内镜下圈套器联合异物钳全层切除胃底小间质瘤的临床效果分析

罗萍，任权，段香梅，刘爱民，杨丹，况晶，杨雪澜，沈文拥,

胃肠道间质瘤是消化道最常见的间叶源性肿瘤，起源于胃肠道Cajal间质细胞或其前体细胞，约占胃肠道恶性肿瘤的0.1%～3%[1]，年发病率约(1～2.2)/10万，可发生于任何年龄阶段，中位发病年龄约60～65岁[2]。胃肠道间质瘤通常无特异性临床表现，与其生长方式、生长部位及大小有关[7]。随着胃肠镜检查的普及和超声内镜技术的成熟与发展，胃肠道间质瘤检出率和诊断率逐年升高。既往胃肠道间质瘤治疗方式主要以开放手术为主，后逐渐转化为腹腔镜下治疗，随着超级微创观念的提出及内镜技术的发展，内镜下治疗现在已经成为胃肠道间质瘤的主要治疗方式之一，且手术方式安全、有效，有较好的应用前景[3-4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2017年1月至2020年7月重庆大学附属涪陵医院收治住院并诊断为胃底间质瘤的89例患者临床资料，其中男29例，女60例，年龄范围波动在39～78岁，平均年龄为(60.66±10.77)岁。纳入标准：①超声内镜提示病变来源于固有肌层；②腹部CT未见明显远处转移及部位侵犯证据；③术后病理标本直径≤20 mm；④术后病理结果诊断为胃间质瘤。排除标准：①严重心肺疾病不能耐受手术；②凝血功能障碍；③肿瘤位于胃体、胃窦或胃食管交界处。该研究为回顾性研究，所有患者术前均签署手术知情同意书，告知患者该手术方式所带来的益处及风险，并经过医院伦理委员会批准。

1.2 术前检查

三大常规、电解质、凝血图、肝肾功、血型鉴定、配血试验、丙型肝炎抗体、HIV抗体、梅毒抗体、两对半定量、心电图、腹部CT、超声内镜。

1.3 手术器材及药品

胃镜(PENTAX EG-2990i、开立-EG550L)、CO2泵、高频电刀(Dual刀/鲲鹏黄金刀)、注射针(BostonScientific)、热活检钳(南京微创)、异物钳(南京微创)、圈套器(BostonScientific)、和谐夹(南京微创)、尼龙圈(奥林巴斯)。二甲硅油散(健亨)、链霉蛋白酶(德祐)、甘油果糖、丁溴东莨菪碱。

1.4 甘油果糖美兰注射液配制方法

美兰注射液1 mL加生理盐水稀释成20 mL，再取1 mL加入甘油果糖注射液250 mL。

1.5 术前准备

患者口服二甲硅油散2.5 g，冲温开水50 mL口服消泡，口服链霉蛋白酶20 000 U，冲温开水50 mL口服去除胃内粘液，术前10 min丁溴东莨菪碱20 mg肌注。

1.6 手术过程

病人全身麻醉，气管插管，麻醉显效后，胃镜前端安装透明帽后进镜，找到胃间质瘤所在部位(图1B)，生理盐水冲洗胃内，使胃内无气泡及白色粘液。高频电刀在胃底黏膜下隆起周边标记，在标记点边缘注射少量甘油果糖美兰溶液，用内镜下高频电刀在标记点边缘约0.5 cm预切开一周，用圈套器切除黏膜开窗(图1C)，暴露黏膜下组织，再用高频电刀在边缘切开黏膜下组织(图1D)，暴露瘤体，用异物钳试牵引瘤体，观察能否将瘤体牵引入胃腔，如能充分牵引瘤体入胃腔侧，退出胃镜，透明帽装上圈套器(图1A)，进镜至瘤体处，用异物钳牵引瘤体(图1E)，助手释放圈套器，直至圈套器位于瘤体根部时收紧圈套器，切除瘤体(图1F)，并将瘤体标本取出(图1H)。观察创面处有无出血，充分止血后，全层切除创面缝合，分两种方法：(1)穿孔较小的创面予以止血夹直接缝合后，再予以尼龙圈荷包缝合加固；(2)单钳道尼龙圈荷包缝合法缝合穿孔[5](图1G)：首先，将金属夹经内镜活检孔插入并伸出内镜前端，张开金属夹后在镜身外夹住尼龙绳并收紧，内镜将尼龙绳释放器送至创面，张开金属夹，跨越尼龙绳后金属夹垂直创面并夹住距边缘0.5 cm处组织，释放金属夹并固定，释放部分尼龙圈。再次经活检孔置入金属夹，跨越尼龙绳后夹住创面边缘，金属夹一般需4枚，直至金属夹均匀分布在创面周围。最后，收拢金属夹并释放尼龙绳从而使创面闭合，若创面闭合不全，再金属夹加固创面。术毕，抽出胃内液体及气体，所有病人均未安置胃管。

图1 手术操作过程 A：透明帽装上圈套器; B：确定瘤体部位; C：瘤体周边标记并开窗; D：充分暴露瘤体; E：异物钳向胃内牵拉瘤体; F：瘤体完整切除; G：缝合创面; H：瘤体标本

1.7 术后处理

卧床休息、心电监护监测生命体征24 h、吸氧(2～3 L/min)、术后禁食72 h，常规予以生理盐水100 mL+奥美拉唑注射液40 mg静脉滴注，8 h一次抑酸护胃、补充电解质、维持内环境稳定、营养支持等治疗，补液量共约2 500 mL，常规使用头孢呋辛1.5 g q12 h预防感染，预防使用疗程为1 d，若有发热用3 d。

1.8 术中、术后观察指标

术中出血量、手术时间、术后迟发性出血、穿孔、腹膜炎、气腹。手术时间根据术后是否发热(体温≥37.3 ℃)分为发热组与非发热组，发热组另需记录体温、发热持续时间、白细胞计数及血培养结果。手术时间记录：开始进镜至手术完成后退镜。

1.9 术后随访

所有患者均通过门诊随访，随访时间为手术当日至次年同日，共计12个月。

2 结果

2.1 术中情况

89例患者均1次性完成手术，肿瘤整块切除率达100%，25例患者术中创面出血量5～10 mL，中位出血量5(IQR 5,5)mL，64例小于5 mL，术中中转外科治疗0例。

2.2 术后并发症及处理

术后迟发性出血0例，迟发性穿孔0例，气腹0例，72 h出现局限性腹膜炎1例，经再次内镜下2枚金属夹加固创面及抗生素治疗治愈。所有患者中位手术时间为32(26,35)min，其中非发热组中位手术时间为31(26,35)min，发热组中位手术时间为38(36.5,42.5)min。术后出现发热患者共6人，体温波动在38.5～39.3 ℃，发热持续中位时间为3(1.75,10.5)h，白细胞计数波动在4.02～16.98×109/L，其中有2例患者未见确切白细胞及中性粒细胞比值增加的证据，仅有体温升高，所有发热患者经过禁食、补液、抗感染治疗等保守治疗后未再次出现发热，复查血常规均恢复至正常范围内。所有发热患者均在发热时完善血培养，结果均为阴性。

2.3 病理结果

89例患者术后病理检测核分裂像均小于5个/50 HPF。

2.4 随访情况

术后12个月复查原手术部位均无肿瘤复发，亦未出现远处转移。

3 讨论

胃肠道间质瘤好发于胃(60%)及小肠(20%～30%)，也可见于网膜、肠系膜等部位，其中胃间质瘤好发于胃底及胃体[6]。由于GIST具有恶性倾向，对于直径大于2 cm的肿瘤建议切除[7]。对于直径小于2 cm的胃小间质瘤[8-9]，其生物学行为是指导规范治疗的关键，以往认为胃小间质瘤的恶性程度较低，对于是否早期切除仍有争议，但现有部分研究表明，直径小于2 cm的肿瘤也具有较高的有丝分裂数的可能，近来一项来自SEER的大样本数据回顾分析了378例胃肠道小间质瘤患者发现，约11.4%的胃肠道小间质瘤首次诊断时就已经伴随着局部进展甚至远处转移，因此推荐一旦组织学确诊为胃间质瘤，应立即切除[10-15]。

目前针对胃小间质瘤，主要的治疗方法有内镜下治疗、腹腔镜手术治疗。对于转移风险低、可能完全切除的消化道黏膜下肿瘤(submucosal tumor，SMT)均可考虑行内镜下治疗[16]。既往研究表明，内镜下治疗手术操作技能成熟，手术方式安全、有效，相比较于腹腔镜下手术在住院时间、手术创伤、术后胃肠功能、生活质量恢复、甚至于患者住院花费等多方面具有一定的优势，长期随访肿瘤复发转移率未见明显差异[17-19]。对于体积小的腔内生长的黏膜下肿瘤，符合内镜下切除的指征，绝大多数患者选择内镜下治疗。最近一篇Meta分析纳入12篇共1 292例胃小间质瘤患者[20]，比较内镜下治疗及腹腔镜手术优缺点，两者在术后并发症方面未见明显差异，但该报道提示内镜下切除切缘阳性率较腹腔镜下切除高，但两种手术方式在5年生存率未见明显统计学差异。并且既往有学者认为，胃肠道间质瘤的复发主要取决于其肿瘤生物学行为，而不是显微镜下的边缘[21]。

内镜治疗作为当下治疗胃肠道间质瘤的热门，其手术方法众多，包括经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)、内镜下圈套器法黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)、内镜黏膜下挖除术(endoscopic submucosal excacation，ESE)以及内镜下全层切除术(endoscopic full-thickness resection, EFTR)。经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术是结合经口内镜下食管括约肌切断术(peroral endoscopic myotomy，POEM)以及内镜黏膜下剥离术两大手术方式而发展成为一项新兴技术，但由于其需要建立隧道，因此常用于处理位于食管、贲门、胃大弯等部位的间质瘤，而位于胃底的间质瘤，胃镜操作要求难度较高，建立隧道也相对困难，一般不首选STER处理胃底间质瘤。内镜下圈套器法黏膜切除术适用于较为表浅、术前超声内镜及CT提示肿瘤突向腔内可通过圈套器一次性切除[16]，研究表明，该方法对瘤体≤1.2 cm的肿瘤有较为理想的治疗效果，且手术时长较短，降低术后并发症的发生率，促进患者病情恢复。但对直径>1.2 cm的肿瘤相对困难，因为该方法需通过吸引器吸引瘤体，并且胃间质瘤常来源于固有肌层，质地较硬，肿瘤较大时无法完整将瘤体吸引至透明帽内，因而无法将病灶切除完整，往往需进行二次手术[22]，而圈套器联合异物钳能有效将瘤体直径位于1.2～2.0 cm的间质瘤完整切除。内镜黏膜下剥离术是目前最常用于治疗胃肠道间质瘤的手术方法，其主要适用于瘤体直径位于2.0～5.0 cm，术前超声内镜或CT提示肿瘤突向腔内生长的胃肠道间质瘤[23]，通过大量ESD治疗胃间质瘤的临床研究试验表明，ESD是胃间质瘤的正确诊断及治疗方案，其治疗有效，术后并发症低且成功率高[24-27]。近来陈鑫教授运用ESD治疗203例胃小间质瘤的临床研究显示[28]，ESD治疗胃小间质瘤手术时间波动在30～140 min，其平均手术时间为(67±29)min，术中创面均有少量出血，出血量5～100 mL，平均(16.4±13.9)mL，经氩气凝固或电止血钳处理后均成功止血。术中82例(40.4%)出现了0.2～1.0 cm的穿孔，经过内镜下钛夹或尼龙绳封堵，均无需外科处理，尚未发生严重并发症和围手术期死亡，而在圈套器联合异物钳治疗胃底小间质瘤的临床研究中，所有患者手术时间波动在20～50 min，平均手术时长为32 min，术中可见少量出血，25例患者出血量5～10 mL，64例患者出血量低于5 mL，术后亦未见明显迟发性出血、穿孔并发症。内镜黏膜下挖除术作为内镜黏膜下剥离术的发展和延伸，其主要治疗突向腔内生长的肿瘤，但对于直径小于2 cm、位置较深的肿瘤，也可考虑行ESE治疗。近来一项研究对241例患者行ESE术[29]，整块切除率达98.3%，完整切除率达88.8%，共有14例(5.8%)患者出现术后并发症，包括穿孔8例，气腹5例，腹膜炎1例，所有并发症均在内镜及保守治疗下解决。该临床试验中，所有患者均一次性完整切除，随访过程中尚未出现术后迟发性出血，亦未发现患者术后出现气腹、穿孔并发症，仅有1例患者术后72 h出现局限性腹膜炎，再次行胃镜至原手术部位，未见穿孔，考虑单钳道荷包缝合时两端存在少量缝隙，胃液由此渗出至腹膜腔引起局限性腹膜炎可能大，再次予以2枚金属夹加固，并予以禁食、抗感染治疗后未诉腹痛不适。但目前该研究纳入病例数较少，不排除增加病例数时出现以上并发症的可能性，因此无法进一步对两者进行统计学比较。

胃间质瘤常起源于固有肌层，而胃底作为胃部最薄弱区域，部分区域无腹膜覆盖，术者为达到完整切除病变，常会造成穿孔，虽然现阶段内镜技术及器械的快速发展，对于穿孔的封闭难度不大，但不除外剥离过程中损伤病变，造成肿瘤播散的可能性。因此，可运用内镜下全层切除术有效提高肿瘤的完整切除率，一定程度上能降低损伤病变，从而降低肿瘤播散的可能。李冰教授团队[30]研究显示，131例患者运用EFTR整块切除率达93.1%，未整块切除病灶经再次切除后均完全切除，术后随访均未见肿瘤复发，其中，EFTR治疗胃间质瘤中位手术时间为30 min，约19.1%患者手术时长≥60 min，术中未发现大量出血，可见EFTR治疗方式安全、有效。但EFTR主要是人为造成主动穿孔，导致胃内气体进入腹腔后压迫胃部，导致手术视野观察度欠佳及空间狭小。为解决这一问题，刘靖正教授团队[31]再次运用体外牙线牵引辅助全层切除治疗胃间质瘤，其牵引装置安装过程：先将牙线固定在金属夹的一侧臂，然后经胃镜钳道置入带牙线的金属夹，进镜至病灶的切缘夹闭金属夹，体外适度牵拉使病灶侧缘向上翻起，充分显露黏膜下层病变。在纳入96例患者的病例资料中，研究资料显示，该手术方式不仅缩短了手术时间和获得良好视野，降低了手术难度及术中出血风险，并且所有手术患者术后均未出现迟发性出血及穿孔导致腹膜炎等并发症，其中仅有1人出现术中出血，为浆膜面血管出血，通过内镜下热活检钳烧灼成功止血。近来，陈伟庆教授团队[32]运用m-EFTR或chen-EFTR，其操作步骤为：先将金属夹送至病变处并夹住病变周围黏膜，再将圈套器送至金属夹处并系在金属夹上，然后通过圈套器提起病变，再沿病变边缘行全层切除术，也解决了手术过程中无法获得良好手术视野和手术空间狭小等问题。

针对胃底部小间质瘤，由于该部位特殊性，进行内镜下操作时需反折镜身，而在镜身U形反转下进行操作相比正镜操作难度更大，其次，胃底部与脾脏、膈肌相邻，周围血供丰富，这对操作者在胃底解剖结构提出了更高的要求，因此，合理手术方案的制定使患者将更加受益。在该研究中，术者在病变周围完成标记，在标记点边缘先用高频电刀行预切开一周后使用圈套器开窗，再用高频电刀在边缘切开黏膜下组织并充分暴露瘤体，异物钳牵引瘤体至胃腔内，助手释放圈套器，直至圈套器位于瘤体根部时收紧圈套器，完整切除瘤体，能成功切除位于固有肌层的肿瘤，与体外牙线牵引辅助治疗及m-EFTR手术时间相近，术中亦能获得良好的手术视野和操作空间，并且操作技术简单、控刀要求低，术中未发现明显活动性出血，术后随访过程中亦无迟发性出血及穿孔并发症。

本研究中，共有6例患者术后出现电凝综合征，发生率约6.7%，与文献报道相近[33]，所有发热患者经过禁食、补液、抗感染治疗等保守治疗后好转。其中2例患者虽有术后发热表现，但血常规未见确切白细胞或中性粒细胞比值升高的证据，且其发热时长较短，不除外应激引起体温一过性升高可能。所有发热患者完善血培养亦未发现致病菌，更未出现严重感染等不良事件。值得注意的是，该研究中，发热组较非发热组中位手术时间更长，与既往研究[33]报道的手术时长可能是患者术后发热的独立影响因素这一观点相互印证，但是由于发热组与非发热组样本量相差过大，无法进一步分析造成发热的主要原因。

综上所述，内镜下圈套器联合异物钳全层切除胃底小间质瘤安全、有效，并发症少、复发率低，操作简单、节约时间，该手术方式可能更适合初学者学习，值得临床推广应用。