谢军教授辨治胁痛经验

冀南，指导：谢军

谢军教授辨治胁痛经验

冀南1，指导：谢军2*

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.衡阳市中医医院，湖南 衡阳 421001

胁痛为临床常见症状，是患者的主观感受，可见于多种临床疾病。由于现代医学包含胁痛的病名十分广泛，诊断常难以明确，且病情容易反复，严重影响患者生活质量。中医药治疗胁痛历史悠久，经验丰富，疗效确切，谢军教授治疗胁痛有独特的辨证方式和用药经验，以“辨虚实-审部位-调中焦”之法贯穿治疗始终，在临床中取得了较好的疗效。现总结其治疗经验，并采撷其治疗胁痛医案一则以飨同道。

胁痛；名医经验；辨证论治；谢军

胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要临床表现的病证[1]，依据中医经络循行理论，两胁为足厥阴肝经和足少阳胆经的循行路线，因此胁痛的中医脏腑定位以肝胆为主。胁痛若按疼痛的性质划分有胀痛、刺痛、隐痛、灼痛等不同，若疾病初起，病性为实，则主要以气滞、湿热、血瘀等病理因素致其两胁经络不通，不通则痛[2]。若病性为虚，病邪久滞又以肝肾亏虚、脾胃虚弱为主要病机。从解剖学角度分析，两侧的胸肋部及肋缘为肝脏、胆囊及胰腺所处之处，因此胁痛作为一种症状可见于多种现代医学疾病，常见于各种急慢性肝炎、急慢性胆囊炎、肝硬化、胰腺炎、胆石症、胆道蛔虫、肝癌及肋间神经痛等[3]。由于现代医学包含胁痛的病名十分广泛，短时间内往往难以明确疾病诊断。胁痛这一症状在实际临床诊疗中十分常见，若仅靠现代医学诊疗易致病情反复，在严重影响患者生活质量的同时增加了医疗负担。

中医治疗胁痛病渊远流长，《素问•藏气法时论篇》记载：“肝病者，两胁下痛引少腹。”《灵枢•五邪》曰：“邪在肝，则两胁中痛。”此后经历代医家的不断总结、完善，胁痛的病因病机以及治法方药已逐渐成熟，在临床实践中亦取得了很好的疗效。

谢军教授是全国第三批老中医药专家学术经验继承工作继承人，临床经验丰富，医术精湛。对于胁痛，谢教授尊古而不泥于古，在继承古人经验的基础上结合大量的临床实践逐渐总结出自己的一套思维体系及诊疗方法，尤其擅长从补脾胃结合调理中焦气机升降之法治疗胁痛，对于仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之法有独到的临床见解与体会。笔者有幸跟随谢教授门诊多年，见证其治疗胁痛之法颇具创新且疗效甚佳，现总结其经验并附医案一则，以冀为中医治疗胁痛开阔思路。

1 辨治经验

1.1 辨病程之新久，审证候之虚实

胁痛病程长短不一，证亦有虚有实。若疾病初起，往往病性属实，症状明显，因肝为将军之官，反应在病体即病势急骤，疼痛明显。其病因大体分为外感与内伤两大类。正如《景岳全书·胁痛》所载：“胁痛有内伤外感之辨……然必有寒热表证者方是外感，如无表证，系属内伤。”现代社会由于夏天空调及冷饮摄入过多，人们感受寒邪的机会较古代反而更甚。谢教授认为，若新感寒邪入少阳经则患者常有柴胡类证的表现，即口苦、咽干、胸胁苦满、目眩、默默不欲饮食等，此时应用小柴胡汤类方加减和解少阳之枢机往往收效甚捷。正如清代医家程文囿在《医述》中所言，“外感胁痛，小柴胡为必用之药”。若患者不慎外感湿热，邪入肝胆，气机不通，亦可胁痛暴起，此时谢教授在应用龙胆泻肝汤基础上往往配以白术守中，以达到清利湿热又不伤中气之功。对于内伤所致胁痛，谢教授认为这往往与情志因素密不可分，当今社会压力与日俱增，由于肝气郁结导致的胸胁胀满甚至疼痛的情况屡见不鲜，且多以年轻人为主，正如宋代《济生方》记载：“夫胁痛之病……多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊扰，致伤肝脏。”治疗上谢教授常以逍遥散为底方，配少许清肝散火之药标本兼顾，同时配合独特的“说病”之法对患者细心开导，循循善诱。谢教授认为“无情之药石难解有情之郁结”，真正打开患者心结才算真正的“治病求本”。胁痛之症，实证居多，但若病后诊治不当，调护失宜，疾病迁延日久，病性亦可由实转虚，或成虚实夹杂之难治之证。此类患者胁痛性质常以隐痛或刺痛为主，轻者尚可忍受，症状较重者严重影响日常生活。在治疗虚证或虚实夹杂之证导致的胁痛上，谢教授注重扶助人体正气，擅长以补虚之法达到治愈胁痛的目的。肝为刚脏，体阴而用阳，内寄少阳相火，相火者，水中之火也，其生发须依靠阴精、阴血濡养，只有厥阴精血充足，方能化生少阳之相火而调畅全身之气机。而脾胃又为后天之本，气血生化之源，肝脏之精血全赖脾胃运化水谷精微得以充养[4]。因此，通过扶正补脾，使精血得充，少火之气自能化生无碍，肝经气血充盛，胁痛自除。谢教授治疗虚证因正气虚衰不能生发导致的胁痛常以大剂量的黄芪为君。谢教授认为，黄芪色黄，味甘性温，功善补气升阳，为扶正补虚益肝之正药，正如张锡纯所言：“肝属木而应春令……黄芪之性温而上升，以之补肝原有同气相求之妙用。愚自临证以来，凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主……彼谓肝虚无补法者，此非见道之言也。”[5]

1.2 辨胁痛之部位，左右治法各异

谢教授认为，胁痛的左右部位不同其病机迥异，遣方用药亦有区别，因此每遇胁痛之症常细问患者疼痛部位。若疼痛只限于左侧胁部或以左侧为甚，其病机以肝气郁陷不能生发为主，若疼痛偏于右胁则病机在于肺气不能肃降。《素问•刺禁论篇》云：“肝生于左，肺藏于右。”《类经•针刺类》云：“肝木旺于东方而主发生，故其气生于左。肺金旺于西方而主收敛，故其气藏于右。”此处并非指解剖位置，而是指脏腑气机的升降，肝气从左侧生发，肺气从右侧肃降，升降相应，人体生理活动才能正常运行。《医学衷中参西录·肢体疼痛门》云：“是知肝虽居右，而其气化实先行于左。其疼在左者，肝气郁于所行之地也。”治疗上谢教授常喜用桂枝、柴胡、茵陈、生麦芽生发肝气，稍佐桃仁、郁金之属活血，若气郁化火则少加牡丹皮、栀子以泄其郁热。若患者疼痛以右侧为甚，则病机常属肺气不降，治疗上在常用之疏肝解郁方的基础上配伍降气、下气之品如半夏、苦杏仁、厚朴等开肺降气，使右路下行通畅，胁痛亦不难愈。升肝之药谢教授最喜用桂枝，因其具有双向调节作用，既能升肝亦能降浊。正如《长沙药解》有“桂枝入肝家而行血分……最调木气，升清阳脱陷，降浊阴冲逆”，“既宜于逆，又宜于陷，左之右之，无不宜之”[6]。降气之药，谢教授常使用半夏，因其既能降肺胃之气又善解郁，《本草汇言》有“七情六郁，九气所为，结塞于中，非半夏不能散[7]。”

1.3 补脾调中可止痛，活血破气要慎用

胁痛者，其病机无外乎不通与不荣。不通者多由气滞，不荣者多因血亏。脾胃者，一身气机之枢纽，枢纽转运有力则一身气机畅通，肝经之气郁亦不难解；胃主受纳，脾司运化，脾胃强健则纳食增多、运化有力，自能“土溉四旁”，肝脏受其滋养，血亏之证亦可自愈。此乃谢教授调中以治肝止痛之原理。而谢教授运用补益脾胃以治肝之法，实乃深究先贤之经典所得。《难经·七十七难》谓：“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气。”《金匮要略》亦有：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪……脾实，则肝自愈。”叶天士《临证指南医案·卷三·木乘土》云：“治肝不应，当取阳明。”[8]先贤其理如一，因此治疗难愈之肝病当以补脾为先，补脾非仅防病之相克传变，亦是治肝补肝之王道。谢教授在深研先贤的基础上以小建中汤合四君子汤为基础方，加大山药剂量以补脾为主，有时稍配柔肝之药，起效甚捷。治疗中谢教授对于活血破气之药如青皮、桃仁、枳实等的使用慎之又慎，必先用大剂量补脾胃调中气之方将正气补足，而后详细辨证，若确有瘀血气滞之病机，用药上亦不过4～5g以少少配之，因此品易伤中气，虽用药使脾胃之气暂时得复亦需小心呵护，避免因一时之孟浪而前功尽弃。

2 验案举例

患者，女，62岁。2019年10月21日初诊。主诉：反复右侧胁肋部胀痛40余年。患者形体偏瘦，两侧下眼睑肿胀，色黯泛青。既往有慢性胆囊炎病史，曾自行服用中药，症状时轻时重，为求进一步治疗遂来就诊。刻下症：右侧胁肋部阶段性胀痛，傍晚加重，晨起疼痛稍减，左侧胁肋部无明显不适，口干，偶有口苦，乏力纳差，进食后时有腹胀，精神疲惫，偶有头晕，无头痛，无胸闷胸痛，无畏寒发热，大便溏，每日2～3次，小便可，寐欠佳。舌体胖大、齿痕明显，舌中有一长约1 cm的纵向裂纹，舌质淡红，舌苔白、中部微腻，左脉弦微数，右脉弦细重按无力、关部尤甚。西医诊断：慢性胆囊炎；中医诊断：胁痛，胆气不降、正气亏虚证。治法：调补中焦降气利胆。方药：扶中降气汤加减。处方：山药30 g，白术20 g，党参20 g，白芍15 g，茯苓15 g，白扁豆15 g，苦杏仁6 g，法半夏9 g，厚朴3 g，藿香5 g。7剂，嘱患者清淡饮食，每餐七分饱为宜，放松心情。2019年10月28日二诊：患者诉右侧胁肋部胀痛次数较前明显减少，腹胀好转，食欲未见好转，神疲乏力减轻，睡眠一般，大便溏，小便尚可，舌苔较前变薄，左脉微弦，右脉较前柔和但仍不任重按。遂将上方党参加至35 g，又加焦山楂10 g、鸡内金6 g、香附5 g再服7剂。2019年11月4日三诊：患者诉胁痛明显好转，饮食明显增多，未诉明显腹胀不适，大便已成形，舌体较前缩小，齿痕减轻，舌中纵行裂纹较前变浅，舌苔薄白，左脉微弦，右脉重按较前有力。上方加生地黄15 g、当归10 g、桃仁4 g，再服10剂。后随访患者诉诸症皆除。

按语：本案患者胁痛40余年，病程日久，加之形体消瘦、神疲纳差，故此时患者以正气不足为主要矛盾。眼睑属“五轮学说”之肉轮，青又为肝木之本色，故眼睑水肿伴颜色泛青乃肝木横逆克脾土之明证。舌体中部候中焦脾胃，舌中裂纹明显乃脾阴亏虚之征象，舌体胖大乃脾气虚水盛之征象，舌中苔白腻乃湿阻中焦之外现，故此时治宜补脾利湿调中气。对于补脾药药性选择，《素问·刺法论篇》曰：“欲令实脾，宜甘宜淡。”补脾阴之法以清代陈修园的论述最为精辟，“脾为太阴，乃三阴之长，故治阴虚者，当以滋脾阴为主，脾阴足，自能灌溉诸脏腑也”。谢教授治疗脾阴不足常喜用山药、茯苓、白扁豆等甘淡之品，治疗脾气不足喜用党参，因其平补而不助邪，《本草正义》对党参的评价最为贴切：“健脾运而不燥，滋胃阴而不湿……鼓舞清阳，振动中气，而无刚燥之弊……尤为得中和之正，宜乎五脏交受其养，而无往不宜也。”[9]本案患者胁痛以右侧为甚，故在健脾同时应加少许中药以降肺胃之气，苦杏仁既开水之上源又可使肺气右降，法半夏调中焦枢机和胃降逆使胃气下行亦可助肺气下行，藿香化湿醒脾使脾气振奋，厚朴用量最少，意不在行气而在通阳以助水湿排泄，正如叶天士所说“厚朴多用则破气，少用则通阳”，故只用3g。二诊患者正气稍足但食欲仍欠佳，故加少许香附疏肝理气，再加既能开胃消食又兼有化瘀通络之功的焦山楂、鸡内金，同时加大党参剂量以达到化瘀理气又不损伤人体正气的目的。三诊患者脾胃运化之功已基本无碍，故加生地黄、当归滋养肝阴，此时正气已复，亦加少许桃仁活血化瘀，故可放胆应用。

3 结语

谢教授治疗胁痛之法博采众长，于古法之中亦有创新，临床审证细致入微，遣方用药调理清晰，治疗胁痛以“辨虚实-审部位-调中焦”之法贯穿始终。笔者将谢教授治疗胁痛的经验加以总结，希望为临床中医治疗胁痛开拓思路。

[1]张伯礼,吴勉华.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2017:329.

[2]邓舟,赵青,黄育华.浅析清代名医叶天士诊治胁痛的辨证论治特点[J].中西医结合肝病杂志,2019,29(3):248.

[3]时昭红,吕宾,杜念龙,等.胁痛中医临床实践指南[J].中医杂志,2020,61(4):361-368.

[4]刘礼剑,杨成宁,黄晓燕,等.从厥阴病论治脾胃肝胆疾病[J].河南中医,2017,37(7):1234-1237.

[5]张锡纯.医学衷中参西录[M].北京:人民卫生出版社,2006:33.

[6]黄元御.长沙药解[M]. 北京:中国医药科技出版社,2017:75.

[7]倪朱谟.本草汇言[M].北京:中医古籍出版社,2005:217.

[8]叶天士.临证指南医案[M].北京:中国中医药出版社,2008:430-438.

[9]张德裕.本草正义[M].程守祯,辑校.北京:中国中医药出版社,2015:14.

Preliminary Discussion on Professor Xie Jun’s Experience in Distinguishing and Treating Hypochondriac Pain

JI Nan1,Instructor: XIE Jun2*

(1. Hunan University of Chinese Medicine, Changsha 410208, China; 2. Hengyang City Hospital of Traditional Chinese Medicine, Hengyang 421001, China)

Hypochondriac pain is a common clinical symptom, and is a subjective feeling of patients, which can be seen in a variety of clinical diseases. Because modern medicine contains a wide range of hypochondriac pain, it is often difficult to diagnose, and the condition is easy to be repeated, which seriously affects the quality of life of patients. TCM has a long history and rich experience in the treatment of hypochondriac pain, and its curative effect is definite. Professor Xie Jun has his own unique syndrome differentiation method and medication experience in the treatment of hypochondriac pain. He uses the method of “distinguish the deficiency and excess-examination site-regulate middle-jiao” throughout the treatment, and has achieved good results in clinical practice. This article summed up his treatment experience and collected a medical case of treating hypochondriac pain, in order to share with the people in the same field.

hypochondriac pain; experience of famous doctors; syndrome differentiation and treatment; Xie Jun

冀南,谢军.谢军教授辨治胁痛经验[J].中国中医药图书情报杂志,2022,46(4):49-51,55.

R249.2/.7

A

2095-5707(2022)04-0049-03

10.3969/j.issn.2095-5707.2022.04.010

冀南，E-mail: 1292063943@qq.com

通讯作者：谢军，E-mail: 2663708@qq.com

（2021-08-04）

（2021-12-06；编辑：孙海舒）