉挛1例(3.3%)，低氧血症3例(10.0%)；右美托咪定组患者术后发生恶心呕吐5例(16.7%)，发热4例(13.3%)，切口感染5例(16.7%)，咳嗽3例(10.0%)，肺不张5例(16.7%)，支气管痉挛0例(0.0%)，低氧血症1例(3.3%)。2组患者术后恶心呕吐、发热、切口感染、咳嗽、肺不张、支气管痉挛和低氧血症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.417、0.480、0.417、0.577、0.884、1.017、1.071，P>0.05)。

3 讨论

Ppeak是指整个吸气过程中气道的最高压力，在呼吸机送气末测得，在潮气量恒定的条件下可反映气道整体通气阻力的大小。本研究结果显示，右美托咪定可缓解CO2气腹的建立和头低脚高体位导致的Ppeak明显增高。这与以往关于右美托咪定的研究结果一致[6-7]。有学者曾提出静脉注射右美托咪定可调节副交感神经的张力，阻断组胺诱导的支气管收缩，可对支气管起到保护作用[8]。Pplat是指吸气末气流终止时的气道压力，其作用是克服胸、肺弹性阻力，使肺保持扩张状态，因此可以反映肺的顺应性。Praw是Ppeak与Pplat的差值，可反映肺阻力的大小。本研究结果显示，右美托咪定组患者各时间点的Pplat和Praw均显著低于对照组,提示右美托咪定对肺有一定的保护作用。另一个用于评估肺的功能状态的重要指标是肺顺应性。肺顺应性是指单位压力改变时所引起的肺容积的改变，其代表了肺在外力作用下发生变形的难易程度。肺顺应性又分为Cst和动态顺应性。Cst是指气道内没有气流流动时测得的肺的顺应性，其代表了肺组织的弹性；动态顺应性是气道内有气流流动时测得的肺的顺应性，其受肺组织的弹性和气道阻力的双重影响。本研究结果显示，右美托咪定可以改善CO2气腹和头低脚高体位导致的肺Cst的下降，这与XU等[9]的研究结果一致。

IL-6是一种功能广泛的多效性细胞因子，在急性炎症反应中处于中心地位，可诱导产生C反应蛋白，与炎症性疾病及感染程度直接相关，其表达失调可引起许多疾病。有研究表明，IL-6可引起炎症细胞的浸润，从而损伤肺泡膜，与肺源性心脏病的发生密切相关[10]。另有研究者发现，COPD患者血清中IL-6水平随着气流受限严重程度的增加而增加，特别是在急性加重阶段[11]。IL-6水平的增高不仅与COPD的急性加重密切相关，也是此类患者生活质量下降和缺氧症状加重的一个重要原因[12]。另一个与肺疾病密切相关的细胞因子是TNF-α。TNF-α主要由单核细胞和巨噬细胞产生，具有抗感染、引起发热、诱导肝细胞急性期蛋白合成和调节免疫功能的作用。TNF-α可诱导产生IL-6，二者已被证实可促进内脂素的分泌[13-14]。有研究表明，内脂素与急性肺损伤和COPD的发生密切相关[15-16]。本研究结果显示，术中使用右美托咪定可降低患者术后血清中IL-6和TNF-α水平，提示右美托咪定可能对接受腹腔镜全子宫切除术患者的肺功能有一定保护作用。

以往研究表明，右美托咪定有助于预防术后肺部并发症[17-18]。本研究结果显示，虽然右美托咪定组患者术后肺部并发症的发生率低于对照组，但差异无统计学意义。本研究结果与以往研究结果不同的原因可能为：(1)术后某些肺部并发症如肺炎、呼吸衰竭等发病率较低，需要的样本量较大，而本研究样本量较小，如果扩大样本量则有可能获得具有统计学意义的结果；(2)本研究招募的患者多为ARISCAT低危和ASA分级较低的年轻患者，阳性结果的发生率较低；右美托咪定可能只在术中呼吸力学上暂时性改善肺功能，对术后肺部并发症并无显著影响。

综上所述，右美托咪定可以降低气道压，改善肺顺应性，降低患者血清中IL-6和TNF-α水平，对腹腔镜全子宫切除术患者术中肺功能起到一定的保护作用，但其与术后肺部并发症的关系仍需进一步研究。