易误诊为炎症性肠病的ANCA相关性血管炎1例

赵琳琳，文静，朱薇

抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA) 相关性血管炎(ANCA associated vasculitis, AAV)常表现为多脏器同时受累，以肺、肾损害最为常见[1]，单独累及消化道罕见，临床上易漏诊、误诊。血管炎的消化道表现不特异，从轻度腹痛到危及生命的肠穿孔、腹膜炎，需要早期识别和治疗以降低发病率和死亡率[2-3]。现报道仅累及消化道AAV 1例，旨在提高临床医生对该病的认识。

1 病例资料

患者男性，14岁，因“反复腹痛、黏液血便1年余，再发1周”入院。患者缘于2020年3月无诱因出现排糊状粘液血便，色暗红，2～3次/d，伴便后腹痛，持续约1 min，可自行缓解，伴间断发热4 d，Tmax39 ℃，服退烧药后体温可降至正常，停药后体温又上升。于2020年3月10日就诊于当地医院，完善胃肠镜、胶囊内镜示：出血性胃炎(窦体底)；十二指肠球部霜斑样溃疡；小肠、回肠末端、全结肠多发糜烂、溃疡。内镜下活检病理示：胃黏膜慢性炎伴糜烂；回肠末端、回盲部、升结肠、横结肠、乙状结肠、直肠黏膜局灶活动性炎伴糜烂，可见隐窝脓肿形成，个别隐窝分枝。当时诊断考虑“克罗恩病”，予类克、激素治疗，患者大便成形，无血便，之后激素逐渐减量，2020年6月激素减量至5 mg后停药。2021年3月当地医院复查肠镜示缓解期(未见报告)。2020年5月6日患者饮食不当，进食“羊肉汤”后解黏液血便，伴便后腹痛。于2020年5月13日到南方医科大学南方医院就诊，拟“克罗恩病(待查)”收住院。查体：体温37.1 ℃，脉搏93次/min，呼吸18次/min，血压107/69 mmHg，意识清晰，心肺未见异常，腹平坦，腹软，脐周深压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音未见异常。血常规：WBC 9.88×109/L，HGB 128 g/L，PLT 365×109/L。C反应蛋白22.07 mg/L，降钙素原0.152 ng/mL。粪便检查：镜检红细胞(+++)，隐血试验(+)。肠道彩超：回肠末段、回盲部、结肠肠壁广泛增厚并周围脂肪组织水肿，血供丰富。小肠CTE+腹主动脉CTA(图1)示：①回肠末段、回盲部及结直肠肠壁广泛增厚、异常强化；②肠系膜血管增多、增粗。血EBV病毒定量、巨细胞病毒定量、尿常规、肝肾功能、凝血功能、术前四项、胸部CT、TB-SPOT、肠黏膜Xpert等未见异常。排除禁忌症后于2021年5月19日行胶囊内镜示：小肠多发糜烂。电子结肠镜(图2)示：回末黏膜点状糜烂，多为1～2 mm，回盲瓣充血水肿、糜烂，盲肠、结直肠黏膜均明显充血水肿，散在糜烂、浅溃疡，散在附着褐色、血色黏液，偶有接触性出血，未见增生改变。肠黏膜病理示：回肠、乙状结肠黏膜慢性炎伴急性活动及局灶淋巴组织反应性增生，乙状结肠另见隐窝脓肿。2021年5月21日患者出现不明原因发热，Tmax39.2 ℃，CRP 44.46 mg/L，PCT 0.997 ng/mL，胸片(-)，血培养、肠黏膜NGS、血NGS均未发现致病菌，考虑“不明原因感染、炎症活动？”，予经验抗感染及对症治疗后患者体温降至正常。

图1 2021-05-18小肠CTE+腹主动脉CTA影像 回肠末段、回盲部及结直肠肠壁广泛增厚、异常强化，肠系膜血管增多、增粗

诊断方面，考虑到患者肠道病变表现为较为典型的小肠、大肠节段性、局灶性糜烂、浅表小溃疡，溃疡周围黏膜无纤维化改变，诊断“炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)”依据不充分。经多学科讨论，考虑到既往免疫抑制治疗有效，需进一步排查有无“其他自身免疫性疾病累及消化道”可能，进一步完善免疫相关指标发现cANCA(+)，CANCA-PR3 36.6 U/mL(ELISA法正常值<5.0 U/mL)。尽管该患者没有感染证据，但为排除感染时可能出现的分子模拟机制导致的ANCA阳性，在患者体温和炎性指标恢复正常后多次复查了ANCA相关指标，均提示cANCA(+)，CANCA-PR3持续高滴度。根据2017ACR/EULAR血管炎分类标准，明确诊断为 AAV的亚型之一—肉芽肿性多血管炎(granulomatosis with polyangiitis，GPA)。予甲泼尼龙40 mg/d、环孢素75 mg/d、补钙、护胃等治疗后，患者腹痛、血便缓解。2021年11月激素减量至8mg，用药期间患者无腹痛，血便等不适。2021年11月22日复查电子结肠镜未见异常(图3)，cANCA、CANCA-PR3、肾功能、胸片等未见异常，治疗上予甲泼尼龙8 mg/d、环孢素75 mg/d维持缓解。

图3 2021-11-22电子结肠镜检查 回末及所见大肠黏膜未见明显异常(A回末，B盲肠，C横结肠，D降结肠，E乙状结肠，F直肠)

2 讨论

AAV是一种主要累及小血管(小动脉、小静脉和毛细血管)的坏死性血管炎，无明显免疫复合物沉积[4-5]。除AAV外，IBD、自身免疫性肝病等其他自身免疫病，以及恶性疾病、感染性疾病及药物诱导性血管炎等，均可出现ANCA 阳性，但其主要靶抗原并非MPO和PR3[6]。AAV包括显微镜下多血管炎(microscopic polyangiitis，MPA)、肉芽肿性多血管炎(granulomatosis with polyangiitis，GPA)和嗜酸性肉芽肿性多血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA)3种亚型。GPA是累及小动静脉和毛细血管的肉芽肿性坏死性血管炎，血清PR3?ANCA阳性，主要累及呼吸道和肾脏[4]。5%～11%的GPA患者出现胃肠道症状[7-9]，尸检发现高达24%的病例存在胃肠道血管炎的组织病理学证据[7]。GPA的消化道病变以小肠和大肠最常见，轻者表现为短暂腹痛和消化道溃疡，重者出现血性腹泻和肠穿孔[8-9]。胃肠影像学表现通常是非特异的，表现为多灶性或弥漫性肠壁增厚、肠系膜血管充血、腹水等[5]。内镜下可见多发溃疡，内镜下活检常为浅表组织活检，敏感性低，很少有助于诊断[3]。GPA患者无论胃肠道症状是否严重，均予糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗[3]。

该患者易误诊为IBD的原因及鉴别分析如下：①以消化道症状(腹痛、血便)为初始症状，无呼吸道、肾脏病变，使消化专科医极易将临床思维局限于IBD。②该患者小肠、大肠均受累，可见散发小溃疡，易误诊为克罗恩病(Crohn′s disease，CD)。③该患者结肠散在糜烂、浅溃疡，肠黏膜病理见隐窝脓肿，易误诊为溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)。IBD的主要诊断依据是结肠镜检查并黏膜活组织检查[10]。CD的肠道病变一般表现为节段性、非对称性分布，典型病例可见纵行深溃疡、鹅卵石样外观；UC病变多从直肠开始，逆向进展，呈连续性、弥漫性分布[10]。隐窝脓肿是肠黏膜的一种非特异炎症，可作为UC活动性分级的参考指标，但对UC诊断不具有特异性[11]。肠纤维化是IBD常见的的并发症， UC的肠纤维化一般只限于黏膜下层，而CD的肠纤维化常累及肠壁全层[12-14]。该患者病程1年余，病变特点为小肠、大肠均受累，呈节段局灶性糜烂、浅表小溃疡，未见肠纤维化改变，不支持IBD内镜下改变。经多学科讨论发散临床思维后，最终明确患者的消化道病变系“AAV累及消化道”所致，予激素、免疫抑制剂治疗后消化道病变明显缓解。

近年来，血管炎首先累及消化道的病例报道少见，相关报道多以腹痛、便血为初始表现，随后迅速出现肺和(或)肾功能损害[15-18]，提示单器官血管炎可能进展为多系统病变，在治疗和随访时对患者进行全面系统的评估是必要的。

血管炎的胃肠道病变通常作为全身受累的一部分而非孤立受累，并且很少是最初的表现器官。当消化专科医生遇到小肠、大肠均受累的多发浅表小溃疡时，应考虑到AAV的可能。本报道有助于加深临床医生对消化道血管炎的认识，减少误诊，提高临床诊治水平。