改良标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑外伤的效果

黄 鸿，陈撼迪，熊飞龙

(高安市人民医院神经外科，江西 高安 330800)

颅脑外伤是指暴力直接或间接作用于头部所致的脑组织损伤，重型颅脑外伤是目前颅脑外伤治疗的重难点，患者常伴随颅内血肿、大面积脑挫裂，病情复杂、危急。临床通常选择标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑外伤，该术式对单侧幕上急性颅内血肿的清除率高达95%，能有效控制颅脑内出血，但对患者造成的机械性损伤较大，且颅内压降压效果不明显，不利于患者术后神经功能的恢复[1]。近年来改良标准外伤大骨瓣开颅术逐渐应用于各大医院，该术式是在标准外伤大骨瓣开颅术的基础上进行优化，选择循序减压法降低患者颅内压，安全性良好。本次研究回顾性分析78例重型颅脑外伤患者，旨在探讨上述两种术式对降低患者颅内压，减轻脑组织损伤的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析2019年4月～2020年5月于本院就诊的78例重型颅脑外伤患者，依据术式的不同将其分为对照组(n=38)、观察组(n=40)。纳入标准：①符合《神经外科危急重症诊治指南》[2]中重型颅脑外伤的诊断标准；②入院时格拉斯哥昏迷评分法(GCS)评分≤8分。排除标准：①有脑肿瘤病史；②头部软组织发生感染。研究已通过伦理委员协会审批。对照组男20例，女18例；年龄30～65岁，平均(46.33±4.02)岁；外伤原因：暴力外伤12例，高处坠落伤9例，车祸伤17例。观察组男23例，女17例；年龄29～64岁，平均(46.86±4.18)岁；外伤原因：暴力外伤11例，高处坠落伤10例，车祸伤19例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：对照组予以标准外伤大骨瓣开颅术：于患者头部做1个切口，由颧弓上耳屏前0.5～1 cm开始，向耳廓后上方延伸至顶骨中线，顺着中线向前延伸至前额部发际下，注意避开矢状窦，旁开矢状窦2～3 cm，游离骨瓣，清除硬脑膜外挫伤、坏死组织及血肿，做“T”字形切口，切开硬脑膜，清除硬脑膜下血肿，常规缝合或使用腱膜等予以修补缝合硬脑膜，将骨瓣放回并固定，缝合手术切口，术毕。

观察组予以改良标准外伤大骨瓣开颅术：分别于患者顶部、颞部与额部做1个切口，切口呈大问号型，游离骨瓣或带颞肌骨瓣，正中线矢状窦和顶骨骨瓣保持3 cm距离，咬除颞骨嵴与蝶骨嵴，蝶骨嵴咬除至颅中窝颅底，建立骨窗(12 cm×14 cm)，若患者病情趋于恶化，有危及生命可能，则先于患者颞底部做1个小切口并钻孔操作，将硬脑膜切开，处理脑部凝块及出血性脑脊液，扩大骨窗，暴露前颅窝、中颅窝，剪开硬脑膜，切口呈倒“T”字形，清除挫裂伤区坏死脑组织及脑内血肿，结合患者脑膨出情况酌情咬除骨瓣，逐层缝合，术毕。

两组术后均常规予以止血、消炎、抗感染等对症治疗，若患者病情恶化则切开气管，保持呼吸顺畅。

1.3观察指标：①分别于术后1 d、3 d、5 d采用颅内压检测仪测定两组颅内压。②分别于手术前、术后5 d采集患者静脉血，共2 ml，以3 000 r/min的速度予以离心处理，10 min后分离血清，采用酶联免疫吸附法测定两组神经因子水平，包括胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、神经生长因子(NGF)。

1.4统计学分析：应用SPSS22.0统计学软件分析本研究中的数据，计量资料以t检验，若P<0.05则表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组术后颅内压对比：术后1 d、3 d、5 d，观察组颅内压均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后颅内压对比

2.2两组手术前后血清神经因子水平对比：手术前，两组GFAP、NGF水平差异无统计学意义(P>0.05)。术后5 d，观察组GFAP水平低于对照组，NGF水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后血清神经因子水平对比

3 讨论

颅脑损伤的手术治疗以救治患者生命，恢复神经系统重

要功能，最大程度降低伤残率与死亡率为原则。标准外伤大骨瓣开颅术主要以清除坏死脑组织，控制颅内出血，咬除骨瓣达到降低颅内压的治疗目的，但由于颅内压变化波动较大，容易出现脑水肿等并发症，临床使用受限。本研究结果提示改良标准外伤大骨瓣开颅术治疗可显著降低重型颅脑外伤患者的颅内压。传统术式缝合后其切口邻近骨窗，容易造成术后脑脊液漏等，颅内压降压效果不明显。改良标准外伤大骨瓣开颅术在传统术式上进行改良，将切口向外侧扩大约1cm，可有效避免脑脊液漏影响降压效果，且其骨窗面积的增大更利于加快血肿清除速度，减少压迫，从而有效降低颅内压[3]。GFAP为星形胶质细胞活化标志物，在中枢神经系统受损后，其水平可异常升高。NGF为神经营养因子，具有营养神经、保护神经、促进神经再生长等作用[4]。本研究结果表明改良标准外伤大骨瓣开颅术用于治疗重型颅脑外伤，能减少患者神经细胞损伤，促进其神经功能恢复。改良标准外伤大骨瓣开颅术中扩大骨窗面积，能保证患者颅内减压效果，避免血肿长时间对挫裂区血管的压迫，还能保证术后脑组织膨出的空间，避免撕裂脑硬膜造成的脑脊液漏等[5]。充分减压有利于调节脑血管收缩、舒张机制，改善脑供血功能，促进NGF分泌，抑制钙离子超载与超氧自由基的释放，减少细胞膜损伤，从而减少缺血再灌注损伤对神经功能的消极影响[6]。

综上所述，改良标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑外伤，可以有效降低患者颅内压，减少神经细胞损伤，有利于改善患者预后。