刘鑫治疗肺结节临床经验

唐艺娜，郑鑫蓥，汤宏婷，黄艳，彭果然，薛晓，指导：刘鑫*

刘鑫治疗肺结节临床经验

唐艺娜1，郑鑫蓥1，汤宏婷1，黄艳2，彭果然2，薛晓2，指导：刘鑫2*

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.南华大学附属第一医院，湖南 衡阳 421001

肺结节是通过影像学检查并结合临床表现、病史、相关实验室检查等进行诊断，中医学对于肺结节的相关记载很少，现代医家常常把肺结节归属“咳嗽”“肺积”等范畴来进行治疗。刘鑫教授结合多年临床经验，从患者的临床症状出发，结合四诊，辨证论治，个性化用药，现将刘鑫教授治疗肺结节的临床经验进行归纳分享。

肺结节；中医药；名医经验；刘鑫

肺结节是指通过影像学检查出的肺内直径≤ 3 cm的类圆形或不规则形病灶，可分为单发或多发、良性或恶性肺结节等[1]。大多数肺结节患者没有明显症状，或表现为咳嗽、咳痰、胸痛等症状。临床上依据结节的性质确定治疗方案，恶性肺结节应尽早手术，其他一些无法定性的肺结节，可通过定期随访观察结节变化，采取不同的治疗方案。中医治疗具有一定优势，可明显减轻患者的临床症状，缩小或消除肺结节，避免部分患者手术治疗。刘鑫教授是湖南省第四批名中医，从事中医药临床工作数十载，熟读中医经典著作，强调舌脉象的重要性，擅用经典方药，临床治疗肺结节疗效显著。

1 病因病机

《素问·五脏生成论篇》记载“诸气者，皆属于肺”，体现了肺主气、司呼吸的生理功能，肺通过呼吸吐纳，完成气体交换，在一升一降之间，调节全身气机，保证脏腑正常运行。《医学实在易》记载“气通于肺脏，凡脏腑经络之气，皆肺气之所宣”[2]，体现了气在肺内升降出入，从而促进气的生成，促进全身气机调畅，推动机体脏腑气血津液输布代谢正常运转，肺气得宣则脏腑经络之气亦调畅，使全身脏腑紧密联系为一个整体[3]。由于外感六淫邪气、情志失调、劳逸失度等，导致肺的气机失调，影响全身脏腑的正常生理活动，痰饮、瘀血等病理产物形成聚积。正如朱丹溪提出的“百病皆由痰作祟”，《血证论·吐血》亦有“气为血之帅，血随之而运行；血为气之守，气得之而静谧。气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走”[4]，痰饮、瘀血等不仅是病理产物，还能作为病因进一步影响脏腑气机[5]。刘鑫教授认为，肺结节的基本病机为气郁、痰瘀郁毒壅结于肺络形成结节，日久耗伤人体正气，为虚实夹杂之证，病位在肺，与肝脾肾相关。在临床治疗肺结节的过程中，对患者的舌脉象及整体情况进行辨证论治，为中医治疗肺结节提供了新思路。

2 辨证论治

2.1 行气解郁，降气化痰

患者常因情志等因素导致肝气郁滞，肝失条达，影响全身气机运行，日久则导致病理产物堆积成结节，临床常见胸闷、咽痒、咽中有异物感等症状。刘鑫教授常用柴朴汤治疗，全方由柴胡12g、法半夏、黄芩、苏叶、茯苓、大枣各10 g，白参、甘草各6 g，厚朴9 g，生姜13 g组成。方中柴胡疏肝理气；法半夏、厚朴化痰，苏叶行气利肺，黄芩清热，茯苓利水，人参、生姜、大枣扶正祛邪，诸药合用，调理全身气机，理气化痰，使情志舒畅，症状缓解，疾病自和。有研究表明，柴朴汤中半夏、厚朴等药物在小鼠抑郁模型中发挥出明显的抗抑郁作用，同时还具有抗肿瘤、抗炎、提高机体免疫力等作用[6]。随证加减：若患者气滞痰阻日久，气逆于上而引起咳嗽，加白前、桔梗、紫菀、苦杏仁、桂枝、白芍等宣肺止咳化痰之品。在临床中发现肺结节患者多有情志因素困扰，易怒或情志抑郁，应从调畅气机进行治疗，调肝以理肺气，缓解患者的临床症状。

2.2 豁痰化瘀，解毒散结

肺结节患者辨证以气滞、血瘀、痰阻等实邪积聚最为多见。患者临床常见伴或不伴咳嗽咳痰、胸部胀痛、舌淡紫、苔黄腻、舌下脉络迂曲等表现。刘鑫教授常用血府逐瘀汤合桑贝小陷胸汤或温胆汤、连朴饮、苇茎汤等进行临证化裁，方由桃仁、川牛膝、川芎、枳壳、苦杏仁、桔梗、炙紫菀、百部、白前、法半夏各10 g，当归、赤芍、生地黄各15 g，柴胡6 g，桑白皮、石上柏、石见穿、浙贝母各30 g，黄连3 g，红花、炒瓜蒌壳、甘草6 g组成。其中桃仁、川芎、红花活血行气化瘀，川牛膝引血下行，赤芍散瘀止痛，生地黄、当归养血活血，桔梗、枳壳理气宽胸，柴胡疏肝清热解郁，石上柏清热解毒，石见穿活血散结，炒瓜蒌壳清热涤痰散结，黄连苦寒泄热，法半夏化痰散结，桑白皮、浙贝母化痰，苦杏仁、炙紫菀、百部止咳化痰。随证加减：若患者痰瘀互结日久，舌黯紫，舌下脉络迂曲，加莪术、三棱、三七、姜黄等活血通络之品；因痰瘀积聚致患者胸闷胀痛，加木香、川楝子、延胡索、郁金、青皮、荔枝核、山慈菇行气化痰消积之品。有研究应用血府逐瘀汤合用苇茎汤治疗肺炎性结节，结果显示有效率为96%[7]，为血府逐瘀汤临证加减治疗肺结节提供依据。当肺结节患者病程日久，体内邪气积聚于肺而成疾，临床可见明显的胸前区胀痛不适等情况，此时应用活血散结之品能进一步调节患者体质，减轻患者的痛苦，提高生活质量。

2.3 健脾益肺，疏补化痰

若患者体质虚弱，气血不足，致肺脾两脏虚损，脾运化功能失调，不化精微而化痰，痰饮内停，痰壅气滞，气滞肺气失宣，临床常出现咳嗽咳痰、神疲、脉弦滑等。刘鑫教授临床多用香砂六君子汤合三子养亲汤，方由白术20 g，白参、茯苓、陈皮、砂仁、云木香、干姜各10 g，法半夏12 g，芥子、紫苏子、莱菔子各9 g，甘草6g，细辛5 g组成。方中白参、白术、茯苓补益脾气，砂仁、云木香、法半夏、陈皮理气化痰，芥子温肺化痰散结，紫苏子降气化痰止咳，莱菔子消食导滞祛痰，细辛、干姜同用温肺化饮。随证加减：加石上柏、石见穿散结消肿、宣肺止咳，若患者痰热内蕴，咳痰黏稠色黄，加浙贝母、桑白皮、紫菀。有研究采用香砂六君子汤合三子养亲汤治疗肺炎，结果显示炎性指标下降可以减轻肺部炎症改善患者的症状[8]。当患者久病体虚，气血阳气耗伤，有神疲乏力、咳逆气短、舌淡、苔薄、脉沉细无力等表现者，刘鑫教授常用补肺汤合阳和汤治疗，方中人参、黄芪益脾益肺，五味子收敛肺气，熟地黄滋肾填精，紫菀、桑白皮消痰止咳，鹿角胶补肾助阳，麻黄散寒。有研究表明，补肺汤可以下调慢性阻塞性肺疾病大鼠模型中肺泡灌洗液中炎症因子，表明补肺汤具有抗炎、改善肺功能的作用[9]。此治法多用于久病体虚或患者体质虚弱致病的情况，通过补益肺气，并根据患者自身的情况加减用药，扶助患者正气，则全身气血得以稳固，气机调畅，疾病自和。

3 常用药物

石上柏主要功效为清热解毒，临床药理研究发现，石上柏主要化学成分是双黄酮类化合物，具有抗炎、止咳化痰平喘等药物活性[10]。石见穿主要功效为活血化瘀、散结消肿，临床药理研究表明石见穿含有多糖类、三萜类等多种活性成分，具有抑制肿瘤细胞增殖、参与免疫调节的功效[11]。肺结节种类繁多，中医治疗优势以炎性结节等良性病变为主，药物功效及临床药理研究[12]均表明，应用石上柏、石见穿可以缩小或消除炎性结节，发挥清热解毒、活血散结的作用，能从西医对症治疗及中医辨证治疗角度得到合理解释。刘鑫教授将二药作为治疗肺结节的常用药物，可在疾病早期使用，贯穿疾病全程，起到预防及治疗作用。

4 验案举隅

患者，女，63岁。2021年5月17日初诊：患者于2021年4月20日在南华大学附属第一医院体检时发现肺部结节。胸部CT检查结果显示左肺上叶有磨玻璃密度结节，直径约11 mm×6 mm。患者前来中医科门诊就诊，自诉间发胸闷，无明显咳嗽、咯痰，无鼻塞，无口干口苦，纳欠佳，神疲，嗳气，寐差，小便可，大便稀，舌淡黯，苔薄黄，脉微弦细。中医诊断：肺积（气滞血瘀夹痰证）；西医诊断：肺结节。中医治法：活血化瘀、理气化痰。方用血府逐瘀汤加味。处方：桑白皮30 g，浙贝母30 g，当归10 g，柴胡10 g，赤芍15 g，川牛膝10 g，川芎6 g，红花6 g，枳壳6 g，生地黄 10 g，桃仁10 g，桔梗5 g，甘草6 g，石上柏 30 g，石见穿30 g。7剂，每日1剂，水煎服，分2次早晚温服。2021年5月24日二诊：患者胸闷改善，晨起微有咳嗽，无咳痰，无口干口苦，精神一般，纳一般，偶有恶心，夜寐较前改善，二便调，舌淡紫，苔薄中微黄，舌下脉络稍瘀滞，脉沉。继续服用上方。7剂，服法同前。2021年5月31日三诊：患者无胸闷，无咳嗽，咳痰，无口干口苦，纳差，神疲，夜寐一般，二便调，舌淡紫，苔薄微黄，脉滑。继续服用上方。7剂，服法同前。2021年6月7日四诊：患者复查肺部CT示肺结节缩小至7 mm×4 mm，现无明显咳嗽、咳痰胸闷等症状，无口干口苦，纳一般，神疲，嗳气，夜寐可，二便调，舌淡紫，苔薄微黄，脉弦滑。继续予上方加山楂10 g。7剂，服法同前。2021年6月14日五诊：患者无明显不适，纳寐可，二便调，舌淡红，苔薄微黄，脉沉弦。方用桑贝小陷胸汤加苇茎汤7剂，服法同前。

此后患者改为间断服用中药调理体质，嘱其定期随访进行胸部CT检查。

按语：该患者由于瘀血痰阻于肺络，阻滞日久形成结节。血瘀痰阻于肺络，导致肺的生理功能失调，气机阻滞，故患者自觉胸闷。方用血府逐瘀汤为主方，行气活血化瘀，改善瘀血症状。查舌苔微黄，体内瘀血痰阻日久化热，虽无咳嗽咳痰症状，予桑白皮、浙贝母清肺化痰散结防止疾病进一步进展，再加石上柏、石见穿清热解毒散结。二、三、四诊时，患者瘀血情况逐渐改善，但仍有瘀血症状，所以继续服用血府逐瘀汤治疗，纳差加山楂以消食化积，兼有活血之功。通过四次诊疗，患者血瘀症状得到缓解，复查结果示结节较前缩小，表明中药对该患者的治疗有效。但体内仍有痰热积聚，予桑贝小陷胸汤加苇茎汤以继续改善患者体质，调畅全身脏腑功能，从而达到治疗肺结节的目的。

5 结语

肺结节的诊断及治疗方法不断完善，门诊患者临床辨证以虚实夹杂最为常见，贯穿肺结节发展全程，强调应用行气活血化痰的药物。刘鑫教授主张在遵从肺结节西医诊断的基础上从舌脉象进行辨证，随证用药，调理患者体质，达到治疗目的。中医治疗肺结节，通过辨证个性化的用药治疗，丰富了肺结节的治疗手段。现代医家对肺结节的认识尚处于起步阶段，辨治思想不尽相同，诊疗有待形成共识，从而规范中医治疗肺结节的流程，使中医治疗发挥更好疗效。

[1] 周清华,范亚光,王颖,等.中国肺部结节分类、诊断与治疗指南(2016年版)[J].中国肺癌杂志,2016,19(12):793-798.

[2] 陈修园.医学实在易[M].北京:中国中医药出版社,2019:32.

[3] 蔡丽娜,吴世彩.从《医道还元》探讨肺主气的枢机作用[J].新中医,2019,51(7):301-304.

[4] 唐宗海.血证论[M].北京:人民卫生出版社,2005:134.

[5] 郭文娟,李俊莲,张红珍,等.论“血气不和，百病乃变化而生”[J].山西中医药大学学报,2021,22(3):163-166.

[6] 林昶,杨长福,杨红梅,等.半夏厚朴汤的现代药理研究进展[J].贵阳中医学院学报,2016,38(6):92-95,99.

[7] 袁铭.应用苇茎汤合血府逐瘀汤治疗慢性肺炎性结节效果观察[J].中国实用医药,2019,14(23):120-122.

[8] 黄力君,谢丽英,周志敏,等.三子养亲汤合香砂六君子汤治疗气虚痰阻型卒中相关性肺炎的临床研究[J].药品评价,2021,18(14):865-868.

[9] 文秀华,王飞,苏凯.补肺汤对COPD模型大鼠肺组织病理学及支气管肺泡灌洗液炎性因子的影响[J].中医临床研究,2018,10(5):4-9.

[10] Felix W M.石上柏的化学成分及抗增殖活性研究[D].武汉:中国科学院大学(中国科学院武汉植物园),2021.

[11] 刘媛,钱荣康,钱荣华.石见穿及其提取物抗肿瘤的研究进展[J].现代中西医结合杂志,2018,27(30):3417-3420.

[12] 潘彦宾,王宇立,骆莹滨,等.基于均匀设计的蠲瘤散结方治疗肺腺癌主效应中药分析[J].中国中医药信息杂志,2022,29(6):87-91.

Clinical Experience of Liu Xin in Treating Pulmonary Nodules

TANG Yi-na1, ZHENG Xin-ying1, TANG Hong-ting1, HUANG Yan2, PENG Guo-ran2, XUE Xiao2, Instructor: LIU Xin2*

(1. Hunan University of Chinese Medicine, Changsha 410208, China; 2. First Affiliated Hospital of University of South China, Hengyang 421001, China)

Pulmonary nodules are diagnosed through imaging examination and combined with clinical manifestations, medical history, relevant laboratory examination, etc. There are few relevant records of pulmonary nodules in TCM. Modern doctors often attribute pulmonary nodules in the category of “cough” and “lung accumulation” for treatment. Based on years of clinical experience, Professor Liu Xin starts from the clinical symptoms of patients, combined with four diagnosis, and conducts syndrome differentiation and treatment and personalized medication. This article would summarize and share Professor Liu Xin’s clinical experience in the treatment of pulmonary nodules.

pulmonary nodules; TCM; experience of famous doctors; Liu Xin

唐艺娜,郑鑫蓥,汤宏婷,等.刘鑫治疗肺结节临床经验[J].中国中医药图书情报杂志,2022,46(4):52-55.

R249.2/.7

A

2095-5707(2022)04-0052-04

10.3969/j.issn.2095-5707.2022.04.011

国家自然科学基金（81873282）；湖南省科学技术厅省市联合基金项目（2019JJ60033）；第七批全国名老中医药专家学术经验传承工作室（国中医药人数函[2022]76号）；湖南省名中医工作室

唐艺娜，E-mail: 3288421398@qq.com

通讯作者：刘鑫，E-mail: 765779560@qq.com

（2021-11-30）

（2022-01-07；编辑：孙海舒）