“祛腐生新”法在预防陈旧性肛裂术后创面迟缓愈合作用的临床研究

王冉,高记华,刘子毅,裴岩,段冰倩,吴琼,田茂生,戚文月

(河北中医学院第一附属医院，河北 石家庄 050011)

肛裂是指齿状线下肛管皮肤纵行裂开，呈梭形或椭圆形的缺血性溃疡，中医归类于“钩肠痔”“裂痔”范畴，临床上以便秘、肛门周期性疼痛、出血、瘙痒为主要特征[1]，好发于肛管正中位，尤以后正中位多见。流行病学调查显示我国的肛裂发病率为2.0%左右，大约占肛肠疾病的12%[2]，且以中青年患者多见，男女均可发病。肛裂早期患者常因排便时肛管扩张刺激裂口，引发刀割样疼痛，粪便排出后数分钟内缓解或消失，进入疼痛间歇期，随后括约肌反射性痉挛收缩，疼痛加剧，且持续时间长，使病人产生“惧便感”，加重便秘，引发恶性循环，影响患者正常生活。早期急性肛裂可采用非手术治疗，以泻热通便、养阴生津为治疗原则，给予药物口服或肛内纳药、坐浴等治疗，促使大便软化，裂口愈合。若早期肛裂未及时诊治使病情反复发作、创口反复感染，括约肌长期保持痉挛状态，造成局部供血不足，栉膜带增厚变硬、缺乏弹性，肛裂溃疡面深大且不易愈合，日久则会形成陈旧性肛裂[3-4]。陈旧性肛裂已有局部溃疡、纤维化瘢痕、潜行性皮下瘘管等病理基础，保守治疗很难治愈，应行手术治疗，但术后需应对创面愈合迟缓带来的临床困难。

由于部位特殊，一期缝合不适用于肛裂术后切口，开放性创面易受粪便、脓血等污染[5]，还面临切口深、肛门狭窄和组织纤维化等难题，给创面愈合造成困扰，影响患者康复。“祛腐生新”法是中医预防创面迟缓愈合的经典外治法，通过促进腐烂坏死组织迅速剥落，并刺激创面肉芽旺盛生长，加快术后创面愈合速度。为减轻肛裂术后患者痛苦，河北中医学院第一附属医院肛肠科以“祛腐生新”法为指导，术后采用浸泡过中药制剂复方黄柏液的纱条对患者进行换药，取得了显著的临床疗效，现做如下报道。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2020年1月—2021年5月河北中医学院第一附属医院肛肠科住院手术符合纳入标准的陈旧性肛裂患者80例入组，按照随机数表法分为两组，治疗组40例和对照组40例。本研究经河北中医学院第一附属医院伦理委员会审查批准，所有患者均签署知情同意书。比较两组患者性别、年龄、病程、肛裂分期、并发症、生活质量普适量表评分等基线资料，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比较性，见表1。

表1 两组陈旧性肛裂患者基线资料对比

1.2 分期标准

参照《中医肛肠科常见病诊疗指南》(2012)[6]中肛裂分期标准进行，Ⅰ期肛裂：溃疡颜色鲜红，底浅，边缘整齐，触痛明显；Ⅱ期肛裂：溃疡边缘隆起肥厚，底深，呈灰白色，有炎性分泌物附着；Ⅲ期肛裂：肛管紧缩,溃疡基底部坚硬，呈纤维化,裂口同点位伴肛乳头肥大,溃疡下端可见哨兵痔,有时可触及皮下瘘管。

1.3 纳入标准

①符合肛裂诊断标准，属Ⅱ、Ⅲ期陈旧性肛裂者，且病程>3个月；②年龄18～65岁；③手术方式为常规肛裂切除术；④术前与符合条件患者沟通，取得患者同意。

1.4 排除、脱落标准

①梅毒、人类免疫感染缺陷病毒、结核感染所致的溃疡和裂口患者；②合并严重心脑血管病、糖尿病、造血系统功能障碍等全身性疾病及手术禁忌证者；③正在参加其他临床药物试验研究者；④对外用中药过敏者；⑤出院后不能按时随访者。

2 方法

2.1 手术方法

两组患者术前常规检查无手术及麻醉禁忌，均予常规肛裂切除术治疗，麻醉方式均为椎管内麻醉，均取截石位，具体操作如下。常规消毒铺单，先用止血钳提起裂口下端，用剪刀在止血钳下方剪开皮肤、皮下组织、部分肌层，切开栉膜带，松解部分内括约肌，双十指交叉扩肛，使肛门可容纳2.5横指，将开裂处及其同点的肥大乳头、病损肛窦一并结扎切除，修剪创缘呈V字形以便引流通畅。术毕，查无活动性出血后，以凡士林纱条纳入肛内引流，塔形纱布加压包扎。术后给予常规抗感染治疗，嘱其24 h后可排便。

2.2 术后换药

对照组：术后第2天开始清创换药治疗，清洁创面，以碘伏棉球消毒，采用凡士林纱条均匀贴敷于创面，无菌纱布包扎，每日1次。

治疗组：术后第2天开始清创换药治疗，清洁创面，以碘伏棉球消毒，采用中药制剂复方黄柏液(山东汉方制药有限公司，国药准字Z10950097)浸泡的纱条均匀贴敷于创面，无菌纱布包扎，每日1次。

疗程：两组均治疗14 d。

2.3 观察指标

比较两组患者术后第14天创面愈合情况，并评价综合疗效；比较两组患者术后第14天肛门口径，评定有无狭窄；换药时观察并记录两组患者术后第1、3、7、14 天切口疼痛、创缘水肿、创面出血、创面肉芽生长变化情况；术后30 d、90 d通过微信发送问卷方式收集两组患者生存质量评分，分别与术前进行比较，并进行组间对比。

2.3.1 综合疗效

参照《中医病证诊断疗效标准》[7]及陈云风[8]拟定临床综合疗效标准，分为4级。治愈：创面愈合良好且平整，无疼痛、渗液渗血等不适；显效：创口愈合75%以上，创面基本平整，几乎无渗血渗液及疼痛；有效：创口缩小至原面积25%～75%，创面平整度欠佳，有少量渗血渗液及疼痛；无效：创口愈合面积<25%，创面不平整，有明显疼痛伴脓血。两组治疗14 d后比较治愈率，治愈率=治愈例数/总例数×100%。

2.3.2 肛门狭窄情况判定标准

术后第14天根据食指指诊及临床症状判定。轻度狭窄：排便不畅，但食指可通过肛管；中度狭窄：排便困难，食指勉强通过肛管；重度狭窄：排便梗阻，仅能通过指尖。

2.3.3 切口疼痛评分标准

依据WHO疼痛分级拟定[9]：0分：无痛；1分：有轻微疼痛，可忍受，对睡眠无影响；2分：疼痛明显，需服药缓解，仍可入睡；3分：疼痛剧烈，需肌注药物止痛，不能入睡或入睡后痛醒。

2.3.4 创缘组织水肿评分标准

依据参考文献[10]拟定,0分：无水肿；1分：创缘局限性微微红肿；2分：创缘明显水肿凸起，质软透亮，边界清楚；3分：水肿向周围组织蔓延，创面微红，四周发硬。

2.3.5 创面出血评分标准

依据参考文献[11]拟定，0分：无便血；1分：出血呈擦拭状，但无滴血；2分：仅便时滴血，便后自止；3分：便时喷血，便后需采取措施止血。

2.3.6 创面肉芽生长评分标准

依据参考文献[12]拟定，0分：创面愈合良好；1分：肉芽生长旺盛，呈颗粒状，柔软鲜红；2分：有新鲜肉芽生长，呈淡红色；3分：肉芽生长不良，有腐肉沉积，色暗。

2.3.7 生活质量评分

采用生活质量普适量表(QOL-35)[13],主要包括生活环境、生活能力、一般健康与生活质量、心理健康和社会功能共5个领域35条目。各领域得分与生存质量呈正相关。

2.4 统计学方法

3 结果

3.1 综合疗效

治疗组治愈率(92.5%)高于对照组治愈率(75.0%)，经统计学分析，两组差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组陈旧性肛裂患者综合疗效对比情况[例(%)]

3.2 肛门狭窄情况

术后14 d治疗组患者均无肛门狭窄情况，对照组有4例轻度狭窄，治疗组术后肛门狭窄发生情况优于对照组，差异有统计学意义(Z=-2.039，P=0.041)。

3.3 创面情况

术后第1天属于原始创面，两组各项积分差异均无统计学意义(P>0.05)；术后第3天、第7天两组切口疼痛、创缘水肿、创面出血积分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术后第3天两组创面均处于肉芽生长生长旺盛阶段，两组创面肉芽生长情况积分差异无统计学意义(P>0.05)，两组在术后第7天、第14天的创面肉芽生长情况的比较,差异有统计学意义(P<0.05)；术后第14天创面已基本愈合，两组切口疼痛、创缘水肿、创面出血积分差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组陈旧性肛裂患者术后创面情况[M(QL,QU),分]

3.4 QOL-35生活质量情况

两组患者术前QOL-35生活质量评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后30 d、90 d评分与术前相比均有明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)；两组间相比，术后30 d评分有明显差异(P<0.05)，但术后90 d评分差异不具有统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组陈旧性肛裂患者术后30 d、90 d QOL-35生存质量评分分)

3.5 不良反应记录

治疗组均无不良反应发生。对照组有1例肛周瘙痒发生，给予温水坐浴后缓解。

4 讨论

《医宗金鉴》中记载：“肛门围绕,折纹破裂,便结者,火燥也。”《诸病源候论》中也曾记载：“肛边生疮，而复痛出血者，脉痔也。”分别指出肛裂的病因通常为肠中燥热，大便秘结，而症状表现为肛门反复疼痛及出血。经历代医家沉淀与总结，形成了肛裂病由肠中燥热或阴液匮乏，无水行舟，粪便秘结，排便努挣，使肛门皮肤破损，复加湿热蕴阻，染毒而发的中医学理论。现代医学则认为，肛管静息压越升高，肛管局部的血流灌注指数越下降[14]。括约肌高张力诱发的肛门局部血流循环与灌注受阻是肛裂的主要病因，肛裂的本质是缺血性溃疡[15]。肛裂切除术解除了局部病灶，但如何促进患者术后快速康复也同样关键。

肛裂术后属于陈无择《三因极一病证方论》所论及的“金疮踒折”之“不内外因”，术中金刃损伤肌肉、脉络，以致血不归经，溢出脉外，凝聚成瘀，气血运行不畅，创面失于濡润，再加上自身湿热邪毒影响，热盛肉腐，故创面愈合迟缓。陈旧性肛裂术后创面早期湿热征象明显，治疗以清热利湿，解毒去腐为主；创面中期邪正交争，治疗需以活血生肌，促进肉芽生长为主；创面后期以促表皮生长，生肌收口为主。《薛己医案》记载：“大凡痈疽溃后，腐肉凝滞必取之，乃推陈出新之意。”因此，预防陈旧性肛裂术后创面迟缓愈合，需兼顾“祛腐”与“生新”两方面。肛裂患者通常已有反射性内括约肌痉挛、术后创面局部血流供应欠佳、组织修复再生能力差等病理基础，若术后创面所形成的坏死组织不及时去除，令感染风险增加，同时阻碍新生肉芽生长，不利于创面修复。肛门术后创面愈合过程可概括为炎性反应、肉芽增殖、上皮形成3个时期,各个阶段相互重叠，循序渐进。《医说源流》曰：“外科之证，最重外治。”采用中药药液湿敷于创面之上是临床常见的中医外治法，能够使创面直接吸收药物有效成分, 增加药物作用力及作用时间，使药效充分发挥，从而加快创面愈合速度，被广泛应用到肛裂术后治疗。

复方黄柏液涂剂是谢景龙根据《医宗金鉴》洗涤类方组方原理所研发，是治疗疮疡溃后、伤口感染的常用外用药，既能清热活血，又能解毒去腐生肌。其中连翘具有清热消痈的功效，为疮家要药，现代药理研究表明，连翘能够抑制炎性渗出和水肿[16]，其中所含的连翘苷可提高巨噬细胞吞噬能力[17]，诱导创面过渡区域垂死细胞的主动凋亡，加快腐坏组织脱落[18]，与中医的“祛腐”相契合；黄柏苦寒，寒以胜热，苦以燥湿，善祛下焦湿热，清热燥湿之力较强，可下调感染性创面中TNF-α、IL-8、IL-1β的水平，抑制炎性介质的释放，有明显的抗炎镇痛作用[19-20]，与连翘共为君药；金银花清热解毒，可抑杀G+菌、G-菌，逆转细菌耐药性，调节免疫，为臣药[21]；蒲公英消疮散结，在抑菌抗炎、消水肿等方面疗效显著，为佐药；蜈蚣是复方黄柏液配方中唯一动物药，为使药，《本草纲目》曰：“蜈蚣治小儿惊厥风搐，脐风口噤，丹毒，秃疮，瘴病，便毒，痔漏，蛇伤”，具有熄风镇痛、通络逐瘀、攻毒散结之功效, 可激发经气, 祛瘀通络以止痛，促进气血运行,濡养创面而生肌。陈少鹏等[22]研究发现蜈蚣中含高剂量纤溶活性蛋白，具明显抗凝作用，能提高机体微血管口径及开放程度[23]，可对创面微血管循环产生影响，为肉芽形成提供丰富血运并促进其生长，即中医所讲的“生新”，还能通过改善缺血状态，松解肛门括约肌痉挛，以达到标本兼治的作用。

从本次研究结果来看，治疗组第14天治愈率92.5%，高于对照组75.0%，说明复方黄柏液能够促进表皮干细胞增殖及组织再上皮化，加快新陈代谢, 提高创面愈合速度[24]。术后14 d治疗组均未出现肛门狭窄情况，考虑与下列因素有关：一是患者惧便情绪低，肛门括约肌得到正常扩张、锻炼；二是术后炎症反应较轻，肛管结缔组织未因感染而增生肥厚。且术后第3、7天治疗组的切口疼痛、创缘水肿、创面出血评分均明显低于对照组，提示复方黄柏液对创面抗炎消肿止痛力强。治疗组术后第7、14天肉芽生长情况优于对照组，说明复方黄柏液可促进肉芽组织生长，使腐肉尽去，则新肉自生。术后30 d随访表明治疗组患者QOL-35生活质量评分明显优于对照组，这得益于复方黄柏液纱条换药减轻了患者术后不适，使患者生理与心理的舒适度得以提高。

综上所述，基于“祛腐生新”理论，采用复方黄柏液涂剂术后换药，能清热燥湿、活血消肿、祛腐生肌，外敷于陈旧性肛裂术后创面可畅达局部气血，加快脉络的修复，奏生肌收口之效，显著改善术后创面出血、水肿等问题，预防创面愈合不佳，降低患者术后痛苦，帮助患者快速康复。