冷液预充止血器在冠状动脉造影术桡动脉穿刺中的应用效果

肖 敏 周桂芳 罗小琴 贾海娜 彭 阳

南方医科大学南方医院增城分院心内科，广东广州 511356

冠状动脉造影术是指经股动脉或桡动脉穿刺，通过注射造影剂显影冠状动脉，发现病变部位，采用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注的介入治疗方法。经桡动脉冠脉介入治疗在大出血、动静脉瘘、假性动脉瘤等穿刺部位的并发症发生率方面远低于经股动脉冠脉介入治疗，故具有微创、住院时间短、并发症低等优点，目前已被广泛应用于冠心病的诊疗中。但其仍存在穿刺部位出血、皮下血肿及前臂疼痛、甚至桡动脉闭塞等并发症。如何最大限度减少桡动脉穿刺术后并发症，提高止血效果、减少压迫时间，提高患者舒适度是术后护理重点。研究显示，寒冷可引起血管收缩，并缓解疼痛。本研究采用冷液预充止血器进行局部压迫桡动脉穿刺点，探讨低温联合压迫双重止血方法在冠脉造影术桡动脉穿刺中的应用效果，旨在为减少桡动脉穿刺术后并发症提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年8月至2021年1月在南方医院心内科住院的308 例经桡动脉穿刺行冠状动脉造影术患者作为研究对象，其中男230 例，女78 例；合并高血压180 例，合并糖尿病110 例；年龄36～79 岁，平均（60.1±10.8）岁。采取随机数字表法将入选患者分为试验1 组（103例）、试验2 组（103 例）和对照组（102例）。试验1 组、试验2 组及对照组患者的年龄、性别比例、疾病类型构成等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。纳入标准：①首次接受冠脉造影术；②术前艾伦（Allen）试验阳性，确认其桡、尺动脉间侧支循环良好；③意识清楚，无言语沟通障碍，无严重心、脑、肝、肾功能障碍；④血小板计数及凝血功能正常；⑤患者同意参加本研究。排除标准：①急性心肌梗死患者；②术中同侧桡动脉反复穿刺达两次或两次以上者；③术中出现恶性心律失常等并发症患者；④术前血小板计数及凝血功能异常患者。

表1 三组患者一般资料的比较

1.2 方法

试验1 组采用冷盐水预充止血器压迫，试验2 组采用冷乙醇预充预充止血器压迫，对照组采用常规止血器压迫。所有入选患者术前均依据相关指南给予阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛口服；常规1%利多卡因在桡动脉穿刺部位行局部麻醉，均选用桡动脉路径，术中以同样的Seldinger 技术穿刺桡动脉，使用6F Terumo 桡动脉穿刺套装，冠脉造影术患者使用常规剂量普通肝素2000～3000 U，拔除鞘管后采用相同的压迫方法。术后均采用TR Band 气囊桡动脉压迫器进行穿刺处压迫止血。试验1 组向气囊内注入10%氯化钠溶液13 ml，再次密封保存后在冰箱冷冻层储存半小时以上，使用前取出；电子温度计显示温度达-3℃开始用于局部压迫止血，术后2 h 开始抽出液体2 ml，后每1 小时放抽液1 次，每次2 ml。试验2 组向气囊内注入30%乙醇13 ml，再次密封保存后在冰箱冷冻层储存半小时以上；电子温度计显示温度达-3℃开始用于局部压迫止血，术后2 h 开始抽出液体2 ml，后每1 小时抽液1 次，每次2 ml。对照组向气囊内充气13 ml后局部压迫止血，术后2 h 开始放气2 ml，后每小时放气1 次，每次2 ml。

1.3 观察指标

①穿刺处出血或血肿：其是指穿刺部位少量血液渗出或穿刺处周围出血皮下硬结、前臂肿胀。②术侧手掌肿胀程度：以加压包扎后各手指中节（大拇指第2 节计算）周径之和为标准，测量压迫前后各指周径之和的差值，差值越小提示肿胀程度越轻。③疼痛程度： 按数字分级法进行评估，0 分为无痛，1～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～9 分为重度疼痛，10 分为剧痛。④压迫时间：从拔除鞘管开始计时，到可成功撤去加压物进行局部换药的时间。⑤桡动脉闭塞：术后桡动脉搏动消失且经多普勒超声检查证实。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 三组患者穿刺处出血/血肿、桡动脉闭塞情况的比较

三组患者的穿刺处出血/血肿发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；且试验1 组的穿刺处出血/血肿发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.017）。三组患者的桡动脉闭塞率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 三组穿刺处出血/血肿、桡动脉闭塞情况的比较[n（%）]

2.2 三组患者手掌肿胀、疼痛程度及压迫时间的比较

三组患者的手掌肿胀程度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；同时，试验1 组的手掌肿胀程度低于试验2组，差异有统计学意义（P＜0.05）。三组患者的疼痛程度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；同时，试验1组的疼痛程度轻于试验2 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。三组患者的压迫时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 三组患者手掌肿胀、疼痛程度及压迫时间的比较（±s）

3 讨论

目前，常用的桡动脉止血装置包括气囊加压型止血器、加压板压迫型止血器、壳聚糖止血敷料等，以采用充气加压或加压板加压的方式为主。研究显示，在加压器接触穿刺处的表面涂壳聚糖等止血材料。部分冠脉造影术后桡动脉止血装置在加压垫中填充有吸水树脂，以吸收穿刺点的血液使自身逐渐胀大，起到压迫穿刺点止血的效果。以上压迫装置采用单独压力止血或压力联合局部止血材料达到止血的目的，缺点是在加压止血过程中不能减轻患者穿刺处的疼痛感，加压止血时间也较长。

本研究试验1 组采用了10%氯化钠溶液；试验2组采用了30%乙醇作为低温介质，在使用前注入TR Band 止血器的止血球囊，低温冷冻30 min 以上，使用前经电子温度计监测球囊温度为-3℃，开始给患者使用。冷液预充球囊除了通过压迫止血外，也通过寒冷刺激起到收缩血管、减轻局部充血，从而减少局部血流、降低局部组织肿胀，起到止血、消肿的作用。使用过程中需监测球囊温度。试验1 组穿刺处出血或血肿发生率、手掌肿胀程度、疼痛程度等方面低于试验2 组及对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示较长时间的冷敷效果更好。三组患者的压迫时间和桡动脉闭塞发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。压迫时间遵循每隔2 h 抽液或放气2 ml，平均压迫6～8 h 无出血即解除压迫，故三组患者的压迫时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。国内赵洁等的研究显示，桡动脉穿刺后急性闭塞的原因与女性、高龄、高血压病史、糖尿病病史、高甘油三酯血症病史及桡动脉穿刺置管时间密切相关。国外荟萃分析显示，桡动脉闭塞的因素与年龄、性别、鞘管大小和桡动脉直径相关，而缩短压迫时间、应用大剂量肝素能减少桡动脉闭塞。本研究病例的基本临床特征相近，不同介质压迫止血器干预压迫时间未明显缩短，未观察到桡动脉闭塞率差异，与前述研究一致。苏伟平等采用医用冷敷贴覆盖于穿刺处后再加用气囊止血器压迫止血；北京安贞医院采用自主专利桡动脉压迫器联合凝胶蓄冷冰袋在经桡动脉冠状动脉介入术后减轻患者肿胀、疼痛及提高舒适度方面的效果良好。低温介质减少桡动脉穿刺术后并发症效果确切。本研究存在一定的局限性，样本量较小，所选的低温介质受限，提供可持续的低温时间有限，有待进一步研究。

综上所述，将冷液预充止血器用于冠脉造影术桡动脉穿刺处止血可以有效减少术后穿刺部位出血、肿胀的发生率，减轻穿刺部位疼痛。此外，在低温介质的选择方面，能提供较长时间冷敷效果的低温介质是更好的选择。在临床工作中，止血工具的选用需要权衡利弊，做到个体化和最优化，采取有效的措施减轻患者不适，减少术后并发症，提高护理质量，增加患者满意度。因此，兼具冷敷作用的止血器的研发是临床可以考虑的一个方向。