创伤性失血患者大量输血前后凝血功能与血液指标变化分析*

刘敏静，杜思远，林小燕，曾凤群，李健茹

(1.江门市新会区人民医院输血科，广东 江门 529199；2.江门市新会区人民医院检验科)

创伤被列入重大公共卫生问题，每年因创伤致死高达500万人。调查数据显示，早期创伤患者死于出血者占20 %-40 %，后期因多器官衰竭死亡者占7 %-9 %，而在大量输血致凝血因子稀释引发凝血功能障碍的几率较大，进一步增加多器官衰竭的发生风险[1]。在创伤性失血的整个救治过程中创伤出血、大量输血、凝血功能障碍贯穿其中。针对创伤失血患者早期复苏多实施大量输液及输血，并给予手术止血及对症治疗等措施，而良好运用成份输血，可减少并发症的发生，减轻患者经济负担，提高临床治疗效果[2]。本次研究选取52例创伤性失血患者作为研究对象，分析大量输血对凝血功能与血液指标的影响。

1 对象与方法

1.1一般资料 选取2019年7月～2020年7月期间52例创伤性失血患者，根据患者病情实施不同的输血方案，分别为A组(18例)、B组(15例)、C组(19例)。三组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。纳入标准：(1)创伤严重程度评分(ISS)≥16 分；(2)凝血机制无异常；(3)有认知缺陷、精神障碍，但可正常语言沟通；(4)年龄>18岁；(5)患者及家属知情同意，并充分了解研究内容及风险；(6)研究获医院医学伦理委员会批准。排除标准：(1)血液系统疾病；(2)消化道出血；(2)对凝血功能及血小板功能有影响的相关疾病；(4)严重肝病；(5)妊娠及哺乳期；(6)心肝肾等功能严重损伤及不健全。

1.2方法 根据输血标准，为患者提供不同输血方案。大量输血标准：(1)一次输血量>患者自身血容量的 1～1.5 倍；(2)1 h内输血>1/2 自身血容量；(3)输血速度>1.5 mL/(kg·min)。符合以上三个标准中其中一项即为大量输血。输血方案：所有患者均需输注>8U的红细胞，实施不同的输血方案。A组(18例)：每1U悬浮红细胞匹配100 mL 血浆，比例1∶1；B组(15例)：悬浮红细胞∶血浆=1.5∶1；C组(19例)∶悬浮红细胞∶血浆=2∶1。

1.3观察指标 (1)分别于输血前、输血后24 h，应用全自动凝血分析仪(ExC810)对患者凝血功能指标进行测定：分别为凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)[3]。(2)分别于输血前、输血后24 h，采用全自动模块式血液体液分析仪(XN-10[B4])对患者血液指标进行检测：分别有红细胞压积(Hct)、血红蛋白(Hb)、血小板计数(Plt)[4]。

2 结果

2.1三组一般资料比较 三组一般资料(性别、年龄、致伤原因等)比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2三组凝血功能指标比较 经大量输血治疗(输注悬浮红细胞)后，患者TT、PT、APTT较输血前明显延长，FIB较输血前显著降低，输血前后各指标比较差异显著(P<0.05)，同时应用不同输血方案后，A、B组各指标组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，而C组较A、B组APTT、PT明显增高，FIB明显降低(P<0.05)。见表2。

表2 三组凝血功能指标比较

2.3三组血液指标比较 患者经大量输血后，Hct、Hb指标较输血前均有所改善，而Plt指标较输血前明显降低(P<0.05)，同时应用不同输血方案，A、B组各指标组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，C组Plt明显低于A组(P<0.05)。见表3。

表3 三组血液指标比较

3 讨论

创伤性失血多见于意外交通事故、高空坠落、重物击打、爆炸等事件中[5]，患者失血量较大，临床治疗的关键为大量输血，而在大量输注晶体胶体液与红细胞悬浮液的同时，还需重视患者凝血功能与血小板情况，否则血小板与凝血因子补充不及时，会导致血小板数量降低，或发生凝血功能障碍等，进一步引发再出血、酸中毒、弥散性血管内凝血等不良后果，不仅加重患者病情，同时增加疾病临床治疗难度，甚至危及患者生命[6-7]。故创伤性失血患者大量输血时，需选择合适的输血剂量及输血方案，以免出现红细胞数量、血红蛋白下降等情况，提高输血效率，保障患者生命安全。临床建议，大量输血时早期应用胶体液与红细胞，且对晶体液用量予以严格控制，通过血浆和红细胞、血小板比例性输注，以改善及预防稀释性凝血功能障碍[8-9]。

本研究结果显示，患者经大量输血治疗(输注悬浮红细胞)后，TT、PT、APTT较输血前明显延长，FIB较输血前显著降低(P<0.05)，Hct、Hb指标较输血前均有所改善，而Plt指标较输血前明显降低(P<0.05)。结果分析如下：(1)创伤性失血患者出血量大，导致血液被稀释，大量丢失凝血因子和血小板，再加上止血时消耗和大量输血稀释，导致凝血功能及血液指标发生变化[10]。(2)临床治疗创伤性失血患者时多应用库存血，而库存血在制备存储时凝血因子数量会明显下降，因此导致血液相关指标发生变化；同时由于库存血未加温处理，而导致输血患者体温下降，进而引起机体凝血功能紊乱[11-12]。(3)创伤性失血患者机体存在持续性低灌注及低血压情况，导致组织严重缺氧或发生酸中毒，从而激活机体凝血系统，进一步消耗大量凝血因子和血小板[13]。因此，对创伤性失血患者在大量输血治疗中，早期应用胶体液与红细胞，同时还需降低晶体液量，实施红细胞、血浆、血小板比例性输注，可有效控制及降低稀释性凝血功能障碍，而稀释性凝血功能障碍的出现将会对患者生存率造成严重影响[14-15]。故通过对大量输血前后创伤性失血患者凝血功能及血液指标影响的分析，可为临床合理、安全输血提供有效指导，以增强输血疗效，避免大量出血引起不良事件的发生，保障患者生命安全。

本研究应用不同输血方案后，A、B组凝血功能指标及血液指标组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，而C组较A、B组APTT、PT明显高，FIB明显低，且C组Plt明显低于A组(P<0.05)。研究发现A、B组凝血功能指标相近，而C组各指标差异较大。分析原因：(1)悬浮红细胞多数在枸橼酸盐中保存，输注大量的悬浮红细胞会使血液中枸橼酸水平明显升高，引起凝血功能变化，而高比例(2∶1)悬浮红细胞大量输注将会影响机体凝血功能，发生凝血功能障碍的风险更高。(2)创伤性失血后，机体持续低压引起组织严重缺氧或酸中毒，激活凝血系统，使得凝血因子、血小板被大量消耗，同时止血及输血后血液被稀释，患者体温降低，故对血小板活性造成影响。因此，对创伤性失血患者需及早补充胶体液及红细胞，减低晶体液的用量，且等比例输注血浆、红细胞、血小板，对改善机体凝血功能具有积极作用。

综上所述，创伤性失血患者在大量输血过程中，需严密监测患者凝血功能及血液指标，适当输注血小板、冷沉淀等成分，可改善患者凝血功能，实现输血治疗的安全性及有效性。