注意力分散方式对肠镜受检者疼痛、焦虑的影响

张 瑜，杨 番，赵京平，郑 勇

(1.石河子大学医学院，新疆 石河子 832000；2.石河子大学医学院第一附属医院消化内科，新疆 石河子 832000)

结肠镜检查是为下消化道提供医疗保健的主要手段。然而由充气或肠镜操作引起的一些不良反应，如腹痛、腹胀、恶心和呕吐，限制了结肠镜检查受检者的舒适度。无痛肠镜在结肠镜检查前使用镇静剂虽然在减轻焦虑及改善不适症状方面更有效，但费用更高，并伴有一定程度的风险，同时也增加了患者的经济负担和时间成本。害怕不适是许多患者拒绝普通结肠镜检查的原因。把注意力从疼痛转移到另一个方向可能有助于疼痛的管理[1-4]。在多项侵入性操作中[2，5-6]中已经发现压力球可以降低焦虑和减少疼痛评分、芳香疗法能有效缓解患者围术期的焦虑情绪[7]，提高患者舒适度并缓解术后恶心、呕吐症状[8]等。在几种疾病[9-16]中，音乐疗法均减少了疼痛和焦虑，增加了舒适度，并对生命体征产生了积极影响。同时有证据表明，正在经历疼痛的患者可能会从观看视频中获益[6，17]，但对焦虑的影响尚无结论[18]。目前没有研究比较压力球、芳香、音乐和视听疗法在减轻疼痛和提高结肠镜检查满意度方面的作用，因此设计了本研究。

1 资料与方法

1.1一般资料：本研究经过本院医学伦理委员会同意，选取2020年11月～2021年9月在石河子大学医学院第一附属院消化内镜中心接受普通结肠镜检查364例患者。纳入标准：年龄≥18岁；参加非镇静性结肠镜检查；自愿参加本研究，无沟通或听力问题，意识清醒，无老年痴呆症，未服用抗焦虑药物；临床资料完整。排除标准：有任何结肠镜检查禁忌证(如利多卡因过敏)；听力异常、视力受损；精油过敏，或有哮喘、慢性阻塞性肺疾病等慢性呼吸道疾病；生命体征不稳定；24 h内服用过止疼药物或抗焦虑抑郁药物；仅需切除降结肠息肉的患者；个人焦虑或精神障碍史，以及妊娠。

1.2样本量：以视觉模拟量表(VAS)疼痛评分估算样本量，假设注意力分散方法可以将疼痛评分降低40%，将功效设为90%，在0.05的显著性水平上，假设被随机分配到每组的患者中有1%会在向他们解释检查过程后，拒绝参与研究并退出。估算每组至少需要60例患者，共需300例受试者。

1.3干预措施：符合纳入标准的受检者使用随机数字表随机分入以下五组：①压力球组; ②芳香组; ③音乐组; ④视听组；⑤对照组。在进行干预前，参与者填写人口统计学资料问卷，在清醒状态下以左侧卧位行结肠镜检查。①压力球类：每位随机分到压力球组的受检者在肠镜检查前会收到一个看起来像桃子的圆形、粉红色、中等硬度的压力球，经过挤压后可以恢复原状，面对受检者时称之为“桃子球”，以避免因为“压力球”的名称让受检者感到额外压力，并且告诉受检者他们能够按照自己的需要频繁地挤压桃子球。②芳香组：利用柑橘精油和桂花精油的自由扩散法在结肠镜检查期间实施芳香疗法。在结肠镜检查前5 min，取5滴柑橘精油，滴在6 cm×6 cm的棉纱上，5滴精油组成标准五边形的顶点，并将棉纱固定在患者的衣领上，距离鼻子5～10 cm。要求受检者正常呼吸，分辨精油的味道，直到检查结束。桂花精油组中重复同样的程序，但用桂花精油代替柑橘精油。③音乐组：在结肠镜检查前大约5 min开始，佩戴蓝牙耳机收听他们喜欢的音乐[19]，直到检查完成。④视听组：在结肠镜检查前5 min开始，通过平板电脑观看结肠镜检查宣教视频，直到检查结束。平板电脑被放在患者头部旁边的检查台上；视频内容包括结肠镜检查的步骤、结肠镜检查后的注意事项等。⑤对照组在不使用任何分散注意力方法的情况下进行检查，接受标准结肠镜检查，直到检查结束，并获得与其他组相似的信息。

1.4观察指标：在术前、术后采用斯皮尔伯格的状态-特质焦虑量表(STAI- S)收集受检者关于显性焦虑的信息；在术前、术中及术后用VAS评分进行疼痛评估；通过心电监护仪记录术前、术中受检者的重要参数(脉搏和指尖氧饱和度)。受检者会在术后被单独问及是否愿意再次接受相同程序的普通结肠镜检查。肠镜检查过程中，所有焦虑及疼痛评价工作由同一名医生全程负责。

2 结果

2.1各组社会人口特征比较：各组受检者年龄、性别、婚姻状况、体重指数(BMI)、学历、肠镜前有无不适症状等差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 一般资料分布比较[n(%)]

2.2各组焦虑水平比较：五组数据干预前焦虑评分比较：五组数据干预前焦虑平均值差异无统计学意义(P>0.05)。干预后焦虑平均值差异有统计学意义(P<0.05)。对五组数据干预后STAI值行主体间效应检验，肠镜前STAI的F值=56.806，P<0.05，偏Eta平方=0.144，提示肠镜前焦虑评分能够影响肠镜后焦虑评分，效应量为14.4%。组间F值=26.834，P<0.05，偏Eta平方 =0.242，提示组别的不同也会影响肠镜后焦虑评分，效应量为24.2%。在校正了肠镜前焦虑造成的混杂干扰之后，各组数据进行两两比较，焦虑评分按照压力球组、芳香疗法组、音乐组依次递增，上述三组焦虑评分均低于对照组且差异有统计学意义(P<0.05)。偏Eta平方(P值)：压力球组21.4%(P<0.05)，芳香疗法组5.0%(P<0.05)，音乐组3.3%(P<0.05)，视听疗法组0.70%(P>0.05)。视听疗法组与对照组之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。分别比较两组的干预前后焦虑评分差值，差异均有统计学意义(P<0.05)，压力球组、芳香疗法组、音乐组及视听组均能在不同程度上降低受检者焦虑水平。对照组焦虑平均值也发生了下降，考虑对于部分患者来说，完成肠镜检查本身也可降低焦虑水平。见表2。

表2 焦虑评分比较分)

2.3各组疼痛评分比较

2.3.1五组数据预期疼痛程度比较：五组数据之间，预期VAS评分平均值差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3.2五组数据肠镜过程中疼痛程度比较：对五组数据肠镜过程中VAS值行主体间效应检验，预期VAS的F值=6.158，P<0.05，偏Eta平方=0.018，提示预期VAS评分能够影响肠镜中VAS评分，效应量为1.8%。组间F值=3.964，P<0.05，偏Eta平方 =0.045，提示组别的不同也会影响肠镜中VAS评分，效应量为4.5%。不同组别比较，肠镜过程中VAS评分平均值差异有统计学意义(P<0.05)，其中芳香疗法组疼痛程度最低，音乐组疼痛程度最高，压力球组的疼痛强度低于视听组，视频组与对照组差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3.3五组数据肠镜后疼痛程度比较：对五组数据肠镜后VAS值行主体间效应检验，预期VAS的F值=1.238，P>0.05，偏Eta平方 =0.004，提示预期VAS评分对肠镜后VAS评分无明显影响。肠镜中VAS的F值=110.293，P<0.05，偏Eta平方=0.247，提示肠镜中疼痛会影响肠镜后VAS评分，效应量为24.7%。组间F值=0.513，P>0.05，偏Eta平方 =0.006，提示组别的不同对肠镜后VAS评分影响不大。各干预组之间比较，肠镜后VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3.4五组数据肠镜前、中、后疼痛程度分别比较

2.3.4.1预期与肠镜过程中疼痛程度比较：压力球组肠镜前后VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，芳香疗法组、音乐组、对照组肠镜前后VAS评分差异均有统计学意义(P<0.05)，视听组肠镜前后VAS评分未检测到差异。见表3。

2.3.4.2肠镜过程中与肠镜后疼痛程度比较：压力球、芳香疗法组、音乐组、对照组肠镜过程中与肠镜后VAS评分差异有统计学意义(P<0.05)，视听组肠镜过程中与肠镜后VAS评分未检测到差异。见表3。

表3 不同组别VAS评分比较分)

2.4各组心率、指尖氧饱和度比较：各组患者心率及指尖氧饱和度差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5年龄、性别和焦虑对疼痛、焦虑和满意度的影响：为了探索上述结果是否是分心干预以外的其他因素造成的，进行了适度分析，结果显示年龄和性别对样本报告的术中疼痛和焦虑都没有显著影响。

2.6各组进镜时间与总操作时间的比较：干预组与对照组相比，平均进镜时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，其中压力球组患者从开始进镜至到达回盲部平均用时最短[(358.09±197.751)s]。干预组与对照组相比，平均总操作时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，其中压力球组患者从开始进镜至检查完成平均用时最短[(631.91±310.925)s]。

3 讨论

在目前的研究中，认为压力球能有效降低患者的焦虑程度，但对术中疼痛缓解效果不明显。这可能是因为对于首次体验肠镜检查的患者来说，这是一种未知的过程，对于既往接受过普通肠镜检查并且有过不适经历的患者可能会引起不愉快的回忆，叮嘱受检者在检查过程中频繁捏压力球，一方面是使其注意力吸引到非伤害性刺激上，不全部集中在肠镜操作本身，另一方面压力球还可以为受检者提供一种他们能够控制的干预，可以增强他们的权能感，所以本研究认为压力球是在清醒手术期间进行焦虑管理的有效工具，能够使普通结肠镜检查成为一种更容易接受的项目。各种各样的压力球均价在5元人民币左右，因此它又是一个具有成本效益的选择。

本研究调查了桂花精油和甜橙精油对行普通结肠镜患者的影响，得出的结论是，它对腹部不适症状的减轻有明显效果，且焦虑水平也在一定程度上降低。但桂花精油组和甜橙精油组之间未见明显差别。精油可能在调节内源性大麻素系统及其酶活性和产生内源性大麻素方面发挥作用[20]，可作为改善认知功能障碍、生理和心理压力以及疲劳的医疗手段[21-22]。之前有研究指出，以上两种精油均能改善焦虑及疼痛且不伴不良反应[23]。柑橘香气通过作用于中枢组胺能神经和视交叉提高呼吸频率、心率和舒张压[24-26]，通过刺激大脑边缘系统的嗅觉通路，可以降低冠脉造影患者的焦虑水平和改善精神状态[27-28]。桂花精油以丁香酚和香叶醇为主要活性成分[29-30]，桂花香味降低了促胃肽的mRNA表达，同时增加了厌食性神经肽的表达，故而桂花精油可以降低进食动机、减少食物摄入和减重[31-32]，具有温和的镇静作用。有研究认为[23]，使用精油的芳香疗法本身并不具有抗伤害性作用，但可以减轻由严重焦虑引起的内脏过敏加剧，这可能作用于脑肠轴相关功能[33]。前文提到，柑橘香气能够引起更高的呼吸频率、心率和舒张压。这在本研究中也得到了支持。芳香组的平均焦虑明显减轻，这可能与桂花精油具有温和的镇静作用有关。有研究推测芳香疗法只有在焦虑患者中才能减轻腹部不适，并且焦虑水平越高，减轻腹部不适的程度越显著，此观点还需进一步临床实验证明。综上所述，芳香疗法由于其低风险、低成本、低不良反应，具有用植物化学制品替代药物治疗的潜力，可以考虑将这种干预作为接受普通结肠镜检查患者保健方案的一部分。

音乐组焦虑降低的程度次于压力球组及芳香疗法组，但优于视听组及对照组，提示在肠镜检查中播放受检者喜欢的音乐能在一定程度上改善焦虑，但音乐组在降低疼痛评分方面无显著效果。音乐影响大脑右半球，通过边缘系统引起精神生理反应。从生理学上讲，它可以通过释放脑啡肽和内啡肽来减轻疼痛的严重程度和感知。脑电波可以随着音乐加速和减速，帮助协调肌肉紧张和运动，产生抗焦虑效应[34]。尽管许多研究发现音乐能够有效减少肠镜中的疼痛，但这一结论在本研究中并没有得到一致的观察结果。但目前的研究结果表明，在结肠镜检查中播放音乐可以在一定程度上降低焦虑评分，且大部分受检者有未来重复这一过程的意愿，音乐疗法实施和维持所需资源的成本较低，在进一步更大规模的研究证实这些结果之前，可以按需要给接受普通结肠镜检查的受检者提供常规的音乐治疗。

对于视听组，受检者的焦虑评分出现了一定程度的降低，但该组受检者肠镜后焦虑评分仅略低于对照组，在所有干预措施中降低焦虑程度的作用最小。视觉分散对心理的影响(包括焦虑的减少)比对生理影响更大，它通过减轻焦虑而缓解了疼痛，因此对极度焦虑的患者更有效[35]。但本研究发现，很多受检者表示在肠镜检查期间因为紧张、担心出现不适症状等原因，尽管视频在播放，但他们并不能集中注意力观看视频，而那些表示看视频能够带给自己良好体验的受检者，肠镜前的焦虑水平并不高。所以，在普通肠镜检查过程中播放视频，不会对患者体验产生负面影响，但也不会显著优化患者的肠镜体验。本项研究中，所有受检者在检查过程中都观看同一部肠镜宣教视频，但如果这不是他们感兴趣的视频类型，那么这可能会影响一些患者的结果。为患者提供更多的视频选择可能会带来更大的好处。这需要进一步的大样本量调查来验证目前的研究结果。

在这项研究中，有一些不足之处需要考虑。①本研究使用的VAS及STAI均为自评量表，需要患者根据自身情况向做出评价，评价过程本身就可能会增加患者的焦虑。另外肠镜检查结果、患者家庭经济情况，是否获得医保支持等因素也可能影响患者的焦虑。②本研究的样本量相对较小，研究对患者和医生没有盲法，这可能导致在数据解释或报告患者的焦虑和疼痛水平方面存在一定的偏差。③本研究是在内镜检查室进行的，那里的噪音和其他医护人员无法控制，这可能影响了研究结果。最后，由于数据是采用面对面访谈的方法收集的，因此数据的可靠性仅限于患者提供的信息。

综上所述，本研究研究了几种低成本的注意力分散措施对于检查过程中疼痛和焦虑的有益之处，考虑到所研究的分心方式的低成本和低侵入性，以及观察到的效益，没有一项恶化了受检者的感受。此外，这些发现也可能适用于其他形式的内窥镜检查。然而，还需要进一步的研究来证实本研究结果在其他领域的内镜检查和一般疼痛管理的普遍适用性。因此，建议在日常肠镜实践中使用或选择使用。