肝脓肿误诊为肝脏转移瘤1例影像学分析

孙英华,曹存梅

肝脓肿是临床常见的肝脏炎症性疾病，主要包括阿米巴性肝脓肿、细菌性肝脓肿和真菌性肝脓肿，其中细菌性肝脓肿最多见。目前典型肝脓肿检出率相对较高，但因抗生素的滥用等原因，肝脓肿的临床表现发生改变，出现不典型病例，增加了该病的诊断难度。另一方面肝脓肿诊断多是以常规超声、CT、MRI等影像学技术为主要依据，极少数病例影像表现也不典型，易误诊为转移瘤等疾病[1]。我院一例肝脓肿经多种影像学检查，仍发生误诊，特进行回顾分析，以积累经验，提高该病的诊断水平。

1 病历资料

患者，男，62岁，因“发热、尿黄、腹胀3 d”于2020年3月14日入住烟台市奇山医院。3 d前患者自觉上腹部闷胀不适，无恶心、呕吐，发热自测体温最高38.2 ℃。既往HBsAg阳性30余年。体格检查：体温36.2 ℃，心肺听诊无异常，肝区无叩痛。血常规检查，白细胞13.25×109/L，中性粒细胞75%，淋巴细胞16.7%。肝功能检测，球蛋白39.26 g/L，白蛋白43.94 g/L，总胆红素63.30 μmol/L，直接胆红素17.30 μmol/L。HBWM定量(稀释)乙肝表面抗原0.00 IU/mL，乙肝表面抗体8.93 IU/mL，甲胎蛋白1.63 ng/mL，戊肝IgG抗体阳性。常规超声检查：肝左右叶探及多个极低回声结节，大者约21 mm×17 mm、21 mm×20 mm，边界较清，形态规则，内回声欠均匀，部分见片状无回声，伴后方回声增强(图1A、B)。CDFI：结节周边可见少量血流信号(图1C)。

图1 常规超声检查影像 A、B：肝内多发极低回声结节，内回声欠均匀(↑);C：结节周边可见血流信号(↑)

2020年3月15日行上腹部MRI平扫和动态增强检查，肝内见多发异常信号结节，肝左内叶及右叶可见多发类圆形长T1长T2异常信号灶(图2A)，最大者约22 mm×16 mm，DWI(b=800)呈高信号(图2B)，相应ADC图呈低信号(图2C)；注入GD-DTPA后，呈环状轻度强化(图2D)。诊断意见：“考虑转移瘤可能性大”。临床保肝、利胆、抗炎治疗2 d后，复查血常规，白细胞10.18×109/L，中性粒细胞75.6%；血液生化检查，总胆红素46.10 μmol/L，直接胆红素14.1 μmol/L，超敏C-反应蛋白103.26 mg/L。腹部CT平扫和增强扫描：肝左右叶示多发类圆形低密度灶，边缘较清晰，最大者约29 mm×19 mm，增强扫描呈环形强化。诊断意见：“肝转移瘤可能较大”。继续保肝、利胆、抗炎治疗10 d后，患者尿黄、腹痛等症状缓解，体温恢复正常。因我院设备所限，住院期间患者去市内三甲医院做PET-CT检查，结果示：结肠肝区肠壁不均匀增厚，FDG代谢增高，建议肠镜进一步检查；肝内多发低密度灶，边界欠清晰，FDG代谢不均匀增高，“考虑恶性肿瘤可能性大，转移瘤？”。

2020年3月27日复查血常规，白细胞7.62×109/L，中性粒细胞68.3%，淋巴细胞20.6%。同日超声造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)检查(图3)：肝内多发低回声结节动脉期19 s时可见造影剂快速充填，呈环状厚壁样，中央无造影剂充填，24 s时结节增强达高峰，呈“面包圈征”，大者约34 mm×29 mm，门脉早期结节内造影剂开始消退，延迟期结节内造影剂明显廓清，诊断意见“考虑肝转移瘤”。部分肝脏转移瘤病灶中央有坏死区，无动脉血供，而周围组织动脉血供丰富，动脉期呈明显高增强，呈环状高增强，形成“面包圈征”。为明确诊断行超声引导下肝脏穿刺活检术，对肝右叶低回声结节取材三针，病理检查结果：“细菌性肝脓肿”。继续抗感染治疗10 d后，2020年4月8日复查，血常规白细胞5.9×109/L，中性粒细胞51.8%，淋巴细胞35.0%；生化全套超敏C-反应蛋白1.71 mg/L；常规超声检查影像：肝左右叶散在多个低回声结节，大者约36 mm×26 mm、22 mm×19 mm，边界尚清，部分内可见片状无回声区。

图2 腹部磁共振平扫和增强影像 A：T2WI横断面，肝内多发高T2信号灶(↑)；B：DWI呈高信号(↑)；C：ADC图呈低信号(↑)；D：增强扫描呈环状轻度强化，似“牛眼征”(↑)

图3 超声造影检查影像 A：动脉早期(19 s图)结节呈环状厚壁增强(↑)；B：动脉期(24s图)结节增强达高峰，呈“面包圈征”；C：门脉期(53 s图)结节内造影剂消退(↑)；D：延迟期(129 s)结节内造影剂明显廓清(↑)

2 讨论

不典型肝脓肿与肝脏转移瘤可在影像学检查上表现为相似的征像，二者的鉴别有一定困难，尤其是坏死性肝脏转移瘤影像学征象与肝脓肿类似，需要结合临床及穿刺活检综合分析，提高诊断价值，避免误诊。肝脓肿患者多伴有发热、肝区疼痛症状，实验室检查白细胞计数及C-反应蛋白会明显升高，给予消炎治疗后，症状会逐渐好转，复查超声可以动态观察到脓肿形成及吸收好转的演变过程，不同时期会有不同的超声表现。但肝脏转移瘤大多数能找到原发癌，多无明显腹痛、发热临床症状，给予抗炎治疗后，复查常规超声病灶无明显吸收好转。

本例经过两家三级医院多项影像学检查，诊断意见错误，分析原因： 1.病灶数量因素，该患者超声检查，有中度脂肪肝表现，肝内可见多个较低回声结节，边界较清晰，形态规则；肝脓肿多发病灶相对少见，病灶多呈片状不均质回声区，边界不清，形态不规则，而转移性肝癌病灶常为多发，边界清晰，形态规则。2.该患者CEUS显示动脉早期19s即有造影剂快速充填，呈环状厚壁表现，中央无造影剂充填，门脉早期病灶内造影剂开始消退，延迟期明显廓清，表现为“快进快退”征像，与肝脏转移瘤的CEUS表现非常相似。肝脏转移瘤的组织血供主要来自肝动脉系统，动脉期呈快速充填表现，门脉早期肿瘤内造影剂迅速消退。3.该例MRI表现多发类圆形长TI长T2异常信号，DWI呈高信号，平扫脓肿壁显示不明显，增强扫描后呈环形强化，强化环厚，呈“牛眼征”，类似于肝脏转移瘤表现。肝转移瘤“牛眼征”是指转移灶表现为无中断的环形强化，渐进性中心充盈，如果转移灶中心坏死则与肝脓肿早期形成的厚壁强化表现类似。4. 患者HBsAg阳性30余年，反复肝功能异常半年余，近日尿黄，似浓茶色，总胆红素和直接胆红素增高，上腹部闷胀不适，这些表现可能误导临床和影像科医生做出肿瘤性病变的诊断。通常总胆红素和直接胆红素增高多见于胆道梗阻性疾病，主要是胆管炎、胆结石、肝癌等引起胆道阻塞所致，肝脓肿很少引起胆道梗阻性黄疸。实际上少数肝脓肿病人可以表现为黄疸，一方面是由于化脓性炎症损坏肝组织，另一方面肝脓肿也可压迫胆管，并发胆道梗阻，出现类似肿瘤性病变的黄疸。5. 患者无明显发热、肝区疼痛症状，入院时体温36.2 ℃，自测体温最高38.2 ℃。而肝脓肿患者大部分有高热、肝区疼痛表现。总之，本例肝脓肿临床症状及影像学检查表现均不典型，极易误诊为肝脏转移瘤。

超声检查属肝脏疾病常用的影像学检查技术，肝脓肿炎性期和脓肿形成初期大部分患者表现不典型，部分患者可见发热、腹痛等症状，相关文献报道，常规二维超声诊断肝脓肿的准确率为89.2%，其中脓肿炎性期、脓肿形成初期、脓肿形成期诊断准确率分别为70.0%、88.1%和96.6%，提示随着病情进展、临床分期的增加，其诊断准确率逐渐升高[2]。CEUS作为一项在常规二维超声检查基础上发展起来的影像学诊断技术，在肝脏局灶性病变的诊断和鉴别诊断方面发挥着越来越重要的作用。CEUS能实时显示细微血管网造影剂的灌注情况，实时动态连续观察病变的增强过程。

肝脓肿病理学发生发展过程主要包括脓肿炎性期、脓肿形成初期、脓肿形成期三期，其中脓肿炎性期病理学改变为局部肝细胞出现变性，伴炎细胞浸润及炎性渗出，病灶血流灌注较丰富，CEUS表现为动脉期呈明显高增强；脓肿形成初期，主要为局部肝细胞坏死，伴部分肝组织溶解液化，为多个坏死区域夹杂残存的正常肝组织，CEUS表现为病灶呈蜂窝状增强；脓肿形成期，脓腔液化坏死，形成典型的脓肿壁，外层为纤维肉芽肿组织，内层为炎性肉芽肿组织，周围可伴炎性充血水肿带[3-5]，CEUS表现较为典型，动脉期边缘呈“环状厚壁”增强，内部无增强。肝脓肿的CEUS表现特点具有多样性，与常规二维超声相比，诊断分辨力、敏感度、特异度相对提高[6-7]。超声检查对肝脓肿及肝脏转移瘤具有较高的诊断价值，CEUS具备对病灶进行实时、持续观察的优势，方便医师对目标病灶微循环的变化产生更高敏感性，但定性诊断也有一定的局限性。

CT及MRI检查技术在肝脓肿的诊断中也有重要价值。肝脓肿在不同阶段有不同的CT及MRI表现，脓肿形成期，呈边界清晰的长T2信号灶，增强扫描后脓肿壁及间隔均有缓慢强化，多呈花环样或环形，病灶中央坏死区大，强化环薄而均匀，呈“靶环征”。“靶环征”是由中心脓腔、脓肿壁和周围的水肿带形成的同心环样CT或MRI增强典型征象。部分肝脓肿形成早期，坏死区小，表现为稍长T1和稍长T2信号，界限不清，强化环厚，呈“牛眼征”[8-9]，与肝转移瘤表现相似。因此，CT及MRI对肝脓肿的定性诊断也有一定的局限性。

综上所述，各种影像学检查对肝脓肿均有一定的诊断价值，但对不典型肝脓肿的定性诊断均有局限性。本例患者比较特殊，影像学检查不典型，没有发现明确的原发癌，故不能完全排除肝脓肿可能，为明确诊断，可早期进行超声引导下穿刺活检，提高诊断的时效性。在超声造影引导下的穿刺活检目标性更强，能更准确的取到病灶内的有效组织，避免穿刺到坏死组织，提高了病理诊断的准确性，可以避免误诊或漏诊。