1例吸毒肺结核患者伴气管异物长时间嵌顿诊疗经验

李 渊

(包头市第三医院,内蒙古 包头 014040 )

气道异物是呼吸系统常见急危重症之一，常发生于儿童，在60岁以上的老年人中，发病率也会随之升高。随着异物的吸入，机体将出现严重的呼吸系统症状。此类患者一经明确诊断，应及时治疗，避免出现对机体的进一步损害。对于临床上难以解释，长期伴有咳嗽症状，病情进展或治疗效果欠佳的患者，可能存在气管支气管肿瘤、异物或其他病变，建议行支气管镜检查[1]。

1 对象与方法

1.1对象 患者男性，49岁，吸食海洛因毒史20年，患肺结核病史10年。曾口服免费抗结核药，服药不规律，治疗效果差。既往气短、喘息5年，间断咳嗽、咳痰，伴胸痛1年，近1个月来偶有痰中带血。查体：胸廓不对称，左侧胸廓稍畸形，咽部不充血，左胸语颤增强，叩诊呈实音，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及喘鸣音，左肺下呼吸音减弱，未闻及气管拍击音。胸部直接数字化X线摄影(DirectDigit RadioGraphy，DR)显示：左侧胸腔包裹性积液。胸部彩超示：左侧胸腔少量积液。诊断为支气管哮喘、胸膜炎，予抗炎、抗结核、止咳、化痰、平喘对症治疗，效果一般。结合患者目前喘息 、咳嗽 、咳痰，痰中带血，胸痛反复发作并存在呼吸困难，进一步行胸部CT检查，发现右主支气管金属异物，左侧胸膜增厚形成钙化。

经询问，该患者存在蓄意隐瞒异物吸入病史。经过医护、警察的进一步了解，此人5年间为逃避抓捕，曾多次吞食金属异物，其中包括打火机1次、自制金属片4次、美工刀片1次。该患者在惊吓与奔跑过程中吞食、误吸异物后并未关注异物是否排出体外，也未在医院就诊进行相关检查确认。

1.2治疗 根据《成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南 2019版》临床怀疑气道异物者，建议行支气管镜检查术，以确定诊断，评估取出难度，决定诊疗方案。吸入气道异物后多数不能自行咳出，诊断明确后，应采取措施尽早取出。

本例中，术前与本人及家属沟通病情及治疗的必要性，签署手术同意书，准备气管切开包，心肺复苏所需的药品、配备气管插管设备。设备选用奥林巴斯纤维支气管镜 CLV-260SL。使用2%利多卡因注射液对鼻、咽、喉、气管及支气管进行麻醉，再将丁卡因胶浆润滑器械表面，经口插入纤维支气管镜检查，发现右侧中段支气管有一黑色片状异物嵌顿，周围气管黏膜充血，肉芽增生明显，包裹异物边缘，并伴有脓性渗出物。置入活检钳后，感异物松脆，不易移动，钳取时易形成粉末，经异物钳、活检钳、圈套器多次反复钳取、圈套，将其移至右主支气管口，发现异物为并排2枚，将其中1枚取出后，由于操作时间较长，患者咳嗽剧烈，难以耐受，清理术中粉末后，与本人及家属沟通后，结束操作，择期再做。后继续抗炎、化痰、平喘1周，待患者病情稳定再次行气管镜手术，使用异物网篮将剩余1枚异物取出，局部灌注生理盐水冲洗、吸尽粉末；使用肾上腺素镜下止血，冷冻肉芽取活组织检查，注入氨溴索注射液，术后安返病房。

2 结果

患者术后胸痛、咳嗽、呼吸困难明显减轻，咳痰减少，未见痰中带血，病情明显好转后出院。见图1、图2。

图1

图2

3 讨论

由于儿童会咽发育不全，以及存在口含异物玩耍、嬉戏等行为，易发生误吸[2]。成年人发病则男性多于女性，多见于右侧支气管，误吸入后易形成嵌顿卡压，不易自行排出。完善的术前评估十分重要，根据患者的基本情况及异物所处的位置，应做好充分的术前准备[3]。使用气管镜异物取出操作过程中，如产生碎屑应及时清理，并清理所用器械。术中尽可能充分清理视野所及的气管和咽部的异物碎渣、分泌物。如因患者主观不能耐受、体征波动，出现血压升高，心率加快，血氧饱和度偏低，危及生命，则应停止手术。或因异物形状和卡压位置特殊，因长期嵌顿形成肉芽包裹，取出难度大手术时间长，容易形成损伤及预后不良，则应停止手术，给予对症、支持治疗后，择期再次手术。术后并发症的发生是不可避免的，包括异物无法取出及肺炎、喉水肿、皮下气肿、气胸、纵隔气肿等，严重者会导致呼吸困难，需要辅助呼吸或者行气管切开，甚至导致死亡[4]。

本病例患者在惊吓与奔跑状态下吞食异物，造成误吸，过后并未关注异物是否排出体外，也未在医院就诊进行相关检查，明确异物是否存在体内，所以无法准确判断误吸时间。由于误吸时间过长，异物存在碳化现象，已无法辨别其种类和性质，需提交专业技术部门进行分析鉴定。

本病例异物为片状，故未形成气道大面积堵塞，未影响正常的生命活动。但在手术过程中，由于气道内异物嵌顿时间较长，已形成局部包裹，导致剥离操作难度加大。另外，异物质地疏松，异物钳、活检钳、圈套器多次反复操作，致手术时间延长，患者术中不适感明显增加。术者考虑长时间手术刺激可能诱发心脑血管意外，与患者家属沟通后，手术分次进行，给予对症支持治疗后，再次手术取出异物。手术操作过程中应及时反复清理异物钳和吸引器头，取出异物后查看其完整性，充分清理支气管镜可及范围内的分泌物，并且可以分次取出异物。对于术中不适反应较明显者，应尽可能缩短手术时间，避免因手术时间过长引起喉头水肿。

因呼吸道异物临床症状与肺炎、肺结核、气管炎，甚至肺部肿瘤相似，容易造成误诊[5]。本例患者误诊近4年，起初咳嗽、咳痰，既往有肺结核、胸膜炎病史，因此导致造成误诊。考虑肺结核伴肺病感染，给予抗感染、抗结核治疗后病情好转，但治疗数日后又出现咳嗽、咳痰及痰中带血胸痛逐渐加重等症状。查胸部DR，考虑支气管异物。

气道卡压与异物形状有关，吸毒人员往往缺乏医学常识，存在侥幸心理，容易铤而走险。另外，在抓捕过程中吞咽异物，易导致异物误吸进入气道。过后存在隐瞒病情嫌疑，待病情加重后，争取缓收或保外就医。由于长期吸毒后体质差，毒品破坏组织，降低免疫力，影响机体损伤后的愈合能力，造成呼吸系统症状频发，故一定程度上掩盖了病情，延误了诊断及治疗，再加上患者原本就患有肺结核，使本来就棘手的病情变得更加复杂。

本次病例中，因为异物呈片状，未完全阻塞气道，所以并未出现明显的呼吸困难和剧烈呛咳的症状，后期因肉芽组织包裹覆盖异物，分泌物增多，逐渐阻塞气道，导致胸憋、气短症状逐渐加重 ，因此应提醒监管场所医护人员对有呼吸道症状，反复咳嗽、胸痛的患者，在进行常规诊查的同时，进一步了解其生活史、日常思想活动和行为，了解及引导其描述过往的特殊行为，排除有无经非常规途径获病的可能性。

气道异物是生活中偶然发生的意外事件，对于全民进行科普宣教，可以避免此类事件的发生。及时完善的入监体检，可实现早发现、早诊断、早治疗，能有效降低致病率及气道异物发生率。