基于《黄帝内经》探讨“虚不受补”应对策略

陈俊炜，梁能幸，丁智聪，余尚贞,2*

(1.暨南大学中医学院，广东 广州 510000；2.暨南大学附属江门中医院，广东 江门 529000)

养生与健康长寿，越来越成为当代人的生活追求，是实现《“健康中国2030”规划刚要》的重要组成部分[1]。《黄帝内经》中谈及的“法于阴阳，和于术数”为养生的最高境界，中医的生理病理观认为，人的衰老经历了肾气由盛转衰的过程，《素问·上古天真论》超前地指出了当今社会在物质极大丰富的同时，人们“不知持满，不时御神”的现状，故“半百而衰”，疾病逐渐年轻化，亚健康困扰当代百姓，如糖尿病、高血压等，但在为其运用补法时，往往不尽人意，甚至使症状加重，即所谓“虚不受补”的情况。《黄帝内经》没有明言“虚不受补”之概念与含义，但可见于后世众多医家的典籍中，如张景岳的《景岳全书·杂·虚损》曰：“而有不能服人参、熟地及诸补之药者，此为虚不受补”，陈士铎笔下的《本草新编·十剂论》言：“愈补愈虚者，乃虚不受补”。但其中的“补虚之道”缺乏系统论述，故本文拟从《黄帝内经》的角度探讨“虚不受补”的应对策略。

1 “虚不受补”的成因

广义的“虚不受补”是指“虚人”服用补益药之后起不到相应效果而且出现一些不良反应的一种状态[2]。针对“虚不受补”的成因及缘由，众多医家学者从不同的维度解读分析，主要集中在以下几个观点：一是虚实夹杂，辨证不准，处方用药不当，持此观点的现代学者居多[3-10]。二是脾胃失司，无力运化药物[11-13]。三是补益时机不当[14-16]。还有部分学者认为是特殊体质[17]、经络不通[18]所致。以上观点均有道理，但究其本质是没有把握好“补虚”的阴阳之道，故“补不得法”“虚不受补”，故此需要“取法阴阳，和于术数”。从患者的角度看，“阴”的方面为脾胃失司、特殊体质、虚实夹杂等原因引起的药物不耐受，医者则需在此基础上运用“阳”的方法，注重脾胃、缓补慢治、煎服调护、结合非药物疗法、顺应四时等以平衡阴阳，正确把握补益的“法”与“度”。

而《黄帝内经》中对于补益的“法、度”高度浓缩在“法于阴阳，和于术数”一句中，针对此条文，结合所在的篇章《素问·上古天真论》、前后“上古之人”与“今时之人”对比的语境，历代医家通常注释为养生的方法，如王冰曰：“夫阴阳者，天地之常道；术数者， 保生之大伦”。现代学者王成亚亦认为术数应为阴阳的下一层次[19]，故大多理解为养生的方法[20-21]，即“从宏大的阴阳变化规律中领悟出的治病养生的技术与方法”。而本文认为此“术数”贯穿于《黄帝内经》通篇内容，是一种治疗思维的高度凝练，不单是养生之法，而《黄帝内经》中“虚不受补”的应对之策正是“和于术数”其中一种具象化的体现。

2 “虚不受补”的应对策略

2.1 注重脾胃，气机和谐

脾胃为水谷生化之源，药物进入人体后，需要通过脾胃运化成精微物质，才能作用于五脏六腑，如《素问·玉机真藏论 》曰：“五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本也”。临床上，应用中药“补虚”即出现口舌生疮或腹胀腹泻，一般是“呆补”所致，反而阻碍脾胃气机，如《灵枢·本神》云：“脾气虚则四肢不用，五脏不安；实则腹胀，泾溲不利”，脾胃升降功能失司，则运化无力，药物不耐受、不吸收，如“清气在下，则生飧泻；浊气在上，则生胀”(《素问·阴阳应象大论》)。无论是吴鞠通[12]认为的脾胃虚弱所致虚不受补，还是吴澄[13]提出的“理脾阴法”用以辨治“虚不受补”均来源于《黄帝内经》中“脾胃为本”的思想[22]，如“脾为孤脏，中央土以灌四傍”(《素问·玉机真藏论》)，“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃”(《灵枢·五味》)， 在上述论述中，《黄帝内经》认为“脾胃”是药物的运化之本，其中脾主运，胃主化[23]。从《黄帝内经》专门制定“治痿独取阳明”的准则中，足以见得脾胃对“补虚”的重要性，如“论言治痿者，独取阳明何也？岐伯曰：阳明者，五脏六腑之海”(《素问·痿论》)，故此，脾胃运化功能是药物“补虚”的基础，《黄帝内经》亦从反佐的角度论证，“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死”(《素问·平人气象论》)。脾胃之气是实现人生理功能的重要基础，故从《黄帝内经》论治“虚不受补”，首先应在用药时注重脾胃的气机升降，充分发挥脾胃运化之功效；临证中，诸如平胃散、健脾丸之类，应用的就是健脾和胃、调整升降气机之法，以健运、理气为本，故能达到补而不滞。

2.2 用药需缓，量及药力

《黄帝内经》虽载方不多，而且大部分没有具体药物组成，但从其“十三方”的组方构造不难看出，“补虚”讲究的是“简、效、验”，方不宜大，药不宜多，即后世俗语中的“小剂救沉疴”，如二物合为丸，可治妇人血枯的四乌鲗骨一芦茹丸。正如《素问·至真要大论》中所言：“治有轻重，适其至所为故也”，认为治疗药物应“无使过之”“不可至剂”，从针对妇科疾患提出激进驱邪的治法看，“有故无殒，亦无殒也”(《素问·六元正纪大论》)，故需“衰其大半而止”。“补益”亦当如此，用药需缓，量及药力，慢病慢治，“补其大半而止”，“过度”则会“虚不受补”，如《素问·痹论》有云: “饮食自倍，肠胃乃伤”，同理“药物自倍，肠胃亦伤”，故需谨遵《素问·至真要大论》所言: “补上治上制以缓”。

药物治疗的剂型同样重要，当临床上使用中药汤剂内服而“虚不受补”时，改用丸散剂为其妙用，如《黄帝内经》中的乌鲗骨芦茹丸、小金丹等。医圣张仲景正是充分领悟及借鉴了《黄帝内经》“缓中补虚”之意，在其《伤寒论》及《金匮要略》中记载了大量药方要求以药丸为剂型服用，如治虚劳的薯蓣丸，治瘀血的大黄蛰虫丸，治肾阳虚的肾气丸等，即中医认为“丸者缓也”，丸散剂大多为减毒的缓释剂型，可平稳长久地释放疗效，尤其适合病后体虚，“虚不受补”之人。

2.3 煎服讲究，调护有道

2.4 有形之药与无象之药结合

这里谈的“无象之药”具体指的是非药物疗法，人体是一个复杂的系统，当遇到“虚不受补”情况时，药物取不到相应的疗效可以从非药物疗法考虑，平衡其阴阳，让有形之药与无象之药结合。

非药物疗法，最经典的莫过于针灸，《灵枢》专门对针灸理论及方法做出了系统论述。经络具有统筹全身气血、平衡阴阳的作用，当药物难以取效时，结合针灸以通经络往往能取得良效，如《灵枢·经脉》言：“经脉者，所以能绝死生，处百病，调虚实，不可不通” 。现代学者黄小珍、粟胜勇亦认为“虚不受补”主要责之于经络不通[18]，针药结合能增效减毒[26]。

功法锻炼亦是重要一环，“运动养生观”是《黄帝内经》“和于术数”的一个方面[27]，“补虚”如同“健身增肌”一样，既要加强蛋白质摄入，也要有相应的负荷锻炼才能起到作用，在《素问·奇病论》中明确指出“导引”必不可少，是辅助治疗的重要一环，“积为导引服药，药不能独治也”。《黄帝内经》主要分为“外气导引”和“导引”，两者互相补充，即自体内修或医师辅助外练。其中“外气导引”，也称“布气疗法”[28]，指通过医师使用特定手法，以“布气”的形式作用于患者的经络、腧穴中，起到相应的治疗作用，即逐渐发展成现今的“推拿按摩手法”。“导引”，通过特殊的自我修炼功法平衡体内阴阳、通畅自身气血以达防病治病的方法，而现今成为养生保健运动的统称，如八段锦、太极拳、五禽戏等中医传统运动。在《灵枢·官能》中建议欲舒筋通络、调和脏腑者宜导引行气，“缓节柔筋而心和调者，可使导引行气”。

情志疗法在《黄帝内经》中有十分丰富的论述，如《素问·上古天真论》中描述的“恬淡虚无”正是从情志入手以防病治病，其基础是“形神一体观”，如音乐调神、五志协调五脏亦是一种治疗方法[29-31]，体现的是一种系统对应、整体协调、取象比类的观点，如《灵枢·邪客》言：“天有五音，人有五脏。天有六律，人有六腑”。神志和谐则五脏清灵、邪不可干，“志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣”(《灵枢·本藏》)，精神活动亦影响机体的健康，情志失常会使我们的脏腑气机失调，影响临床用药，甚至“虚不受补”，如《灵枢·五变》云：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留”。《黄帝内经》中“形气神”三位一体的观点与现代医学的“生物-心理-社会”医学模式不谋而合，早已实现从以病为中心到以人为中心的突破，其中的精神心理疗法对“虚不受补”的启示主要有以下三个方面。一是心理暗示，临证中常有“实则不虚”而自认为“虚证”的患者前来就诊，此时《黄帝内经》的移精变气，也称“祝由法”，就能充分发挥作用，与西方的催眠、心理咨询有异曲同工之妙，如“毒药不能治其内，针石不能治其外，故可移精祝由而己”(《素问·移精变气论》)，甚至不用“一针一药”，亦能让邪气退散，“按摩勿释，出针视之，曰我将深之，适人必革”(《素问·调经论》)。二是情志相胜，通过五志相克调节患者的情绪，亦能治病，如《灵枢·杂病》所言：“哕……大惊之，亦可已”。三是语言疏导，“补虚”的疗效评价更多是患者的主观感受，说理开导可以增加患者的信任度与配合度，以取得更好的疗效，如《灵枢·师传》言：“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”。简而言之，情志疗法是直接作用于人而非病，关键在于调畅脏腑气机，气机通畅，则补虚更易。

2.5 顺应四时，无伐天和

“道法自然、天人合一”是中华文明内在的生存理念[32]，“顺应四时”是其中的重要组成部分，在《黄帝内经》中，相关的时间理论阐释十分丰富，全书分多篇章论述。四时谨遵阴阳之规律，“虚不受补”不单是治疗手段本身的问题，也有可能是补益时机的问题，故“顺应四时”是应对“虚不受补”的重要策略。这里谈“顺应四时”，既指一日之四时，也指一年之四季。人源于自然，“夫人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人”(《素问·宝命全形论》)，人必然受到天地自然之影响，“人与天地相参也，与日月相应也”(《灵枢·岁露论》)，故人应四时而变化，“人以天地之气生，四时之法成”(《素问·宝命全形论》)。学者任秀玲解析《黄帝内经》时指出人具有主动地调节适应自然的能力，名为“天人合一”[33]。现代医学亦认为人有四时、四季的变化规律，如人随生物钟以应日夜变化，并应之休眠—觉醒[34]；人在不同季节激素水平会发生轻微变化[35-36]。故相应的治疗手段当顺应自然变化规律，以达“天人相应”，即“气之逆顺者，所以应天地、阴阳、四时、五行也”(《灵枢·逆顺》)。

气机变化在一日之四时有其固定规律，正如《素问·生气通天论》所谓：“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”。若夜间胃气受阻则夜不安眠，即所谓的“胃不和则卧不安”(《素问·逆调论》)。故施以治疗手段时理应在平旦，即日间进行，在阳气升发之际，让针药等充分发挥作用，“日西”而夜幕来临气门关闭时让机体充分修养以运化日间的治疗。

五脏在一年之四季亦有固定规律。《黄帝内经》指出的“五脏四季观”，即五脏调控系统主动适应自然四季的阴阳变化规律，如《素问·咳论》曰：“人与天地相参，故五脏各以治时”，《素问·六节藏象论》言：“心者……通于夏气。肺者……通于秋气。肾者……通于冬气。肝者……通于春气”。故“补虚”的治疗手段应从五脏入手，顺应四季，春季应肝的“升发之象”，多用柔肝、缓肝之法；夏季应心的“君火之象”，多用益火养心之法；长夏应脾的“太阴湿土之象”，多用健脾燥湿之法；秋季应肺的“从革易燥之象”，多用润燥益阴之法；冬季应肾的“封藏之象”，多用补肾温阳益精之法。除此之外，《黄帝内经》认为经络、脉象亦有四季的不同，如“是故春气在经脉，夏气在孙络，长夏气在肌肉，秋气在皮肤，冬气在骨髓中”(《素问·四时刺逆从论》)，“以春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权”(《素问·脉要精微》)，故治法不同，“春夏秋冬，各有所刺，法其所在”(《素问·诊要经终论》)。

故此，补虚手段无论是内服中药，还是外用针灸、功法锻炼等治疗手段，均需遵循“春夏养阳，秋冬养阴”之意以顺应四时，即《灵枢·百病始生》所言：“毋逆天时，是谓至治”。若不从四时阴阳，往往会出现“虚不受补”，如《素问·四气调神大论》言：“逆之则灾害生，从之则苟疾不起”。简而言之，本文认为从《黄帝内经》总结出的“顺应四时”以应对“虚不受补”的具体解决方法为：一是内服药物或者施以治疗手段尽量在日间进行，夜间让机体充分修养；二是治疗手段尽量配合四季变化，“升藏有度”，以达春生夏长、秋收冬藏和阴阳消长之意。