实时剪切波弹性成像联合常规超声检查在诊断小儿颈部淋巴结炎中的应用价值*

张向向， 王红英， 任灏龙， 滕 阅， 刘晓芳

广州市妇女儿童医疗中心超声科，广州 510623

淋巴结是人体最为重要的一种免疫器官，是接受抗原刺激产生免疫应答反应的场所，有过滤、增殖和免疫作用。小儿颈部淋巴结炎是儿科常见病，该病以颈部淋巴结不同程度肿大、触痛、压痛为特点，或者也可伴发热、咽痛及周身不适等症状。临床工作中，超声检查是一种便捷性高、重复性好的颈部淋巴结检查手段[1]。

本研究通过实时剪切波弹性成像(shear wave elastography，SWE)联合常规超声检查，对在广州市妇女儿童医疗中心确诊的107例小儿颈部淋巴结炎以及130例小儿正常颈部淋巴结的超声特征进行观察，分析小儿颈部淋巴结炎及正常淋巴结的超声特征，探讨高频彩超检查和实时剪切波弹性成像对小儿颈部淋巴结炎的诊断价值，以期为临床诊断及治疗提供帮助。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年1月至2018年1月在广州市妇女儿童医疗中心临床拟诊颈部淋巴结炎患儿107例，其中男58例，女49例，年龄1～11岁，平均(5.3±2.3)岁，作为颈部炎性淋巴结组。选择同期来我中心就诊的无淋巴结肿大的儿童130例，其中男71例，女59例，年龄1～12岁，平均(5.7±2.3)岁，作为正常淋巴结组。

1.2 纳入标准

1.2.1 临床纳入标准 ①颈部炎性淋巴结组：颈部淋巴结不同程度肿大、触痛、压痛，或者也可伴发热、咽痛及周身不适等症状，实验室检查显示白细胞总数和(或)分类比例增高。经抗炎治疗有效，就诊患儿临床症状、体征缓解，肿大的淋巴结均不同程度缩小甚至消失。排除结核、血液、肿瘤等疾病引起的颈部淋巴结肿大患儿。②正常淋巴结组：无颈部淋巴结肿大、触痛、压痛，无发热、咽痛及周身不适等症状，实验室检查显示白细胞总数和(或)分类比例正常。排除炎性、结核、血液、肿瘤等疾病来就诊的儿童。

1.2.2 超声纳入标准 所有入选儿童均进行超声检查，以高频彩超获取相应淋巴结指标[2-5]，患儿家属均签署知情同意书。颈部炎性淋巴结组的指标：患儿颈部淋巴结短径(S)>5mm，高频彩色多普勒血流图中血流分级达到Ⅱ级以上。正常淋巴结组的指标：纳入儿童颈部淋巴结短径(S)<5mm，高频彩色多普勒血流图中血流分级达到Ⅱ级以下。

淋巴结内血流分布情况根据彩色多普勒血流图分级标准分成4级，0级：淋巴结内无血流信号；Ⅰ级：淋巴结供血动脉进入部(或门部)点状或短线状血流信号；Ⅱ级：淋巴结内多支线状血流信号，总体不超过整个淋巴结内部区域2/3范围；Ⅲ级：淋巴结内血流丰富，达淋巴结的包膜下[6]。

1.3 检查方法

采用法国声科SuperSonic Imagine AixPlorer型超声检查仪，线阵探头频率4～15 MHz。受检患儿取仰卧位，肩下垫小枕，充分暴露就诊儿童的颈部，采用纵切、横切及斜切等各个切面全面扫查，获取典型的双侧颈部淋巴结的高频超声图像，在高频彩超观察的基础上，应用实时剪切波弹性成像(SWE模式)对选取的淋巴结进行测量。

1.4 观察指标

高频彩超得到淋巴结大小、形态、数目、回声、内部结构。选取较大且位置浅表的炎性淋巴结进行常规超声测量，获取长径(L)、短径(S)、计算长短比值(L/S值)，然后切换到SWE模式，弹性量程100 kPa，获取弹性模量值的最小值、平均值、最大值。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 常规超声检查结果比较

2.1.1 常规超声表现 炎性淋巴结组淋巴结形态以椭圆形为主，部分为类圆形，边界清晰，包膜完整且光滑，皮髓质分界清，回声均匀，周围软组织回声呈增厚、回声增强的炎性水肿表现；稍加压探头，大部分患儿出现颈部受压区疼痛；高频彩色多普勒血流图中血流分级达到Ⅱ级以上。正常淋巴结组形态以椭圆形为主，边界清晰，包膜光滑完整，皮髓质分界清、均匀，周围软组织层次清晰、回声正常；适度加压探头，该组儿童颈部受检区无不适感；高频彩色多普勒血流图中血流分级达到Ⅱ级以下。

2.1.2 常规超声测量 选取浅表且较大的炎性淋巴结进行常规超声测量。炎性淋巴结组的长径、短径、长短径比(L/S值)分别为(21.9±6.8)mm、(8.4±3.1)mm、2.74±0.71；正常淋巴结组的长径、短径、长短径比(L/S值)为(6.6±1.6)mm、(2.5±0.8)mm、2.76±0.78；两组间长、短径的差异均具有统计学意义(均P<0.01)，见表1。

2.2 弹性模量值比较

炎性淋巴结组和正常淋巴结组弹性图像彩色编码均基本均匀，充填基本完整，两组基本以蓝色充填为主，测量时未产生外界干扰因素(图1、图2)。

A：炎性淋巴结常规超声，内见多支线状血流信号，总体未超过淋巴结内部区域2/3范围，血流分级为Ⅱ级；B：炎性淋巴结弹性成像，充满均一蓝色图1 炎性淋巴结常规超声及实时剪切波弹性成像表现Fig.1 Routine ultrasonograhy and real-time wave elastography of inflammatory cervicle lymph nodes

A：常规超声见正常淋巴结内无血流信号或门部点状血流信号，血流分级为0级、I级；B：正常淋巴结弹性成像，以蓝色为主，可见镶嵌黄色图2 正常淋巴结常规超声及实时剪切波弹性成像表现Fig.2 Routine ultrasonograhy and real-time wave elastography of normal cervicle lymph nodes

炎性淋巴结组的弹性模量最小值、平均值、最大值分别为(7.6±2.3)kPa、(10.8±2.0)kPa、(15.2±4.2)kPa；正常淋巴结组的弹性模量最小值、平均值、最大值分别为(12.9±6.7)kPa、(18.2±8.7)kPa、(24.7±11.2)kPa；两组间弹性模量值的差异均具有统计学意义(均P<0.01)，见表1。

表1 两组颈部淋巴结常规超声检查及弹性模量值的比较Table 1 Comparison of routine ultrasonic examination and elasticity value of cervical lymph nodes between the 2 groups

2.3 ROC曲线分析

ROC曲线显示，8.9 kPa、12.2 kPa、17.5 kPa分别为炎性淋巴结组与正常淋巴结组弹性模量最小值、平均值、最大值的诊断界值，其ROC的曲线下面积分别为0.786、0.821、0.808，鉴别诊断的灵敏度分别为73.8%、75.7%、84.1%，特异度为63.3%、76.9%、74.6%(图3)。

图3 鉴别两组颈部淋巴结弹性模量诊断界值的ROC曲线Fig.3 ROC curves to identify the diagnostic threshold of elastic modulus of cervical lymph nodes in the 2 groups

3 讨论

在小儿这个特殊年龄段中，淋巴系统发育旺盛且相对不完善，所以其对屏蔽细菌、异物和毒素的能力有限，但是小儿淋巴结对抗原的反应应答却又十分敏感[7-8]。

临床触诊经验中，恶性肿大的淋巴结往往质地较硬，良性肿大的淋巴结则较软，可是这种触诊的经验较为主观，与实施触诊的临床医师经验和手法也有很大的关系。

常规超声检查可以通过观察淋巴结的大小、形状、边界、内部回声、淋巴结门及血供等情况来对淋巴结做出良恶性的诊断。在本研究中，通过临床纳入标准确定小儿颈部淋巴结炎，对于感染所致的小儿颈部淋巴结炎性肿大进行高频超声检查，发现此类淋巴结轮廓边界清晰，呈椭圆型或类圆形，一般呈聚集状，极少出现融合，皮髓质分界清，内部回声均匀，部分炎性淋巴结可出现液化[8]。

彩色多普勒可显示炎性淋巴结一般表现为淋巴结门型血流信号，该血流信号多集中于中央部，皮质部少见，在我们的观察中，有83%的病例血流分级为Ⅱ级，与相关研究结果一致[9-10]。

在诊断淋巴结病变中，L/S值是重要的诊断指标，有文献提出可以2作为L/S临界值鉴别良恶性淋巴结[5]。本研究中作为良性淋巴结的炎性淋巴结组、正常淋巴结组的L/S值为(2.74±0.71)、(2.76±0.78)，两组间差异无统计学意义，与文献报道的结论一致。

实时剪切波弹性成像是最新的应用于临床的超声弹性成像技术，可通过装有特殊软件和常规探头的超声机器获取组织的弹性信息，定量分析组织硬度[11-13]。目前已被广泛应用于乳腺、前列腺、甲状腺、肝脏等病变良恶性的鉴别诊断。Alam等[14]采用超声弹性成像技术和常规超声对39例患者共85枚淋巴结进行验证，结果发现超声弹性成像有更高的特异度，常规超声有更高的敏感度，两者结合可提高颈部淋巴结转移诊断的准确性。目前，国内已有研究者将颈部淋巴结超声弹性成像与常规超声检查的结果进行对照分析[15]，但用于诊断小儿颈部淋巴结炎性肿大的报道较少。

本研究表明当杨氏模量值最小值低于8.9 kPa，平均值低于12.2 kPa，最大值低于17.5 kPa时，小儿患淋巴结炎的可能性大。两组间的弹性模量值有统计学差异，超声弹性成像诊断的灵敏度、特异度与准确度和常规超声检查大约一致，这与文献报道一致[15]，表明可以通过定量测量淋巴结硬度鉴别淋巴结发炎与否。另外，王颖等[16]的研究提示反应性增生性淋巴结的弹性模量诊断阈值为15.75 kPa，灵敏度为75.3%、特异度为100.0%，本研究的结果与其大致相符，但本研究发现小儿炎性淋巴结的弹性模量值低于正常淋巴结，与其研究结果并不一致[16]。另有研究表明，桥本甲状腺炎组织的弹性模量值低于正常甲状腺组织[17]，由此可见组织炎性水肿期弹性模量值具有偏小的可能性。我们推测，因选取的小儿淋巴结炎患者病变处于急性炎性水肿期，淋巴结肿大变软、结构相对疏松，所测的弹性模量会低于正常淋巴结组织。关于这一争议点，可通过在超声检查中尽量避开周围组织的干扰，使测量取样框位于目标淋巴结的有效测量区域进行超声弹性测量来改进，这也有待我们在将来的临床工作中对更多的样本进行更细致的研究，以多中心大数据结果来进一步求证。

在常规多普勒超声检测中我们发现小淋巴结很难评估，正常和反应性淋巴结不容易鉴别，并且敏感性不高[18]。细针穿刺是诊断淋巴结病变的金标准，但是存在采样不足、出血、感染等风险[19]，且患儿多不易配合。实时剪切波弹性成像作为无创诊断成像技术，可用于多点定量检测，测量结果重复性好，几乎不受周围组织或检查方法的影响[20]，在临床上鉴别良性疾病(如炎症)中和恶性疾病(如淋巴瘤或转移性疾病)中的异常淋巴结具有重要作用[21]。本研究首次比较了儿童颈部淋巴结炎的弹性模量值与正常儿童淋巴结的弹性模量值的不同，与正常淋巴结相比，小儿淋巴结炎的弹性模量值较低，为小儿浅表淋巴结弹性成像研究提供了可靠的数据。

总之，实时剪切波弹性成像联合采用常规超声对小儿颈部淋巴结炎进行检查诊断，具有较好的敏感度、特异度，结合其方便、快捷、准确、可重复性高的特点，具有广泛的应用前景。我们希望通过该研究提供炎性淋巴结实时剪切波弹性成像的相关数据，能为临床诊疗提供可靠依据。