由傅山辨治不孕症探析其学术思想及辨治特色

崔轶凡，刘宏奇，李培硕

由傅山辨治不孕症探析其学术思想及辨治特色

崔轶凡，刘宏奇，李培硕

山西中医药大学，山西 晋中 030619

通过对《傅青主女科·种子》（以下简称“种子篇”）的结构与内容进行分析，研究傅山辨证论治特色及其学术思想特色。傅山继承并发展了中医学燮理阴阳、五行生克等学说，在“种子篇”中用以阐释不孕症的病因病机、治法方药等诸方面内容，将“治病求本”“扶正祛邪”“致中求和”的诊疗思想进行了深入全面、灵活生动的发挥。全篇贯穿傅氏“经世济用”的哲学观念，论述鞭辟入里、言简意深，强调“种子”之要在于调整阴阳平衡、重视脏腑五行属性的生克变化，在治病求本、扶正祛邪的治疗原则下制方用药，实现了中医学理论与医疗实践的高度统一，其“种子”思想促进了不孕症乃至中医妇科学学科理论的发展与完善。

傅青主女科；种子篇；不孕症；学术思想

傅山（1607－1684年），初名鼎臣，后改名为山，原字青竹，后更名为青主，祖籍山西太原，通经史子集，精诗文书画，是明末清初著名的思想家、文学家、医学家及书法家。傅氏尤精医道，将儒学义理用于医学研究，著有《傅青主女科》《傅青主男科》《产后编》等。中医学家的学术思想是其理论思维的凝练与升华，具体体现于理、法、方、药的临证运用之中。《傅青主女科》是傅山最重要的临床专著之一，清人祁尔诚作序称该书“谈症不落古人窠臼，制方不失古人准绳，用药纯和，无一峻品，辨证详明，一目了然”[1]122。“种子”是中医妇科学医籍的重要组成部分，历代医家高度重视，并做专篇论述，《傅青主女科·种子》（以下简称“种子篇”）将其提纲挈领地分为身瘦不孕、胸满不思食不孕、下部冰冷不孕等十篇，分析病机，并提出治法方药。本文通过对“种子篇”的分析，管窥其学术思想与辨证特色。

1 以“经世济用”哲学观挈领全篇

众所周知，思想主张的形成与社会发展密不可分。傅氏亲历朝代更迭，民不聊生，认为“空谈心性、不务世事”难以解决现实中尖锐的社会矛盾，他提倡“通过经世致用之学改变社会现状”，这种思想渗透于傅山的诗、文、书、画之中，也在其医学著作中有鲜明体现。中医的学术思想不仅体现于医家著作论述，而且渗透于著作的形式[2]。“体例”作为著作内容的表现形式，有着深厚的历史文化渊源，在一定程度上反映了学术上的更新与变化。凭借对古人著作体例的分析，也可窥测其学术思想的吉光片羽，甚至可以从整体上更好地把握其著作的精髓[3]。

中医学奠基之作《黄帝内经》即属于比较典型的成书时间较长、非一人一时一地对某一学科的理论条目进行了系统整理的著作，将单篇别行条文串联起来，用“问答体”的框架进行连接，以“实际记录式”的问答作为主要体例，这种体例最早见于经学儒家经典，如《礼记》某些篇章[4]，其体例特点是论题相对集中，其中夹杂即兴式发问或游离于题旨之外的内容。采用“问答体”的优势在于，既可以依据问题为中心而立论，又可以在对话中表述多重要点，同时体现了解释者“传道、授业、解惑”的权威性与指导性，使文本逻辑与主题被强调得更加清晰明确[5]。

“种子篇”论述体例也采用了“问答体”，但并不完全沿袭《黄帝内经》一问一答的形式，而是选择了“自问自答”式，在其论述过程中用语精炼，往往仅提及一二主症，据主症辨析主要病机，切中肯綮，寥寥数语即可使相似病机判然而别，言简意赅。

以“肥胖不孕”[1]143篇为例，分析傅氏“问答体”的层次与特点（见表1）。可以看出，“肥胖不孕”篇主要分为4个层次，傅氏或以反问或以疑问提出问题，通过深入分析，使理、法、方、药浑然一体，既做到了论述的完整性，也充满了文学大家的著文行云流水、前后呼应的妙趣。可见此种自问自答的方式，既体现了傅氏将不孕症因机证治抽丝剥茧剖析的巧思，也是究其因、溯其源，层层递进、环环相扣的活泼动力。

表1 《傅青主女科》“问答体”层次分析示例

2 以整体观认识生命活动的普遍联系

自《黄帝内经》将阴阳五行等哲学概念应用于描述脏腑、经络、气血、津液、官窍、皮肤等人体基本组成部分的特殊属性，赋予其哲学概念的生命科学内涵，实现了对哲学概念的医学化改造后，中医学始终在理论构建过程中运用比喻说理、论证阐发、类比推理等哲学方法阐释脏腑的功能活动。傅氏作为医学家，在生命现象、形神关系的认识方面，认为阴与阳的对立统一是世界万物运动变化，不断发展的原动力。傅氏提出“阴不欲无阳，阳不欲无阴”“非彼无我”“圣人平阴阳”等观点。

以“骨蒸夜热不孕”[1]144为例分析，该篇首先从孕育胎儿的器官（胞宫）功能展开论述：“系心包者，通于心，心者阳也；系命门者，通于肾，肾者阴也”，强调胞宫与心肾功能密切相关，胞宫“阴阳协和，不偏不枯”则能摄精成孕，反之则可能导致不孕。在此基础上，傅氏进一步强调“骨蒸夜热不孕”的病机包括内热（肾阴虚内热）与水亏（肾阴精不足）两个方面，治法“必须清骨中之热。然骨热由于水亏，必补肾之阴”。这种平衡阴阳的治疗观或可从“下部冰冷不受孕”[1]141得到呼应与印证，傅氏仍然强调胞宫功能的正常与否与心肾是否能阴阳协调平衡密切相关：“盖胞胎居于心肾之间，上系于心，而下系于肾，胞胎之寒凉，乃心肾两火之衰微也。故治胞胎者，必须补心肾二火而后可”。当然，从以上两篇提出的清骨滋肾汤、温胞饮也能看出“壮水之主，以制阳光”“益火之源，以消阴翳”的思想。前者强调“补其肾，以杀其火之有余（清虚热），而益其水之不足（益肾精），便易种子耳”，后者则重在“补心肾二火”。

可见，傅氏遥承《黄帝内经》的“精气互化”学说，气属阳，精属阴，明确了阴阳相依、精气互根，两者是生命活动中时刻统一的整体。从生理病理、病因病机、治法方药等方面，强调了阴阳相须、相济为用，才能达到“阴平阳秘，精神乃治”的效果。

3 以五行生克调整脏腑气血失衡

中医学以五行生克解释脏腑生理功能的相互联系，以相乘相侮阐释脏腑之间平衡被破坏后的相互影响，并提出“亢则害、承乃制”的重要理论。傅氏亦将其作为认识脏腑生理、病理变化和临床论治的出发点，傅山引《石室秘录·论五行》：“五行……然生中有克，克中有生，生不全生，克不全克，生畏克而不敢生，克畏生而不敢克，人未必知也。”[1]460人体作为有机整体，在生理上生克制化，病理上相乘相侮，通过五行的生克胜复机制反映出系统稳态的哲学原理，揭示出脏腑平衡稳态是个体事物和万物整体生生不息的根本机理[6]，这种以五行属性生克制化论述脏腑关系在“种子篇”中表述得非常完备。

3.1 首重先后二天

肾属水，脾属土，两者在生理情况下存在相克关系，即“土克水”。肾主水，主司和调节全身水液代谢；脾主运化，输布水谷精微，并能充养先天之精。肾与脾表现为先天与后天相互促进、相互资助的关系：脾运化水谷精微，有赖于肾气与肾阳的推动与温煦；肾所藏之精及其化生的元气，亦有赖于后天水谷的不断充养与培育。除脾气与肾气的互相资助外，脾阳与肾阳也相互温养。另外，脾主运化水液，肾为主水之脏，二者关系还表现在人体水液代谢方面，脾运化水液功能的正常发挥有赖于肾的蒸化，肾主水液输布代谢也须脾气的协助，两者相互协调，人体的水液代谢才能平衡。傅氏也继承了这一观点，在讨论“胸满不思食不孕”篇提出“无肾中之水气，则胃之气不能腾；无肾中之火气，则脾之气不能化。惟有肾之水火二气，而脾胃之气始能升腾而不降也”[1]141。

3.2 滋水涵木，藏泄有度

肾属水，肝属木，两者在生理情况下存在着相生关系，即“水生木”。肾藏精，肝藏血，精血同源；肾主封藏，肝主疏泄，藏泄有度。从五脏病变的角度来说，可以分为“母病及子”和“子病及母”两种情况。“身瘦不孕”篇有“母（肾）既泄精，不能分润以养其子（肝），则木燥乏水，而火且暗动以铄精，则肾愈虚矣”[1]140，可见其五行失序的特征主要是“母病及子”，肾精不足不能资助肝血而导致肝肾精血亏虚发为不孕，即肝肾亏虚，故治法应“大补肾水而平肝木”。“嫉妒不孕”篇[1]143则体现了肾肝两脏五行失序的另一表达方式，肝失疏泄、肾失封藏，藏泄失司则肾虚肝郁，“子病及母”，血海蓄溢失常，胞宫不能摄精成孕，“郁而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土”，治法应以“解郁”为核心。

3.3 水火既济，君相安位

肾属水，心属火，心为君火，其位在上，主神明，主宰人体一切生命活动；肾为相火，其位在下，主藏精，是心主神明的基础。胞宫居于心肾之间，心肾火衰即心肾阳气不足，阳气不足不能温养胞胎，导致胞胎寒冷，胞胎寒冷则不易受孕。“下部冰冷不孕”篇有“胞胎之寒凉，乃心肾两火之衰微也。故治胞胎者，必须补心肾二火而后可。方用温胞饮”[1]141。方中运用极少量肉桂、附子补心肾之火，心肾火旺则胞宫之寒自散，种子不难矣。“胸满少食不孕”[1]142则指出，心肾阳气虚不能温化脾胃，脾胃运化无力，气机阻滞，致胸满少食，脾胃化生水谷精微不足以充养胞胎，故不易受孕，予以温土毓麟汤，此方药味虽少，但四经并治，温补脾胃兼补心肾之火，心肾之火温养脾胃，脾胃运化有权，水谷精微化生气血充足，相辅相成，胞胎易受孕。

《内经》以降，五行学说及其应用在中医学发展的长河中不断充实与完善，亦有众多医家或阐发理论，或将其运用于临床实践，形成了精彩纷呈的流派与特色理论。傅氏的可贵之处在于以女性生理病理特点为基础，结合不孕症的发展转归趋势，不仅纯熟运用五行生克、亢害承制、泻南补北、滋水涵木等理论阐述病因病机，并据此制定治疗法则、调整方药配伍，是将五行学说与实践融会贯通、知行合一的典范。

4 以致中求和贯穿治疗全程

“正”与“邪”存在于疾病发生发展的全过程，疾病发生、发展、转变的过程就是正邪斗争的过程，疾病有不同的病机，甚至在发展的不同阶段亦有不同变化特点，体现着矛盾的特殊性。“扶正祛邪”理论正是根据正邪消长盛衰的变化及其对疾病发展的影响而确立[7]，《素问·刺法论篇》“正气存内，邪不可干”，《素问·评热病论篇》“邪之所凑，其气必虚”，均可以看作中医扶正祛邪治疗原则的起源。傅氏重视妇人先天不足、后天失养，或调摄不当容易引发痰浊、水湿、癥瘕有形之邪的病机特点，治疗不孕症强调扶正祛邪之法，治疗注重刚柔并济，消补兼施。

4.1 准确把握基本病机

“种子篇”十方，以补益为主，多以四君子汤、四物汤化裁而来，用白术者九，用人参者七，人参、白术、巴戟常重用至一至二两。多数方药配伍原则是在大队扶正药中加减选用疏泄、通利、行气、散结等药物，如陈皮、柴胡往往仅用三至五分。例如“嫉妒不孕”[1]143，其病机为肝气郁结，应以祛邪为治则，以“舒肝解郁”为治法，选用开郁种玉汤。方中重用白芍，养肝血而益肝阴；当归五钱补血养血，与白芍配伍，补肝体而助肝用；白术五钱补气健脾，意在“见肝之病当先实脾”；香附三钱疏肝解郁、平肝降逆；牡丹皮三钱、天花粉二钱，调达带脉之气塞。正合《灵枢·五音五味》“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”的观点，以养血清润之品“解肝气之郁”，少佐活血通利之品以“宣脾气之困”。

4.2 重视鉴别相似病机

“下部冰冷不孕”[1]141或“腹满少食不受孕”基本病机均为脾阳不振、肾阳不充，治法应温肾（阳）扶脾（阳），傅氏分别选用温胞饮与温土毓麟汤。两方均重用巴戟天一两温补肾阳。从临床表现来看，前者内寒程度更甚，因此温胞饮白术用至一两助益脾阳，温土毓麟汤白术用至五钱，傅氏临证根据阳虚程度不同调整用药剂量，但温肾补脾思路一以贯之。

另一个例证是“腰酸腹胀不孕”[1]142、“便涩腹胀足浮肿不孕”[1]143、“胸满不思食不孕”[1]141的病机鉴别，三者基本病机均为水液代谢异常。“腰酸腹胀不孕”之主要矛盾在于水液代谢失常导致气机不利，即“任督之困”，虽也有脾气、肾气不足之象，但总体以实证为主，虚证为辅，故用升带汤，方中既有白术、人参、肉桂温肾暖脾，也有荸荠祛积，鳖甲攻坚，茯苓利湿，全方扶正与祛邪并举。“便涩腹胀足浮肿不孕”则主要由脾肾阳虚导致水液停聚，选用化水种子汤，以菟丝子、芡实温肾中之阳，助膀胱气化，“尤妙于补火而无燥烈之虞，利水而非荡涤之猛”。“胸满不思食不孕”之病机亦是以虚为主，所用并提汤中除轻用柴胡五分外，其余药物“补肾为主”“兼补脾胃”：大熟地一两、巴戟天一两、山萸肉三钱、枸杞子二钱益肾之精，以白术一两、人参五钱、黄芪五钱培脾之气，脾肾双补，精气互化。

5 结语

医学思想是傅山思想体系的重要组成部分，是他毕生最重视的实学经验的积累和总结。王永炎先生曾指出：“学术思想重在理法而指导方药运用，理法只有上升到理论的层次，亦即有了系统的内在联系的结论，才能够称得上是学术思想”[8]。通过对其医学辨治特色梳理和总结，可以清晰地观察到傅氏结合自身的临床实践，实现对中医学经典思想转化与发展的过程，既促进了中医妇科学理论体系的发展与完善，也使自身成为推动中医学术继承和创新的重要实践者。

[1] 傅山.傅山医学全集[M].北京:北京科学技术出版社,2017.

[2] 顾漫.中医古籍体例中体现的学术思想[J].中医文献杂志,2011, 29(1):21-23.

[3] 艾青华,顾漫,柳长华.《汉书·艺文志·方技略》著录体例与中医文献的流变[J].中医文献杂志,2012,30(2):18-22.

[4] 石翎笙,贺娟.《黄帝内经》理论内容与文本体例源流解析[J].北京中医药大学学报,2018,41(6):445-450.

[5] 艾青华,王凤兰,柳长华.从中医古籍体例沿革角度看学术发展[J].中华中医药杂志,2012,27(4):1177-1180.

[6] 范崇峰.从《黄帝内经素问》看阴阳五行实质[J].中医学报,2018, 33(12):2362-2365.

[7] 陈新,陈涤平,李文林.浅析扶正祛邪理论中辩证法思想[J].新中医, 2013,45(7):2-4.

[8] 王永炎.创新是中医学术发展的必然要求[J].山东中医药大学学报, 2005,29(6):415-416.

Analysis of Fu Shan’s Academic Thoughts and Characteristics of Syndrome Differentiation from His Treatment of Infertility

CUI Yi-fan, LIU Hong-qi, LI Pei-shuo

By analyzing the structure and content of·(hereinafter referred to as), the characteristics of syndrome differentiation and treatment and Fushan's academic thoughts were studied. Fu Shan inherited and developed the theories of yin and yang and five elements in TCM. In the, Fu Shan explained the contents of infertility from the aspects of etiology and pathogenesis, treatment methods and prescriptions, etc. He gave full and flexible play to the diagnosis and treatment ideas of “seeking the root of disease”, “strengthening the healthy and eliminating pathogenic factors”, and “seeking balance and harmony”. Fu’s philosophical concept of “serve the country and help the people” runs through the whole chapter, and the discussion is thorough, concise and meaningful. The main point of emphasizing the “Zhong Zi” (promoting conception) is to adjust the balance of yin and yang, pay attention to the attributes of the zang-fu organs and the five elements and the changes in their mutual generation and restraint. Prescriptions and medicines are formulated under the principle of treating diseases by seeking the root of the disease, strengthening the healthy and eliminating pathogenic factors, and realizing a high degree of unity between the theory of TCM and medical practice. The “Zhong Zi” thought could promote the development and improvement of infertility and even the theory of TCM gynecology.

; sterility; academic thoughts

崔轶凡,刘宏奇,李培硕.由傅山辨治不孕症探析其学术思想及辨治特色[J].中国中医药图书情报杂志,2022, 46(4):45-48.

R271.14

A

2095-5707(2022)04-0045-04

10.3969/j.issn.2095-5707.2022.04.009

山西省高等学校人文社会科学重点研究基地项目（201801036）；山西省教育厅教学改革创新项目（J2020231）；山西省教育厅教学改革创新项目（J2021451）

崔轶凡，E-mail: cuiyf1120@163.com

（2021-05-09）

（2021-05-28；编辑：孙海舒）