损害医保基金行为类型化的模式比较与选择

杨 华 YOLLYBAYEVA YAZGUL

一、损害医保基金行为类型化之意义

医保基金是医疗保障基金的简称，在我国是指基本医疗保险(含生育保险)基金和医疗救助基金，而在国外通常指公共医疗保障基金。作为人民群众的“看病钱”“救命钱”，医保基金的安全使用是我国医疗保障事业可持续发展的根本保障。实践中，影响医保基金安全使用的行为五花八门，常变常新，其规范属性的模糊性给法律规制的应对带来极大的困惑：合理抑或不合理？合规合法抑或违规违法？何种行为当由何种规制应对？凡此种种亟待学界的厘清和回应。鉴于规范性概念的严谨性和行文的渐进性，本文所谓损害医保基金行为是源自经验世界的描述性概念，非理念规整的规范性概念，泛指一切危害医保基金安全使用的不当行为。2021年国务院公布的《医疗保障基金使用监督管理条例》(下文简称《管理条例》)将损害医保基金行为区分为违反管理制度、欺诈、贿赂、侵占、挪用等类型，分别设置不同的追责方式，体现了分类施策的合理性。相较于《社会保险法》第87条、第88条对社会保险欺诈框架性的规制内容，《管理条例》没有仅限于欺诈骗保的法律规制，而是基于医保基金不规范使用的广谱视角来规制多种损害医保基金的行为。虽然广谱视角的全领域规制有助于医保基金不规范使用的源头治理，但是，《管理条例》对损害医保基金行为的列举存在着直观描述有余，类型规整不足的问题，在时下深化医疗保障制度改革的进程中，难以避免百密一疏的弊端。而且，就内容而言，《管理条例》的重点在于医保基金规范使用的行政监管，而有效规制损害医保基金行为是医疗保障法治化建设中的一项系统工程，行政监管是重点但并非全部。作为一项系统工程，我们面临的首要问题是如何将损害医保基金行为的实践样态与法规范相勾连。

综上，类型化进路是损害医保基金行为法律规制的妥适选择，而随即面临的现实问题是：怎样对损害医保基金行为进行类型化的构建？或许比较分析的视角能够带来有益的启示。

二、比较视域下损害医保基金行为类型化的模式与评价

(一)不当支付类型模式

表1 美国不当支付类型模式的具体类型、含义和示例

就法律规制而言，由于错误与浪费都没有主观上的恶性，因此对二者以合规规制为主。而滥用的本质是曲解规则，即故意利用诊疗规则的漏洞或弹性解释导致不必要的医疗支出。严重的滥用行为与欺诈无异，皆属于严重的违法行为，将面临民事、行政和刑事制裁。实践中，由于欺诈与滥用常常难以区分，通常要综合考量具体事实、主观心理状态和认知等因素。美国执法实务界乃至学术界往往将医疗保险欺诈和滥用合并称呼，泛指一切违反诚信导致医保基金不当支付的违法行为。

不当支付类型模式属于规范性理念类型，具有规范分类、区别规制的特点。该类型模式的优势在于规范性理念类型很好地连接了不当支付的实践样态与法规范，其对不当支付行为按照违反诚信的轻重程度分层级规制具有合理性和公平性。不过，该种模式也有其自身的不足。首先，分层级法律规制的关键取决于主观恶性的判断，而这并非易事；其次，由于美国打击医疗保障不当支付的法律法规、专项计划繁多庞杂，内容交互重叠，致使错误、浪费、滥用与欺诈四种具体类型的界限模糊，表现为欺诈和滥用的认定过于泛化，呈现一刀切式的严苛规制，使分层规制的优势难以体现。

(二)浪费类型模式

浪费类型模式以浪费作为总括性概念，从实践经验归纳两种子类型：违反规则的不正确服务账单、不遵守循证医学(Evidence-based medicine,EBM)指南或善良家父(bonus pater familias,BPF)原则的不合理服务或过度消费，而在两个子类型下根据主观善恶及行为轻重程度按照规范性理念类型依序排列错误、滥用、欺诈和腐败四种违规违法行为。相关定义和示例见表2。

表2 EHFCN浪费类型模式的子(具体)类型、含义和示例

(三)广义欺诈类型模式

表3 英国广义欺诈类型模式的具体类型、含义和示例

英国的广义欺诈类型模式是典型的描述性经验类型模式，具有以主体为标准、内容庞杂的特点，其优势在于能够包罗医疗卫生实践中所有侵害NHS利益的违法行为，从虚假账单等典型的医疗支付欺诈到NHS退休雇员对退休金的诈骗等各种获取不当利益的违法行为，具体类型数量高达123种。此外，将医疗卫生实践中的具体欺诈行为予以描述性的类型呈现，有助于执法实操，民众能够按图索骥式地识别和举报欺诈行为。不过，这种经验类型模式也存在明显的不足，即经验描述有余，理论抽象不足，相当于定制了NHS雇员、NHS供应商、NHS病人、第三方以及NHS制度的5个大抽屉，实践中各种损害NHS的行为都可以塞进去，难以实现连接欺诈行为样态与法规范的类型化功能。

(四)腐败类型模式

近年来，欧盟层面日益重视对医疗卫生领域腐败的研究和打击，欧洲委员会(European Commission)先后于2013年、2017年发布《医疗卫生领域腐败研究》的报告，确立了以腐败为总括性概念，医疗服务贿赂、采购腐败、不正当的营销关系、滥用职位和关系网、不当的补偿申请、欺诈和贪污为具体类型的类型化研究进路。相关定义见表4。

表4 欧洲委员会腐败类型模式具体类型与含义

在腐败类型模式中，医疗服务贿赂、欺诈和贪污这三种具体类型在欧洲各国通常被认定为经济犯罪，其法律规制既有普通刑法的规制，例如英国的《反欺诈法》《反贿赂法》，波兰的《刑法典》，亦有医疗卫生领域的一般法规制，如荷兰的《医疗卫生市场规制法》，还有专项立法规制，例如比利时《社会刑法典》规定的社会欺诈犯罪。采购腐败、不正当的营销关系、滥用职位和关系网、不当的补偿申请四种具体类型皆处于类型化内部体系的灰色区域，个人腐败与机构腐败交织混同，难以区分合法与非法、道德与不道德的明确界限。如何结合实践中的具体样态，明确不同具体类型的法律属性和法律规制尚处于探索阶段。

腐败类型模式属于规范性理念类型，具有视野的宏观性、责难的多层次性以及认定的模糊性等特点。其优势在于全面考量损害医保基金的各种因素，以确定相应的治理对策；其不足亦明显，由于关涉了法律、规则乃至观念价值等多层次考量，极易陷入道德与法律、合法与非法的界分困惑中。

鉴于世界各国关于损害医保基金行为类型化进路的法律规制尚处于探索阶段，上述四种类型模式只是典型化的呈现，不具有穷尽性。因此，对损害医保基金行为类型模式的国别选择既要考虑损害医保基金行为实践样态在各国之间的共性，也要兼顾本国损害医保基金行为实践样态的特殊性。

三、我国损害医保基金行为实践样态的考察

(一)损害医保基金行为实践样态与特点

由于医疗保险法律关系复杂，涉及主体众多，实践中损害医保基金行为可谓五花八门，不胜枚举。笔者梳理了国务院颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》与《天津市基本医疗保险规定》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》等地方立法、各级医疗保障局打击医保欺诈骗保专项行动中公布的典型案例以及最高法院裁判文书网上搜索到的相关裁判文书，从定点医药机构、参保人/患者与医保经办机构等主体角度，将我国损害医保基金行为典型的实践样态整理如下：

表5 我国损害医保基金行为典型实践样态

我国损害医保基金行为的实践样态在表现形式多样、主观恶性不一、危害程度不同等方面与欧美国家存在共性，同时也有自身的特殊性，表现为：

1.合谋行为突出。

2.某些行为易成为潜规则。

随着我国区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)以及按疾病诊断相关分组(DRG)支付方式在我国各城市的试点，以及远程医疗的使用与推广，损害医保基金行为的实践样态势必翻新。

(二)我国规制损害医保基金行为类型化进路的缺失

损害医保基金行为实践样态复杂多变，对其进行类型化规整有助于连接损害医保基金行为与法规范，实现法治化治理。然而，从我国当前的立法、实务和学界研究来看，损害医保基金行为类型化进路尚未真正开启。

就立法而言，我国对损害医保基金行为的立法规制一直以打击欺诈骗保为核心。《社会保险法》第87条和第88条只是从“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构”、参保人/患者等主体与“欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取”行为两个方面概要地描述了欺诈骗保及相应的行政追责，初步架构了社会保险欺诈的法律规制框架。

行政执法是规制损害医保基金行为的主力军。2019年由国家医疗保障局印发的《医保政策问答手册》面向广大群众，起到了医保政策宣传的作用。其中，针对医保基金监管，分别从定点医疗机构、定点药店、参保人员、医保经办机构工作人员等主体面向列举了17种损害医保基金行为，皆为实践样态的直观呈现，符合政策宣传的定位，容易为相关人员和民众所理解。

四、我国损害医保基金行为类型化的模式选择与构造

类型化不是简单的分组归类，而是一项由意义脉络和分析维度贯穿始终的基于经验的类型构造工程。是故，意义脉络和分析维度的选择是类型化的模式选择与构造的逻辑主线。

(一)违反诚信：损害医保基金行为类型化的意义脉络和分析维度

其次，违反诚信的分析维度能够涵盖损害医保基金行为类型化体系中的不同属性。违反诚信对行为的评价通常要结合主观善恶的考量。申言之，违反诚信不仅仅贯穿不诚实行为主观恶性程度评价的始终，而且也在类型构造过程中充当了客观评价与主观评价的划分标准。具体言之，针对所有损害医保基金的行为首先要进行客观评价，即判断行为是否是违规违法行为，如果答案是肯定的，就进入主观评价阶段，考察行为人的主观意图，如果有充分证据显示行为人不具有主观恶性，则该行为就不违反诚信，可以按照错误来确定其法律规制路径。

综上，违反诚信既可以成为纵向不诚实行为主观恶性程度的评价尺度，也可以充当横向善恶意图的界分标准，因此，我们把违反诚信作为损害医保基金行为类型化的意义脉络与分析维度。

(二)浪费类型模式的选择与改良

就以违反诚信为意义脉络和分析维度对损害医保基金行为进行类型化构造而言，上文介绍的四种典型类型模式皆不出其右。是故，尚需结合本国实际情况进行取舍选择。相形之下，我们认为浪费类型模式更为可取。首先，广义欺诈类型模式与腐败类型模式缺陷明显。广义欺诈类型模式包罗万象，只有实践样态的直观描述，缺乏规范性的抽象规整，具体类型之间缺乏层次性和流动性，只是原始的、经验的、简单的分类组合，无法胜任连接实践样态与法规范的作用。腐败类型模式从宏观政策优化角度审度医疗卫生领域的败德行为和违法违规行为，涉及道德谴责与法律责罚双层面，偏重于政府治理的应对，俨然是多学科共同努力下的宏大叙事，具有前瞻性、规划性和长期性的特质，非我国当前对损害医保基金行为进行法律规制亟需的应对指南。

其次，浪费类型模式较不当支付类型模式更为合理、成熟。不当支付类型模式是美国《不当支付信息法》在公共医疗保险领域的具体适用，作为美国联邦政府财务管理计划的关键组成部分，《不当支付信息法》强调财务问责，要求联邦政府各部门定期向国会汇报不当支付的项目、数额以及为减少不当支付采取的措施。可见，不当支付类型侧重于医保基金支付方的财务问责，而非损害医保基金行为的全面规制。而且，以不当支付类型模式来规整损害医保基金行为在美国执法实务中也仅限于普法教育的资料中。当前，欺诈和滥用仍是美国对损害医保基金行为的统称。相形之下，浪费类型模式以“在不降低医疗卫生质量的前提下可以消除的医疗卫生支出”作为浪费的定义，将规制对象聚焦于行为而非主体，预留了类型化中意义脉络与分析维度得以延展的空间，是为合理；而且，浪费类型模式是EHFCN阶段性研究成果，并已在比利时、荷兰、波兰等国的执法实务中践行，取得了规制损害医保基金行为的较好效果，是为成熟。

(三)我国改良版浪费类型模式的具体构造

在EHFCN浪费类型模式中，浪费是一个包容性很强的概念，考虑到本文的主旨在于保障医保基金安全，因此需要对浪费的概念进行范围限定。亦即，浪费是指在不降低医疗卫生质量的前提下可以消除的医保基金支出。由此，我们以浪费作为总括性概念，根据违反诚信的脉络主线，按照主观善恶与行为轻重程度将浪费行为划分为错误、滥用、欺诈和腐败四种具体类型。相关定义和示例见表6。

表6 我国改良版浪费类型模式具体类型、含义和示例

五、结语

通过类型化模式的比较分析与基于国情的取舍选择，我国损害医保基金行为的类型化应当以浪费为总括性概念，按照违反诚信与否及轻重程度将错误、滥用、欺诈和腐败等类型次序排列，在实践样态的经验世界与抽象法规范之间建立中等抽象程度的类型连接，从而实现法律规制的体系化和实效化。《孙子兵法·谋攻篇》云：“知彼知己者，百战不殆；不知彼而知己，一胜一负；不知彼，不知己，每战必殆。”打击损害医保基金行为犹如一场战役，欲求胜利，认清行为的类型、轻重主次等乃为知彼，掌握自己拥有的法律武器及运用实为知己，知己知彼，才能百战不殆。