互动式浮针结合虚拟现实技术对缺血性脑卒中复杂性区域疼痛综合征Ⅰ型病人的影响

王 超，王 维，廖辉雄，沈 梅

随着社会老龄化的加剧以及人们生活习惯的改变，脑血管疾病的发病率呈逐年升高趋势。脑卒中已经成为当今人类致死率与致残率最高的疾病之一[1]。流行病学调查发现，我国每年有高达250万例的新发脑卒中病人，给社会、家庭造成严重的负担[2]。脑卒中一般分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，其中80%为缺血性脑卒中[3]。其病理改变主要为脑血管阻塞后脑组织因缺血缺氧出现中枢神经受损，从而导致一系列的功能障碍。其中又以上肢功能障碍较为明显与持久，当部分病人下肢可持仗步行或独立步行时，上肢仍存在较大的障碍[4]。复杂性区域疼痛综合征Ⅰ型(complex regional pain syndrome，CRPS-Ⅰ)是脑卒中病人上肢较为普遍的并发症，有文献指出70%以上脑卒中病人并发CRPS-Ⅰ[5]。脑卒中后CRPS-Ⅰ主要存在感觉和运动功能障碍，前者主要表现为偏瘫侧上肢的肿胀、疼痛，后者主要是上肢的异常肌张力与运动模式，并且两者相互影响，形成恶性循环。因此，有效改善脑卒中CRPS-Ⅰ病人上肢功能障碍，是病人重返家庭、重返社会的关键环节。而在脑卒中诸多干预手段中，针刺有良好的干预效果。浮针是一项在《内经》“恢刺”基础上，以激痛点沿浅筋膜进针后采用扫散手法的针刺技术[6]，其能有效缓解疼痛和肌肉痉挛。大量文献证明，浮针在脑卒中后的肩手综合征、高肌张力的治疗中疗效俱佳[7-10]。本研究在陈爽白教授“互动式针刺”理念下[11]，采用互动式浮针的新颖方式，配合基于任务导向的虚拟现实技术干预脑卒中后CRPS-Ⅰ病人，取得较好效果，现在报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年5月—2020年1月深圳市龙华区人民医院住院的脑卒中后CRPS-Ⅰ病人150例，随机分为联合组、浮针组、虚拟现实组，每组50例。3组年龄、性别、病程、偏瘫部位、受教育程度以及美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2 纳入标准 ①符合中华医学会第四届脑血管病会议制定的缺血性脑卒中诊断标准[12]；同时患侧上肢符合CRPS-Ⅰ诊断标准[13]；②经颅脑CT或磁共振等相关影像学检查确诊；③病人生命体征稳定；④年龄20～80岁，首次脑卒中，病程小于3个月；⑤经评定存在一侧肢体瘫痪；⑥Brunnstrom分期大于Ⅰ级，坐位平衡3级。本研究通过深圳市龙华区人民医院伦理委员会批准。

1.3 排除标准 ①发病在1周以内生命体征暂不稳定者；②合并严重脏器功能不全者；③有意识障碍、认知障碍或理解障碍者；④不愿参加本研究，未签署知情同意书者。

1.4 治疗方法

1.4.1 基础治疗 3组均进行常规药物治疗和基本康复治疗。常规药物治疗包括针对基础疾病进行降脂、抗血小板、营养神经治疗。常规康复治疗：①佩带肩托；②偏瘫综合训练(包括肌力训练、平衡训练、神经肌肉促进技术等)，每日1次，每次60 min，每周5次；③作业治疗(利用磨砂板、木插棍、滚筒进行上肢功能训练)，每日1次，每次60 min，每周5次；④理疗(包括中频电疗、冷热水交替浸泡治疗、空气波压力治疗)，每日1次，每次90 min，每周5次。

1.4.2 虚拟现实组 在基础治疗基础上，进行基于任务导向的虚拟现实技术干预，虚拟现实技术借助微软公司的XBOX360多人体感游戏训练系统。治疗人员根据病人的具体情况进行个性化任务导向训练，比如改善手指精细功能采用剥花生、弹钢琴游戏；改善腕关节功能采用击鼓、切水果游戏；改善肩、肘关节功能采用篮球、高尔夫球、开赛车、滚石头等游戏。病人熟练某类游戏后，治疗人员筛选功能障碍程度相近的病人进行多人联机比赛，并建全奖励机制，提高病人的训练积极性和依从性。上述虚拟现实训练，每日1次，每次30 min，每周5次。

1.4.3 浮针组 浮针组在基础治疗基础上进行浮针治疗。治疗人员先对偏瘫侧上肢由远端到近端进行激痛点探查，选择3处最剧烈的激痛点下4～6 cm为进针处，进针处常规消毒，采用一次性浮针针具进针后以25°将针体左右扫散，频率 80～100 次/min，持续行针2 min，扫散完毕后拔出针芯，针座以胶布固定妥当，留针1 d，每日治疗1次，每周5次。

1.4.4 联合组 联合组先进行浮针治疗，在留针期间进行基于任务导向的虚拟现实技术干预，相关操作同浮针组与虚拟现实组。每日治疗1次，每周5次。

3组均治疗4周。

1.5 观察指标

1.5.1 Fugl-Meyer上肢运动功能评定表(FMA)评分 FMA主要用于评定病人的上肢运动功能，共33个条目，每个条目分为0分、1分、2分，总分66分，分数越高表示功能好[14]。

1.5.2 视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS) 采用VAS评分评定患肢的疼痛程度，VAS分值为0～10分，0分为不痛，10分为难以忍受的剧痛，分数越高疼痛程度越重[15]。

1.5.3 患侧手肿胀度 采取浸泡排水法[5]，将患手浸泡在装满自来水的量杯中，水平面至腕横纹，待水完全溢出后撤出患手，用满量杯体积减去剩余水体积即为患手体积，测量3次取平均值。

1.5.4 改良Ashworth量表(Modified Ashworth Scale，MAS)评分 采用MAS量表评定患侧上肢肱二头肌的肌张力，分为0级、1级、1+级、2级、3级、4级，分别计为0分、1分、1.5分、2分、3分、4分，分数越高代表其痉挛程度越严重。

1.5.5 Bathel指数 主要用于评定病人的日常生活活动能力(ADL)，分为修饰、进食、洗澡、如厕等10项，总分100分，分数越高表示日常生活能力越好[15]。

2 结 果

2.1 3组FMA评分、VAS评分及患手体积比较 治疗前，3组FMA评分、VAS评分及患手体积比较，差异均无统计学差异(P>0.05)；治疗后，3组FMA评分、VAS评分及患手体积均较治疗前改善，且联合组FMA评分、VAS评分及患手体积均优于浮针组与虚拟现实组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 3组FMA评分、VAS评分及患手体积比较(±s)

2.2 3组MAS评分、Bathel指数比较 治疗前，3组MAS评分、Bathel指数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，3组MAS评分、Bathel指数均较治疗前改善，且联合组MAS评分优于浮针组与虚拟现实组，Bathel指数优于浮针组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 3组MAS评分、Bathel指数比较(±s) 单位：分

3 讨 论

现阶段脑卒中后CRPS-Ⅰ的发病机制尚未完全明确，有研究认为脑卒中后肩关节半脱位是本病的一大始动环节。因脑卒中后患侧上肢以及肩部核心肌群瘫痪，再兼之软瘫期不合理的摆放姿势或家属的暴力拉扯，有可能导致病人患侧肩关节的半脱位，又由于半脱位后肩部循环受阻以及C型神经纤维的拉伸，极易诱发CRPS-Ⅰ[16-17]。也有学者认为，CRPS-Ⅰ的发生与脑卒中后患侧肢体血管出现相关应激反应有关，因脑卒中后偏瘫侧肢体血管出现痉挛性反应，导致交感神经兴奋性升高，引起患侧肢体出现一定循环障碍和营养障碍，淋巴回流受阻，患侧肢体出现疼痛、肿胀等症状，而疼痛肿胀又通过感觉神经传入脊髓，兴奋中间神经元，加重痉挛以及异常运动模式，形成恶性循环[18-19]。另一方面，疼痛肿胀以及因其产生的不良情绪均会使病人主观上不愿意进行康复训练，延缓恢复进程。因此，尽快改善疼痛、肿胀以及痉挛是促进病人上肢恢复的重要因素。同时，上肢功能障碍一般较下肢更为持久，因此，改善上肢功能障碍是提高病人日常生活活动能力，使病人重返家庭与社会的关键。

现阶段脑卒中后CRPS-Ⅰ的治疗手段较多，药物、理疗等手段均有一定效果，病人多接受被动治疗与镇痛，但有文献证明病人主动进行康复训练也对CRPS-Ⅰ有正向的干预效果[5，20]。本研究采用基于任务导向的虚拟现实技术这一主动训练方式，通过虚拟技术模拟出各种各样现实生活中难以呈现的生活娱乐场景，在病人主动训练时通过其感觉运动系统不断地刺激中枢神经，促进病人大脑皮质重塑与功能恢复；而病人进行的沉浸式视听体验，能让原本枯燥的训练变得有趣；最后通过一套激励、比拼、奖赏制度的建立，更加能增加其训练的积极性和依从性。本研究结果显示，治疗后虚拟现实组FMA、VAS、MAS评分、Bathel指数及患侧手肿胀度均较治疗前改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。可见基于任务导向的虚拟现实技术对脑卒中后CRPS-Ⅰ有一定的治疗效果。

中医学将脑卒中及其并发症归属于“中风”“痹证”“萎证”等范畴，针刺对其有良好的干预效果。浮针是在“恢刺”的基础上发展而来的，恢刺是《内经》十二刺之一，主治筋肉紧张拘挛。《灵枢·官针》记载：“恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也。”而《类经·十九卷》进行详细阐释：“恢，恢廓也。筋急者，不刺筋而刺其旁，必数举其针，或前或后以恢其气，则筋痹可舒也”。恢刺主要是在病变位置肌腱旁侧进针，其后向各个方向进行透刺，继而将针提至皮下，并配合活动关节。而浮针沿袭其思路，以激痛点沿浅筋膜进针后采用扫散手法进行治疗，并在结束后将软管留置于皮下。浮针的特点是疼痛轻微、留针时间久，并且留针期间不影响自由活动，有止痛、缓解痉挛的作用，广泛用于脑卒中后肌肉痉挛、痛症、软组织损伤等疾病的治疗中[20-24]。互动式浮针是借鉴陈爽白教授“互动式针刺”理念提出的[12]，是病人被动针刺与主动训练的结合，是传统的针刺技术与现代康复技术的融合。本研究联合组在浮针治疗后再进行虚拟现实训练，体现了针刺与康复同向同步。先通过浮针缓解肿痛与痉挛，再通过训练重建原有的正常运动模式，而后者不仅涵盖了真实的训练，又有虚拟情况下的主观思维活动，即运动想象的成分。大量文献证明，运动想象对脑卒中的神经重建效果显著[25-28]。同时主动的思维活动又与“互动式针刺”中“守神调神”关系密切，互动式浮针技术可以将“候气”变被动为主动，引导主动“得气”，并能“慎守勿失”，加强疗效[29-30]。治疗后，联合组FMA、VAS、MAS评分、Bathel指数及患侧手肿胀度均优于单纯浮针组；除Bathel指数外，联合组其他指标均优于虚拟现实组。可见互动式浮针联合虚拟现实技术能有效优化治疗手段。

综上所述，互动式浮针联合虚拟现实技术治疗CRPS-Ⅰ病人，主动与被动结合，针刺与康复同向同步，能有效改善病人脑卒中后上肢肿胀、疼痛与肌肉痉挛，并能重建上肢正常的运动模式，提高病人的日常生活活动能力，较单纯浮针与单纯虚拟现实训练更有优势。