慢性鼻窦炎的中医治疗和机理研究进展

严令耕

·综述·

慢性鼻窦炎的中医治疗和机理研究进展

严令耕

南京中医药大学图书馆，江苏 南京 210023

慢性鼻窦炎是耳鼻咽喉科常见病，各年龄段均可发生，病因病机比较复杂。现代医学以抗炎、抗过敏、手术等治疗方法为主，症状有所改善，但易复发，易产生不良反应。中医药对慢性鼻窦炎辨证论治，标本兼治、内外兼治，取得良好疗效。文章对近年来中医药治疗慢性鼻窦炎的研究进行综述，探讨其作用机理，供中医临床参考。

慢性鼻窦炎；中医；治疗；综述

慢性鼻窦炎（chronic rhinosinusitis，CRS）临床常见症状主要为鼻塞、头痛、嗅觉明显减退、鼻腔有脓涕甚至自觉腥臭等，因病程长，部分患者伴有睡眠或心理障碍。现代医学认为，CRS是由于急性鼻窦炎没有治愈，或急性鼻窦炎反复持续发作导致[1]。鼻窦炎与体内细菌感染、遗传、免疫功能缺陷、环境及空气污染等多种因素密切相关，由细菌、病毒、支原体感染及其他变态反应等引起，鼻息肉、鼻甲肥大、鼻腔结石、鼻中隔偏曲、鼻腔肿瘤、鼻腔填塞等阻碍鼻腔鼻窦通气引流也能导致CRS。现代医学主要以抗生素、血管收缩剂、抗组胺药、高渗盐水等对症治疗，或采用手术治疗，症状可有改善，受外界气候、情绪等影响易复发，且手术治疗易导致黏膜水肿和粘连。中医在辨证论治基础上，通过辛宣利窍、疏风清热，或益气温肺、散寒通窍等达到标本兼治的效果。本文对近年中医药治疗CRS的临床研究进行综述，探讨其作用机理，为提高临床疗效提供参考。

1 病因病机

1.1 古代医家的认识

CRS属中医学“鼻渊”“脑漏”“脑渗”“脑崩”“脑砂”等范畴，其中“鼻渊”最为接近。历代医家认为，鼻渊大多与六淫、胆热、湿热及虚证等密切相关。《素问•气厥论篇》有“胆移热于脑，则辛頞鼻渊，鼻渊者，浊涕下不止也”。宋代《圣济总录》认为鼻渊属热，故以清肺热、清胆热立法，佐以辛散透脑之品。金代刘完素指出，肺热甚则出涕，李杲认为“脾胃虚则九窍不通”，可见正气不足也能导致鼻渊。

1.2 现代医家的见解

随着中医对CRS病因病机的深入研究，各医家提出新的见解。如高英等[2]认为，CRS病位在脾、肺、肾，表现于鼻，湿热、痰浊、瘀血、外感毒邪与发病有关，以血瘀型多见，治疗需重视活血通窍、益气清窦。王士贞认为鼻渊多为外邪犯肺，郁而化热，上犯鼻窍，灼腐血肉，化腐成脓，故见浊涕量多，还易诱发他症，邪、痰、瘀、虚相互影响，缠绵难愈[3]。阮岩认为，CRS患者其内因主要是脾胃虚实邪气夹杂、肺脾肾阳气虚，外因主要是湿热犯窍，治宜因地制宜，内外协调兼顾[4]。郭兆刚[5]认为CRS是由于机体本虚标实，邪气踞滞鼻窍，郁久化热，痰瘀互结，非独胆热。郑日新认为CRS是因为肺气上逆，少阳胆热，故治以清肺泄胆、祛腐排脓，疗效显著[6]。

2 辨证分型

由于CRS的病因复杂，未完全形成统一的中医证型分类标准。2016年全国中医药行业高等教育规划教材《中医耳鼻咽喉科学》将鼻渊分为肺经风热、胆腑郁热、脾胃湿热、肺气虚寒、脾气虚弱5种主要证型[7]。前3种属实证、热证，后2种属虚证、寒证。现代医家又有创新，如王永炎、严世芸在其主编的《实用中医内科学》提出，鼻渊虚证包括肺气虚寒、脾气虚弱、髓海不充3种证型，鼻渊实证包括热壅肺窍、胆火上干、脾经湿热3种证型[8]。鼻渊又名“脑漏”，如久病伤精，漏泄既多，伤其髓海，故在虚证中增加了髓海不充证。《中医耳鼻咽喉口腔科学》将鼻渊虚者分为肺虚邪滞、脾虚湿滞、肾阳虚弱、肝肾阴虚4种证型，鼻渊实者分为肺经蕴热、痰浊阻肺、气血瘀阻3种证型[9]。这种辨证分型方法结合了脏腑辨证，涉及肺、脾、肾、肝，及痰浊、气血等，易于把握病机。周凌将鼻渊分为外邪袭肺、肺经蕴热、胆腑郁热、脾胃湿热、肺气虚寒、脾气虚弱、肾气亏虚7种证型，前4种属于实证，后3种属于虚证，也是结合病因和脏腑辨证[10]。可见，CRS的中医辨证分型以虚实、寒热、脏腑辨证为主，结合临床表现，确定治则治法。

熊子云[11]开展CRS流行病学调查，将CRS患者随机分为对照组和观察组各174例，对照组肺经蕴热型75例、肺脾气虚型60例、湿热型39例，观察组肺经蕴热型78例、肺脾气虚型63例、湿热型33例，可见肺经蕴热型最为常见。风热犯肺或风寒化热，上犯清窍，则头痛鼻塞，嗅觉失灵。初起热郁不甚或风寒尚未化热，鼻涕尚清，继则肺热内蕴，水液浑浊，转为浊涕，苔薄白或微黄，脉浮数。颜彦等[12]对广州地区CRS患者4 298例的中医证型分布特点进行分析，外邪袭肺证496例（占11.5%），肺经蕴热证313例（占7.3%），胆腑郁热证12例（占0.3%），脾胃湿热证1 054例（占24.5%），肺气虚寒证346例（占8.1%），脾气虚弱证最多，有2 077例（占48.3%），认为CRS发病与地区、发病时间及性别有关。因此，对于CRS的诊治应因人制宜、因时制宜、因地制宜。

3 临床治疗

3.1 内服药

3.1.1 经验方治疗 经方是历代医家的经验积累，经过临床检验疗效显著。陈俊曦等[13]探讨参苓白术散加减对CRS肺脾气虚证的疗效。按照随机数字表法将98例患者随机分为对照组和研究组，对照组49例，给予鼻内窥镜手术治疗联合桉柠蒎肠溶软胶囊口服；研究组49例，在对照组基础上给予口服参苓白术散加减：白扁豆15 g，白术10 g，茯苓 15 g，甘草6 g，桔梗15 g，莲子10 g，人参5 g，砂仁（后下）15 g，山药30 g，薏苡仁30 g，辛夷15 g，苍耳子15 g，白芷10 g，防风10 g。疗程为8周。结果显示，研究组总有效率为95.92%，对照组为83.67%，组间比较差异有统计学意义（＜0.05）；中医证候积分、鼻腔鼻窦结局测试-20（SNOT-20）生活质量评分、临床症状（流涕、鼻塞、面颊胀痛、头痛、嗅觉减退）评分、鼻内镜Lund-Kennedy评分、鼻气道阻力2组治疗前后自身及治疗后组间比较差异均有统计学意义（＜0.05）。参苓白术散加减能有效提高患者血清总免疫球蛋白等水平，改善机体炎症状态，调节鼻腔黏膜生理环境，促进CRS的转归。曾屹生等[14]观察利湿通窍法治疗CRS术后的疗效，将60例有手术指征的CRS伴鼻息肉患者随机分为2组，每组30例。治疗组在术后较对照组加用黄芩滑石汤（黄芩9 g，滑石9 g，豆蔻4.5 g，苍耳子3 g，辛夷6 g，白芷6 g，石菖蒲9 g，茯苓皮9 g，猪苓9 g，甘草3 g）口服。结果显示，术后6、8周，视觉模拟量表（VAS）评分、术腔黏膜形态鼻内镜Lund-Kennedy评分2组比较差异有统计学意义（＜0.05）；治疗组手术后鼻黏膜纤毛传输速率（MTR）明显提高，优于对照组（＜0.05）。利湿通窍法能提高鼻腔黏膜纤毛传输速率，促进鼻腔黏膜恢复其正常的结构和功能，在一定程度上加快了术腔黏膜转归，对脾胃湿热型CRS的治疗具有一定临床意义。火英明等[15]将CRS伴鼻息肉鼻内镜术后患者随机分为2组。治疗组34例，用疏风通窍汤（《重订严氏济生方》辛夷散化裁）：辛夷6 g，炙麻黄10 g，苦杏仁20 g，薄荷6 g，川芎10 g，桔梗10 g，丹参20 g，苦参20 g，葶苈子3 g，蛇蜕 3 g，防己10 g，木通10 g，甘草10 g，日1剂，水煎2次，分早晚2次服。对照组34例，用3%高渗盐水冲洗鼻腔。结果显示，中医证候（鼻塞、鼻黏膜充血、脓涕、嗅觉减退、头晕头痛）评分、鼻内镜Lund-Kennedy评分、SNOT-20生活质量评分2组治疗前后自身及治疗后组间比较差异均有统计学意义（＜0.05），疏风通窍汤改善CRS鼻内镜术后患者临床症状，可能与其增强巨噬细胞吞噬功能、减低免疫炎性反应程度有关。赵竞一等[16]观察温阳通窍汤对CRS鼻内镜术后患者鼻黏膜重塑的影响，将CRS实施鼻内镜手术患者随机分为中药组和对照组各70例，2组常规应用止血药，按时术后清理；中药组并予温阳通窍汤加减（细辛3 g，苍耳子6 g，败酱草30 g，菊花18 g，黄芪20 g，白术30 g，茯神30 g，桂枝9 g，瓜蒌15 g，蒲黄20 g，红花9 g，延胡索15 g，升麻5 g，桔梗12 g，炙甘草12 g）口服，肺脾气虚者黄芪、白术增量，加党参，脾胃湿热者加蒲公英、鱼腥草，胆腑郁热者加龙胆、木通等。结果表明，温阳通窍汤加减可减轻黏膜嗜酸性粒细胞浸润，减少杯状细胞化生及细胞外基质沉积，抑制鼻黏膜重塑。熊子云[11]将CRS鼻内镜术后348例患者分为对照组和观察组各174例，对照组在术后采用常规治疗，观察组在对照组基础上进行辨证分型治疗：肺经蕴热型用辛夷清肺汤加减（升麻3g，辛夷、百合、枇杷叶各6g，黄芩、知母、栀子、麦冬、甘草、连翘各10g，板蓝根、金银花各15g，石膏20g），清肺通窍，抑制炎症；肺脾气虚型用黄芩滑石汤，改善患者肺部环境，减少呼吸系统感染；湿热型用参苓白术散，祛湿排毒。结果显示，观察组各证型患者VAS评分均显著低于对照组，生活质量评分高于对照组，差异均有统计学意义（＜0.05）。

安静[17]用鼻渊汤（苍耳子15 g，辛夷15 g，鱼腥草12 g，白术12 g，当归12 g，黄芪30 g，党参10 g，黄芩10 g，木通8 g，甘草6 g）辨证加减治疗CRS80例作为观察组，对照组80例常规用阿莫西林。结果显示，观察组临床总有效率为92.50%，高于对照组的75.00%（＜0.05）；2组治疗后MTR呈上升趋势，且治疗1个月、3个月观察组MTR均高于对照组（＜0.05）；与治疗前相比，治疗3个月2组血清总免疫球蛋白E（TIgE）、嗜酸细胞阳离子蛋白（ECP）水平均降低，且观察组低于对照组（＜0.05）；观察组不良反应发生率为5.00%，低于对照组的15.00%（＜0.05）。鼻渊汤解毒除湿、益气健脾，能提高鼻黏膜清除功能，有助于鼻黏液纤毛传输系统功能恢复，抑制变态反应，降低血清TIgE、ECP水平。陈璐璐等[18]用加味桔梗元参汤（桔梗、玄参、苦杏仁、苍耳子各20 g，辛夷、薄荷、陈皮、法半夏各15 g，茯苓、生姜、甘草各10 g）配合常规疗法治疗CRS伴鼻息肉术后黏膜水肿，结果显示，加味桔梗元参汤能改善肺气郁闭证患者黏膜水肿，调节炎性因子水平。谢柳等[19]用清窍汤（白术15 g，党参10 g，黄芩10 g，辛夷10 g，黄芪30 g，苍耳子10 g，鱼腥草10 g，当归10 g，石菖蒲10 g，甘草5 g，木通5 g）联合西药治疗CRS 65例为观察组，对照组65例单纯采用常规西药治疗。结果显示，观察组总有效率为96.92%，对照组为80.00%，观察组优于对照组（＜0.05）；2组临床症状积分、不同时间段内SNOT-20生活质量评分及多种鼻腔菌群数量均较治疗前减少，且观察组下降幅度大于对照组（＜0.05）。清窍汤联合西药可降低鼻腔菌群多样性，恢复鼻腔功能。张蓉等[20]观察清热利湿祛瘀汤（苍耳子12 g，白芷12 g，辛夷10 g，川芎10 g，当归15 g，鱼腥草18 g，泽泻15 g，黄芩10 g，菊花10 g，藿香 10 g，龙胆10 g，栀子10 g，甘草6 g）联合布地奈德治疗CRS术后患者46例为观察组，对照组46例常规用布地奈德。结果显示，观察组愈显率、总有效率高于对照组（＜0.05）。清热利湿祛瘀汤能促进鼻黏膜愈合，加快纤毛传输系统功能恢复。叶建[21]观察消风宣窍汤（辛夷、乌梅、地龙、五味子、胆南星各6 g，蜜麻黄、桂枝各3 g）联合阿奇霉素分散片治疗儿童CRS风热犯肺证58例为治疗组，对照组58例给予阿奇霉素分散片。结果显示，治疗组总有效率为96.55%，显著高于对照组的81.03%（＜0.01）。消风宣窍汤联合阿奇霉素分散片能提高鼻黏膜纤毛传输功能，降低炎症反应。王平川等[22]探讨辛前甘桔汤（辛夷6 g，甘草3 g，薏苡仁12 g，天花粉9 g，桔梗6 g，前胡9 g，防风6 g）联合苓甘五味姜辛汤（茯苓12 g，五味子5 g，细辛5 g，干姜9 g，甘草9 g）加味治疗CRS100例为观察组，对照组100例均西医常规治疗。结果显示，观察组总有效率为98.00%，高于对照组的88.00%（＜0.05）。2组治疗后白细胞介素（IL）-6、IL-2水平均降低，呼吸道黏液-纤毛清除功能（MCC）、MTR水平均升高，且观察组优于对照组（＜0.05）。辛前甘桔汤联合苓甘五味姜辛汤能降低炎性因子水平，改善鼻黏膜相关指标。以上研究表明，经过辨证论治，中医药治疗CRS不仅能改善临床症状，还能降低其致病因素炎性因子水平，增强巨噬细胞吞噬功能，提高人体免疫力。

3.1.2 中成药治疗 黄霖[23]观察通窍鼻炎片对CRS的疗效。设对照组50例，每日予克拉霉素；观察组50例，在对照组基础上予通窍鼻炎片（含苍耳子、辛夷、白芷、薄荷、黄芩、防风、麸炒白术、黄芪等）。结果显示，观察组总有效率为96.00%，对照组为82.00%，观察组总有效率高于对照组（＜0.05），观察组治疗后IL-1β、IL-5、肿瘤坏死因子（TNF）-α等炎性因子指标均低于对照组（＜0.05）。表明通窍鼻炎片能扶正祛邪、清热通窍、宣肺开窍，治疗CRS有确切疗效。武娟[24]探讨鼻渊通窍颗粒辅助鼻内镜手术治疗CRS的临床疗效，对照组100例，行鼻内镜手术；观察组100例，在对照组基础上加服鼻渊通窍颗粒（含辛夷、炒苍耳子、麻黄、白芷、薄荷、藁本、黄芩、连翘、野菊花、天花粉、生地黄、丹参、茯苓、甘草）。结果显示，观察组总有效率93.0%，高于对照组的63.0%，2组比较差异有统计学意义（＜0.05）；观察组术后及术后2、4、6、8周的鼻腔黏液纤毛清除时间均短于对照组，清除率和清除速度均高于对照组，差异均有统计学意义（＜0.05）。鼻渊通窍颗粒宣塞通窍、疏风清热，可加快鼻腔黏液纤毛清除时间，可能与其抗过敏、抗真菌相关。周昕等[25]观察济生乌梅片（含乌梅、僵蚕、莪术、红花）治疗CRS的疗效。治疗组45例，给予济生乌梅片口服联合生理盐水喷鼻治疗；对照组45例，给予布地奈德喷鼻剂联合淀粉片治疗。结果显示，2组治疗3个月VAS评分、Lund-Kennedy评分、血清IL-5水平和组织中嗜酸粒细胞计数均较治疗前降低（＜0.05）。济生乌梅片能化痰祛瘀散结，畅通鼻窍，抑制炎性因子表达，减轻上皮损伤及局部炎症反应。朱晓朴等[26]探讨香菊胶囊（含除去种子的化香树果序、夏枯草、野菊花、辛夷、白芷、防风、川芎、黄芪、甘草）联合罗红霉素治疗CRS的临床疗效。对照组48例，口服罗红霉素；治疗组48例，在对照组基础上口服香菊胶囊治疗。结果显示，治疗组总有效率为95.83%，高于对照组的83.33%（＜0.05）。香菊胶囊辛散祛风、清热通窍，可以保护鼻黏膜，促进鼻腔分泌物吸收。内服中成药治疗CRS，能降低体内炎性因子指标，抗过敏、抗真菌等。虽然有些文献并未对CRS患者进行中医辨证分型，但从其处方和治法可以看出，中成药治疗CRS主要针对的证型是肺经蕴热型，也是流行病学调查中最常见的证型[11]。

3.2 外用药

外治法在治疗耳鼻喉科疾病可发挥重要作用。毛新桐[27]用参苓白术散（人参、茯苓、麸炒白术、山药、白扁豆等）加减联合熏鼻治疗脾气虚弱型慢鼻渊。设治疗组30例，用参苓白术散药液熏鼻；对照组30例，用水蒸气熏鼻。结果显示，治疗组总有效率为93.3%、显效率为30.0%，对照组总有效率为90.0%、显效率为6.7%，治疗组显效率明显高于对照组（＜0.05）。说明在改善局部症状及患者自我感受方面治疗组优于对照组。参苓白术散熏鼻治疗脾气虚弱型CRS，可改善鼻黏膜水肿及鼻漏症状。吴紫陆等[28]探讨鼻康复（含苍耳子、辛夷、白芷、川芎、薄荷、冰片等）鼻腔透药治疗儿童CRS的临床疗效。对照组84例，给予通窍鼻炎颗粒加欧龙马滴剂口服；观察组84例，给予鼻康复鼻腔透药。疗程均为4周。结果显示，2组治疗前后VAS评分、临床症状及体征积分、鼻窦CT的Lund-Mackay评分、鼻腔分泌物及血清炎性因子前列腺素D2（PGD2）、白三烯C4（LTC4）含量等明显下降（＜0.01），认为鼻康复鼻腔透药的作用机制可能与降低血清及鼻分泌物的炎性因子水平有关。王实[29]探讨用增液汤（玄参10 g，麦冬10 g，生地黄 10 g）熏鼻治疗CRS的临床疗效。对照组137例，给予盐酸羟甲唑啉喷雾剂；试验组138例，给予增液汤熏蒸治疗。结果显示，试验组鼻塞、多涕等症状改善时间均短于对照组（＜0.05），发生不良反应总次数低于对照组。增液汤滋阴补肾，可有效缓解鼻塞、多涕等症状。李敏等[30]采用鹅辛散（细辛、鹅不食草）塞鼻联合中药（麻黄、桂枝、白芷、苇茎、薏苡仁、五味子、冬瓜子各10 g，芍药、半夏各9 g，桃仁、苍耳子、辛夷、甘草各6 g，干姜5 g，细辛3 g）口服治疗CRS30例为观察组；对照组30例，用内舒拿喷鼻联合地红霉素口服治疗。结果显示，观察组总有效率为96.67%，明显高于对照组的86.67%（＜0.01），可能与鹅辛散抗菌、抗炎、抗过敏作用相关。江燕等[31]探讨金莲花液（辛夷、金莲花、薄荷）雾化吸入对CRS鼻内镜术后患者鼻通气功能、生活质量和血清炎性因子的影响。对照组80例，给予鼻腔生理盐水雾化吸入治疗；研究组80例，给予鼻腔金莲花液雾化吸入治疗。结果显示，2组治疗10 d鼻通气功能均升高，且研究组高于对照组（＜0.05）；2组治疗10d健康调查量表简表（情感职能、躯体疼痛、社会功能、生理功能、精神健康、活力、生理职能、总体健康）8个维度评分均升高，且研究组高于对照组（＜0.05）。金莲花液能改善术后患者鼻通气功能，提高生活质量，与其可抑制血清炎性因子相关。外用药治疗CRS主要改善鼻塞、多涕等局部症状，与抑制血清炎性因子也有一定关系。

3.3 疗效分析

内服经验方治疗中，肺经蕴热证用辛夷清肺汤清肺通窍，增强巨噬细胞吞噬功能，减低免疫炎性反应程度；胆腑郁热证用龙胆泻火汤，清胆泻火、化浊通窍，提高鼻黏膜清除功能，恢复鼻黏液纤毛传输系统功能，抑制变态反应，降低血清TIgE、ECP水平；肺脾气虚证用参苓白术散健脾益气、升清降浊，对中医证候积分、SNOT-20生活质量评分、临床症状（流涕、鼻塞、面颊胀痛、头痛、嗅觉减退）评分、鼻内镜Lund-Kennedy评分有改善作用，能有效提高血清总免疫球蛋白水平，改善机体炎症状态，调节鼻腔黏膜生理环境，促进CRS的转归；脾胃湿热证用黄芩滑石汤清脾化湿、芳香通窍，提高鼻黏膜MTR，促进鼻腔黏膜恢复其正常结构和功能。辨证论治CRS，可提高疗效。中成药一般针对常见的肺经蕴热型CRS设定处方，宣塞通窍、疏风清热，与抗过敏、抗真菌、保护鼻黏膜、促进鼻腔分泌物吸收等相关，临证使用时要注意辨证选择。外用药可以在局部发挥作用，而局部的病理特征多与炎症相关，因此外用药的作用机理一般与抗炎、抗菌、抗过敏，或改善鼻黏膜水肿，缓解鼻塞、多涕等症状，改善术后患者鼻通气功能等相关，临床使用时一般针对轻症，如果需要从整体进行治疗还需结合辨证论治，配合内服药使用。

4 小结

中医辨证论治在CRS临床治疗上优势突出，可显著改善患者临床症状，得到临床医师的推崇及患者的认可，相比单纯使用西药治疗临床疗效更明显，不良反应少。但有关中医辨证治疗CRS的临床研究仍存在不少问题，如中医临床观察研究的典型病例数目较少，缺乏一定的说服力；目前中医对治疗CRS的研究尚无统一标准，临床医师常根据自身临床经验予以辨证分型治疗；临床疗效缺乏客观评价标准等。今后的临床研究工作应严格设计，开展大样本、多中心、双盲随机对照试验。同时，积极研究探讨有关CRS的临床辨证分型治疗及疗效，对其进行分析和总结，形成临床统一标准，科学、准确地综合评价临床疗效，促进中医药治疗CRS在临床领域的发展。

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Research Progress on TCM Treatment and Mechanism of Chronic Rhinosinusitis

YAN Ling-geng

(Library of Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210023, China)

Chronic rhinosinusitis (CRS) is a common disease in otolaryngology, which occurs in patients of all ages, and its etiology and pathogenesis are complex. Modern medicine currently focuses on anti-inflammatory, anti-allergic, surgery and other treatment methods, through which symptoms can be improved, but with recurrence and adverse reactions. TCM can treat CRS based on syndrome differentiation, treating both the symptoms and root, and the inside and outside, and has achieved good curative effect. This article reviewed the research on the treatment of CRS with TCM in recent years, and discussed its mechanism of action, in order to provide reference for clinical TCM.

chronic rhinosinusitis; TCM; treatment; review

严令耕.慢性鼻窦炎的中医治疗和机理研究进展[J].中国中医药图书情报杂志,2022,46(4):71-76.

R272.976.5

A

2095-5707(2022)04-0071-06

10.3969/j.issn.2095-5707.2022.04.016

严令耕，E-mail: ylgcn@163.com

（2022-01-16）

（2022-02-07；编辑：魏民）