个体化饮食干预对2型糖尿病继发性胃轻瘫患者胃肠功能的影响分析

俞长君，姜铄，段俊婷

胃轻瘫是一种以消化道症状为主要特征的胃动力障碍性疾病，如恶心、呕吐、早期饱腹感、腹胀、打嗝、上腹部疼痛等，这些症状与无机械性梗阻时的胃排空延迟有关。研究显示[1-2]，胃轻瘫是2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)的常见慢性并发症之一。该病除了可引起相关胃肠道不适症状外，还可影响患者生活质量，使得进食后营养素以及口服降糖药的吸收代谢障碍，增加血糖变异性，并导致血糖控制出现严重问题[3-4]，而血糖控制不佳又可引起胃肠道功能紊乱。尽管学者们一直注重该病的治疗方法研究，但迄今为止仍然未能发现十分有效的手段，止吐药、催吐药等均可缓解T2DM胃轻瘫的症状，阿片类药物可有效缓解疼痛症状[5-7]，但副作用较明显，长期应用受到限制，且停药后疾病复发率较高。因此，积极探索可有效缓解胃轻瘫相关症状且安全性高的治疗方法尤为重要。本院近年来在常规降糖药、胰岛素和促胃肠动力药的基础上，采用个体化饮食干预的方法治疗T2DM胃轻瘫患者，其胃肠功能和血糖控制水平得到良好改善，临床症状显著减轻，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年1月至2022年1月本院收治的80例T2DM胃轻瘫患者作为研究对象。纳入标准：①均符合美国糖尿病协会(American Diabetes Association，ADA)发布的《2020ADA糖尿病诊疗指南》[8]中T2DM的诊断标准；②符合郑芝田主编的《胃肠病学》[9]中糖尿病胃轻瘫的临床诊断标准；③年龄≤80岁者；④病程≥6个月；⑤充分知情同意且签署知情同意书。排除标准：①已确诊为恶性肿瘤；②合并其他器质性病变，以及其他糖尿病严重并发症，如糖尿病酮症酸中毒；③合并低血糖；④心肝肾等重要脏器严重缺陷；⑤入组前6个月内接受过胃肠道手术；⑥伴有精神疾病或不愿遵从医嘱配合相关检查与治疗。80例患者中男36例，女44例，年龄31～73岁，平均(50.53±8.57)岁，T2DM病程5～15年，平均(8.63±2.04)年。80例患者使用随机数字表法分为对照组与观察组，每组40例。两组患者基本资料的差异无统计学意义(P>0.05)，见表1，具有可比性。

表1 两组患者基本资料比较

1.2 治疗方法

两组患者维持注射胰岛素或口服降糖药等常规治疗，均口服枸橼酸莫沙必利片(福建海西新药创制有限公司生产，规格：5 mg；国药准字H20203264)5 mg/次，3次/d，同时给予运动指导，包括慢走、快走、舞蹈等，每次30 min左右，以全身微微出汗为限度，并进行必要的心理指导，帮助患者更好地遵从医嘱。

对照组严格按照低盐低脂糖尿病饮食，嘱患者注意增加新鲜蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，每日三餐应定时，并依据自身耐受力进行体育锻炼。

观察组在对照组的基础上，给予个体化饮食干预，主要方案如下：首先由营养师对每位患者进行24 h回顾性膳食调查，连续3天，真实了解其饮食结构、口味、进食频率和进食量等，通过图片和模具等素菜对患者进行进食量的宣教。进一步由营养师根据每位患者的年龄、身高、实际体质量、日常平均活动量以及膳食调查结果进行计算，为每位患者制定食谱。制定食谱的原则为：①控制三大营养素的摄入总能量，同时仍需保证碳水化合物的摄入量占50%～60%，脂肪摄入量占20%～30%，蛋白质摄入量占15%～20%，注意适当减少每日脂肪和粗纤维的摄入量，并保证蔬菜的每日摄入量在100～150 g之间；②将每日早、中、晚三餐所需摄入的热量合理分配至6～7餐中，如将20%～50%的主食分配至三餐之间，尤其是上午9～10时、下午3～4时以及临睡前；③进食量应随患者的运动量而变动，对于非体力劳动者，注意每餐主食摄入量应<100 g，对于体力劳动者，可适当增加主食摄入量，并分配至三餐和加餐中；④减少不易消化蔬菜的摄入，如粗纤维类的芹菜、韭菜等，容易产生大量气体的红薯等，以预防形成胃石或加重消化不良；⑤禁止食用刺激性食物，减少对胃肠道的粘膜的刺激；⑥指导患者及其家属以顺时针方向进行腹部按摩，每次进食后30 min，患者取卧位，由本人或其家属以掌心紧贴腹部，围绕肚脐按摩一圈，每次约10 min，以促进胃肠蠕动，帮助消化；⑦注意对低血糖的严密监测，一旦患者出现面色苍白、大汗淋漓、心悸等表现，可采用配置好的葡萄糖溶液口服进行治疗，并及时安抚患者及家属的紧张情绪，与临床医生共同调整口服降糖药或胰岛素的剂量。

1.3 观察指标

1.3.1 血糖相关参数 干预前及干预8周后，两组患者均采用罗氏血糖仪检测手指末端微循环血空腹血糖(fasting blood glucose，FPG)、餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose，2hPG)水平。

1.3.2 症状评分 干预前及干预8周后，两组患者均采用胃轻瘫主要症状指数(gastroparesis cardinal symptom index，GCSI)对三个主要症状(早期饱腹感、腹胀、恶心呕吐)进行评分，按照6个等级，由无至非常严重依次计为0-5分，以三个主要症状评分之和为总分，比较两组患者干预前后GCSI总分的变化。

1.3.3 胃电参数 干预前及干预8周后，两组患者均使用EGEG-10D胃肠电图微机分析仪(合肥奥源科技发展有限公司生产)检测胃电参数。检测前需停止服用促胃肠动力药48h以上，且避免进食辛辣、刺激和油腻食物，忌酒，空腹时间约8 h，静卧10 min后开始检测。按胃体、胃窦在体表的投影，将电极放置在上腹体表相应的部位，于空腹与餐后分别检测一次，进食标准餐为同一厂家、同一种类的面包和火腿肠各50 g，水400 mL，要求在10 min内食用完毕，并始终保持卧位，避免电极随着体位的改变而移动。分别于餐前和进食完成后约5 min各记录一次10 min的胃电图。评价指标包括餐前和餐后胃电图波形主频率、正常慢波节律百分比、波形平均幅值、胃肠电节律紊乱百分比。

1.3.4 胃排空率 干预前及干预8周后，两组患者均在胃电参数检测的第二天进行胃排空率检测，禁食8 h，上午8时左右给予患者进食标准餐(面包和火腿肠各50 g，水400 mL)，15 min内进食完毕，同时嘱患者吞服共含有20个钡条的钡餐胶囊2枚，注意勿嚼碎，进食和吞服胶囊完毕后禁食禁水，5 h后进行仰卧位腹部平片检查，计算胃排空率，胃排空率=(20-胃内残余钡条数)/20×100%。

1.4 统计学方法

统计分析将采用SPSS 20.0 统计分析软件进行计算。均采用双侧检验，P<0.05将被认为所检验差别有统计意义。计量资料将采用(均数±标准差)进行统计描述。采用配对t检验比较组内差异，独立样本t检验比较组间差异。

2 结果

2.1 血糖相关参数和症状评分比较

干预前，两组患者FPG、2hPG和GCSI总分差异无统计学意义(P>0.05)；干预8周后，两组患者FPG、2hPG和GCSI总分均显著下降(P<0.05)，且观察组均显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后血糖相关参数和GCSI总分比较

2.2 胃电参数比较

干预前，两组患者餐前和餐后波形主频率、正常慢波节律百分比、波形平均幅值、胃肠电节律紊乱百分比比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；干预8周后，两组患者餐前和餐后波形主频率、正常慢波节律百分比、波形平均幅值均较干预前显著上升，胃肠电节律紊乱百分比较干预前显著下降(P<0.05)，且观察组餐前和餐后波形主频率、正常慢波节律百分比、波形平均幅值显著高于对照组，而胃肠电节律紊乱百分比显著低于对照组(P<0.05)，见表3、表4。

表3 两组患者干预前后胃电参数比较(餐前)

表4 两组患者干预前后胃电参数比较(餐后)

2.3 胃排空率比较

干预前，两组患者胃排空率差异无统计学意义(P>0.05)；干预8周后，两组胃排空率均显著上升(P<0.05)，且观察组显著高于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者干预前后胃排空率比较

3 讨论

糖尿病胃轻瘫的发病机制未能得到明确，其中，自主神经病变、胃肠激素调节失衡、肌肉功能障碍等均是目前得到大多数学者认可的学说[10-14]。自主神经病变可导致神经细胞变性，胃电节律减慢，胃肠动力减弱等；而常见的胃肠激素如胃泌素、胃动素等调节失衡亦可导致胃肠动力失调；肌肉功能障碍则多由外界不良刺激所引起，同样可引起胃肠动力减弱。针对这些作用机制，使用促胃肠动力药可在一定程度上改善胃轻瘫相关症状，然而糖尿病的发生、进展大多与不良的饮食和生活习惯息息相关，膳食配比失衡、进餐次数过多或过少、运动方式不当、自我监测不积极等，均可能是主要诱因[15-16]。因此，本研究观察组在糖尿病常规治疗和促胃肠动力药的基础上，联合应用个体化饮食干预，结果显示，与未采用个体化饮食干预的对照组相比，患者的血糖水平、胃电参数以及胃排空率均得到明显改善，说明该方案具有较高的临床应用价值。

首先是血糖水平，干预前，两组患者FPG和2hPG水平并无显著差异，经过8周的干预后均显著下降，两项指标的平均值均在正常范围内，且观察组显著低于对照组，说明科学的、个体化的饮食干预对血糖控制十分重要，与大多数研究结果一致[17]，个体化饮食干预一方面可减轻胰岛功能负担，使空腹和餐后血糖接近或达到正常值，另一方面可减轻体质量，有利于调整脂代谢紊乱；更重要的是，部分糖尿病患者认为接受药物治疗后，饮食、生活和运动无需再进行干预，而个体化饮食干预可提高患者及其家属对这些干预方式的关注度和依从性，帮助其按照科学的方案进行膳食结构、进食习惯和运动方式的改善，从而有效控制血糖水平。一项国外学者的研究结果发现[18]，胃轻瘫临床症状与高水平的糖化血红蛋白和高血糖密切相关，说明血糖控制不良是糖尿病胃轻瘫的重要危险因素之一，因此加强血糖控制对改善胃轻瘫相关症状至关重要。在胃轻瘫相关症状的评分方面，本研究中，干预前两组患者GCSI总分并无显著差异，经过8周干预后则显著下降，且观察组GCSI总分显著低于对照组，说明个体化饮食干预可更为有效地减轻胃轻瘫相关症状，这一作用可能与患者血糖控制水平的提升有关。如果血糖控制不佳，高血糖可能刺激胃部血管和支配胃肠运动的神经，使胃出现排空延迟的情况，从而出现早期饱腹感、腹胀、恶心呕吐等典型表现；而通过各项干预使血糖控制在理想水平，可在一定程度上改善胃排空延迟，减轻相关临床症状的程度。

为进一步探讨个体化饮食干预对T2DM胃轻瘫患者胃肠功能的影响，本研究继续对两组患者的胃电参数进行观察。其中，波形主频率和正常慢波节律百分比主要反映胃肌收缩的频率和传导方向，决定胃肠电节律的快慢，胃轻瘫患者可表现为胃动过速、胃动过缓以及电节律紊乱等多种情况，因此，波形主频率可能出现异常上升或下降，而正常慢波节律百分比多表现为下降，当慢波电位消失后，胃的动作电位和收缩功能则无法正常进行，出现胃排空障碍；波形平均幅值可间接反映为电功率大小，通常餐后大于餐前，而胃肠电节律紊乱百分比以<15%为正常，15%及以上则为节律紊乱[19-20]。有研究显示[21]，在空腹时，糖尿病胃轻瘫患者的胃电参数并未显示出明显的异常，但在餐后，胃肠道平滑肌收缩功能发生不同程度的障碍，胃动力有所下降，极易导致胃排空障碍，并引发胃肠不适症状。本研究中，干预前两组患者餐前和餐后各胃电参数并无显著差异，经过8周的干预后，波形主频率、正常慢波节律百分比、波形平均幅值均较干预前显著上升，胃肠电节律紊乱百分比则显著下降，虽然两组均未能达到15%以下，依然显示为节律紊乱，但观察组改善幅度显著大于对照组，说明通过个体化饮食干预后，患者胃肠电节律紊乱、胃动力不足的情况得到了更为显著的改善，与单纯给予促胃肠动力药比较，疗效显著，进一步验证了个体化饮食干预在糖尿病胃轻瘫患者胃肠功能改善中的重要性。本研究观察组所采用的干预方案从膳食结构、热量分配、进食量、饮食注意事项、辅助按摩以及并发症监测等多个环节对患者进行了全面干预，除了有利于血糖水平的良好控制外，还有利于改善患者的代谢功能、消化功能，配合辅助按摩则可进一步加速胃肠蠕动，减轻胃排空障碍。人体胃排空的时间通常由胃内容物的性质和质量、胃动力以及胃部其他疾病所决定，正常人群5 h胃排空率应≥50%[22]，胃肠动力不足可导致胃排空延迟。本次研究中，干预前，两组患者胃排空率平均值均在50%以上，且无显著差异，而干预8周后，两组胃排空率均显著上升，且观察组显著高于对照组，观察组的平均值达到80%以上，说明通过个体化饮食干预后，患者的胃电节律和胃动力得到显著改善，胃排空率随之上升，胃肠道功能得到了显著改善，而胃轻瘫相关症状则随之减轻。

综上所述，在糖尿病常规治疗和促胃肠动力药的基础上，联合应用个体化饮食干预可更为有效地改善T2DM胃轻瘫患者的血糖控制水平、胃电节律和胃动力，促进胃排空，从而显著缓解胃轻瘫相关症状，具有较高的临床应用价值。本研究亦存在一些不足，如样本量相对偏少，随访时间偏短，未能对后期胃轻瘫的复发或加重情况进行观察，使得该方案的远期疗效缺乏足够依据，另外，本次研究尚未对患者进行胃肠动力相关血清学指标进行检测与分析，今后的研究中可进一步扩大样本量，延长随访时间，并进行实验室指标的检测，以深入探讨该方案在改善胃肠功能、减轻胃轻瘫相关症状方面的作用机制。