产房内复苏质量改进对胎龄<32周早产儿近期临床结局的影响

武俊宝,刘玉霞，2，李 超，耿向阳

(1.新乡医学院第四临床学院，河南 新乡 453003；2.新乡市中心医院新生儿重症监护室，河南 新乡 453003；3.新乡医学院，河南 新乡 453003)

新生儿窒息的本质是缺氧，是指新生儿出生后不能建立有效的自主呼吸而导致低氧血症、高碳酸血症，缺氧持续存在会造成全身多脏器损伤，严重影响新生儿的存活率及生存质量[1-2]。新生儿复苏是围产医学的第一个切入点，复苏水平影响着新生儿的存活率及生存质量[3]。早产儿是新生儿中的特殊群体，由于其各器官和系统发育尚不成熟，出生时面临复苏的可能性更大。2016年中国新生儿复苏指南对胎龄<32周早产儿复苏时保暖、用氧等有明确的规定[4]，2019 年欧洲呼吸窘迫综合征防治指南对早产儿出生后使用持续气道正压通气和规范用氧也有明确规定[5]，但各级医院复苏水平存在不同程度差异，导致低体温及早产儿相关并发症发生率仍较高。为降低早产儿并发症发生率、提高生存质量，本研究在原有复苏措施的基础上实施了改进，临床效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年1月至2021年6月新乡市中心医院新生儿重症监护室(Neonatal Intensive Care Unit，NICU)收治的196例早产儿为研究对象，男106例，女90例；剖宫产112例，顺产84例；胎龄23.5 ～ 31.6(30.12± 1.26)周；出生体质量800～2 260(1 404±356)g；1 min Apgar评分1～ 9分，5 min Apgar评分2～ 10分。病例纳入标准：(1)本院产科出生并转入NICU；(2)胎龄<32周。排除标准：(1)非本院产科出生；(2)本院产科出生，但家属放弃抢救；(3)出生28 d内放弃治疗；(4)患遗传代谢病、染色体异常患儿。根据复苏策略不同将早产儿分为对照组(n=102)和观察组(n=94)。对照组：男49例，女53例；剖宫产56例，顺产46例；胎龄23.5～31.6(30.17±1.12)周；出生体质量940～2 260(1 432±363)g，<1 000 g 9例，1 000～1 499 g 56例，≥1 500 g 37例；1 min Apgar评分0～3分8例，4～7分34例；5 min Apgar评分0～3分2例，4～7分20例。观察组：男57例，女37例；剖宫产56例，顺产38例；胎龄23.5～31.6(30.06±1.39)周；出生体质量 800～2 200(1 374±347)g，<1 000 g 12例，1 000～1 499 g 43例，≥1 500 g 39例；1 min Apgar评分0～3分5例，4～7分32例；5 min Apgar评分0～3分0例，4～7分18例。2组早产儿的性别、产式、胎龄、出生体质量、1 min Apgar评分、5 min Apgar评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，研究对象监护人知情同意并签署知情同意书。

1.2 复苏方法

1.2.1 对照组对照组早产儿采用常规产房复苏措施。(1)体温管理：早产儿断脐后，立即用温热的毯子包裹并放于预热好的辐射台上；(2)用氧管理：对于刺激后有自主呼吸、呼吸困难的早产儿出生后即使用自动充气式气囊进行面罩正压通气，气囊连接氧气导管提供体积分数40%氧气；对于刺激后无自主呼吸的早产儿使用自动充气式气囊进行气管插管正压通气；(3)复苏后由医务人员将被褥包裹的早产儿抱至NICU；(4)入NICU后立即转入备好的暖箱，进入NICU临床监测及治疗。

1.2.2 观察组观察组早产儿的复苏措施在常规产房复苏措施基础上进行了改进。观察组胎儿娩出后，快速评估是否足月、羊水是否清、是否有哭声或呼吸、是否肌张力好，其中一项为否即立刻给予复苏。复苏措施：(1)体温管理。早产儿断脐后，立即用温热的毯子包裹并放于预热好的辐射台上，用塑料薄膜包裹早产儿的头部、躯干及四肢。(2)用氧管理。对于给予刺激后有自主呼吸、呼吸困难的早产儿出生后即使用T组合、美国3800空氧混合仪进行面罩正压通气，初始氧体积分数为30%，呼气末正压(positive end-expiratory pressure，PEEP)为5 cm H2O(1 cm H2O= 0.098 kPa)；对于刺激后无自主呼吸的早产儿，使用T组合复苏器进行气管插管正压通气，吸气峰压 (peak inspiratory pressures，PIP)为 20～25 cm H2O，PEEP为 5 cm H2O。(3)使用转运暖箱将复苏后的早产儿转运至NICU。(4)入NICU后立即转入备好的暖箱，并进行临床监测及治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 产房内观察指标记录并计算持续呼吸道正压(continuous positive airway pressure，CPAP)使用率、气管插管使用率、肾上腺素使用率、胸外按压使用率。

1.3.2 转入NICU临床观察指标(1)体温：采用水银温度计测量腋窝温度，>37.5 ℃为体温过高，36.5～37.5 ℃为正常体温，36.0～36.4 ℃为轻度低体温，32.0～35.9 ℃为中度低体温，<32.0 ℃为重度低体温；(2)pH值、乳酸值、血糖值：患儿入NICU后无菌抽取动脉血1 mL，置于肝素抗凝管中，应用ABL90FLEX血气分析仪(上海生科仪器有限公司)进行血气分析，记录pH值、乳酸值、血糖值；(3)入院24 h内机械通气(气管插管+呼吸机辅助呼吸)使用率、总通气时间(鼻导管吸氧时间+呼吸机辅助通气时间总和)、住院时间、肺表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)使用率。

1.3.3 并发症观察2组早产儿并发症发生情况，包括肺出血、气胸、支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)、原发性蛛网膜下腔出血(primary subarachnoid hemorrhage，SAH)、心肌损害、甲状腺功能减退、肝损害、肾损害、坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis，NEC)、早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity，ROP)，参照《实用新生儿学》第5版诊断标准[6]。

2 结果

2.1 2组早产儿产房复苏情况比较结果见表1。观察组产房气管插管使用率显著低于对照组，CPAP使用率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组早产儿肾上腺素使用率、胸外按压使用率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组早产儿产房复苏情况比较

2.2 2组早产儿转入NICU临床监测指标比较结果见表2。观察组早产儿转入NICU时平均体温较对照组升高了0.4 ℃，2组早产儿转入NICU平均体温比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组轻度低体温、正常体温早产儿比例显著高于对照组，中度低体温早产儿比例显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组早产儿入院24 h内机械通气比例显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组早产儿总通气时间、住院时间显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组与对照组早产儿pH值、乳酸、血糖、PS使用率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组早产儿转入NICU临床指标比较

2.3 2组早产儿并发症发生情况比较结果见表3。观察组早产儿的气胸、心肌损害、SAH、甲状腺功能减退、肝损伤、ROP发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组与对照组早产儿的BPD、肺出血、肾损伤、NEC发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 2组早产儿并发症发生情况比较

3 讨论

早产儿由于其各器官和系统发育不成熟，在产房复苏过程中可能因低体温、高氧及高压力等因素导致其肺损伤[7]。研究报道，胎龄<32 周的早产儿入院时低体温发生率为30.0%，而低体温是导致新生儿死亡的独立危险因素[8-9]，对早产儿实施体温集束化措施，可降低入院低体温的发生率，改善临床结局[10]。早产儿由于肺发育不成熟，抗氧化酶活性较低，从宫内到宫外的适应过程因接触过多的氧气会导致氧化应激增加[11]。使用T组合复苏器代替复苏囊进行正压通气，可产生稳定的PIP和PEEP，减少不稳定压力对肺部造成的损害[12]。随着新生儿复苏指南的不断更新与完善，早产儿的预后得到了很大改善，但胎龄<32周的早产儿低体温发生率仍较高，高氧及高压引起的肺损害仍是面临的难题，因此，进一步改进复苏措施对胎龄<32周的早产儿预后的改善十分必要。

本研究在原有产房复苏措施的基础上实施了改进，即在原有保暖基础上对出生后胎龄<32周早产儿增加塑料薄膜保温，对有自主呼吸、呼吸困难的早产儿出生后尽早使用T组合复苏器进行面罩正压通气，对无自主呼吸的早产儿使用T组合复苏器进行气管插管正压通气。在产房复苏阶段T组合复苏器可提供持续的PEEP，维持一定的功能残气量，避免肺泡萎陷，从而改善顺应性，减少新生儿呼吸做功；CPAP可以维持一定的潮气量。研究报道，T组合、CPAP应用可降低气管插管率，并认为避免产房内气管插管可以降低BPD甚至死亡等并发症的发生风险[13-15]。本研究结果显示，观察组产房气管插管率显著低于对照组，CPAP使用率显著高于对照组，证实T组合使用可以减少产房插管的使用，从而减轻肺部损伤。本研究结果显示，2组早产儿应用肾上腺素使用率、胸外按压使用率比较差异无统计学意义，考虑其与实际复苏过程中需要肾上腺素、胸外按压进行抢救的情况较少有关。

研究报道，减少新生儿低体温的发生可以改善患儿结局[16-17]。本研究结果显示，观察组早产儿转入NICU平均体温较对照组升高了0.4 ℃，轻度低体温、正常体温早产儿的比例显著高于对照组，中度低体温早产儿的比例显著低于对照组，说明通过对复苏措施中体温管理的改进可以改善患儿入院体温，但本研究观察组早产儿的入院体温距离新生儿正常体温仍有差距，提示体温管理措施仍需进一步改善。本研究结果显示，观察组早产儿入院24 h内机械通气比例显著低于对照组，总通气时间、住院时间显著少于对照组；这一结果说明，产房复苏水平的改善可以减少入院当天机械通气的发生，缩短住院时间及总辅助通气时间。此外，本研究结果显示，观察组与对照组早产儿的pH值、乳酸、血糖比较差异无统计学意义，考虑这与经过复苏抢救及机体代偿后入NICU血气已得到纠正有关。因为<32周极早产儿肺表面活性物质生成不足，发生呼吸窘迫的比例极高，常规采用PS治疗新生儿呼吸窘迫，因此，2组早产儿PS使用率无显著差异。

机械通气PIP是气胸发生的高危因素[18]，复苏时使用自动充气式气囊进行加压给氧无法准确控制压力，会导致PIP偏高，造成肺泡压力过大，产生气胸。T组合复苏器提供的稳定PIP可以减少肺泡破裂引起的气胸[19]。出生后早期的高浓度给氧是诱导ROP发生的原因之一[20]，其发生机制可能是高浓度氧抑制视网膜血管的发育，而视网膜血管发育异常导致的缺氧将进一步介导视网膜新生血管的增殖，进而逐渐形成ROP[21]。空氧混合仪可以减少高氧暴露的发生，因此，其可以降低ROP发生概率。本研究结果显示，观察组早产儿的气胸、ROP发生率显著低于对照组，说明产房复苏阶段采用T组合、空氧混合仪在减少肺损伤、氧损害方面具有一定的优势。新生儿SAH、心肌损害、肝损害的发生与机体缺氧状态的失代偿引起的功能损害有关，先天性甲状腺功能减退的具体发病机制尚不明确，但有研究显示其与围生期缺氧相关[22]，有效的新生儿复苏技术可以及时改善缺氧状态，减少脏器功能损害的发生[23]。本研究结果显示，观察组早产儿的心肌损害、SAH、甲状腺功能减退、肝损伤发生率显著低于对照组，因此，认为产房内复苏质量的提升使得复苏效果得以提升，改善了机体缺氧状态，减少了缺氧导致的脏器损害的发生。另外，本研究结果显示，2组早产儿的肺出血、肾损伤、NEC发生率比较差异无统计学意义，考虑与样本量较少有关。BPD的发病机制较复杂，可能因新生儿出生后暴露于高氧和间歇性机械通气、胎盘功能不全和其他易感产前因素导致肺损伤。而本研究结果显示，2组BPD发生率比较差异无统计学意义，推测这是因为BPD受多重因素影响，单从产房复苏方面进行改进并不能减少BPD的发生，如何减少BPD的发生有待进一步研究。

综上所述，本研究对产房复苏质量的改进可减少胎龄<32周早产儿产房内气管插管率，改善入院体温，减少缺氧相关并发症的发生率，缩短住院时间，从而改善近期临床结局。但本研究是单中心研究，样本量较少，受所采集病例的时间影响，缺乏远期预后随访分析，有待后续研究进一步跟踪随访。