退变性腰椎管狭窄症患者经椎间孔腰椎椎体间融合术后慢性腰痛发生状况及影响因素①

郑留根

(西华第一医院骨科，河南 西华 466600)

退变性腰椎管狭窄症是临床常见的腰椎疾病，患者往往伴有马尾神经性间歇性跛行以及腰骶部疼痛，疼痛范围较广，并且在站立、行走时疼痛程度更重。经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar Interbody fusion，TLIF)是治疗退变性腰椎管狭窄症常用术式，大部分患者可获得较好的手术效果，但是仍有部分患者术后会出现慢性腰痛，不利于患者预后的改善[1，2]。近年来，实施TLIF的患者基数在不断扩大，如何减少术后慢性腰痛发生率已成为临床关注的重点。基于此，本研究分析退变性腰椎管狭窄症患者TLIF后慢性腰痛的影响因素，以期为临床防治术后慢性腰痛提供理论支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年6月-2019年6月在西华县人民医院实施TLIF的63例退变性腰椎管狭窄症患者的临床资料。其中女41例，男22例；年龄45～75岁，平均(60.57±1.26)岁。

1.2 入选标准

纳入标准：符合《外科学》[3](第9版)中退变性腰椎管狭窄症的诊断标准，且经X线平片、腰椎核磁共振确诊；肝肾功能正常；临床资料完整；均为首次手术；术后遵医嘱进行康复锻炼并完成随访。排除标准：椎间盘突出合并节段不稳；伴有明显的多节段病变；合并其他类型腰椎管狭窄症；合并大块死骨、脓肿以及明显的椎体塌陷畸形。

1.3 方法

1.3.1 慢性腰痛诊断： TLIF后进行为期1年的随访，根据患者疼痛部位(胸腰段到腰骶部位，脊柱正中间、棘突、脊上韧带部位，脊柱两侧竖脊肌部位)，疼痛性质(局部酸痛、胀痛、压痛)，疼痛持续时间(>3个月)，疼痛程度(视觉模拟评分法评分[4]>3分)明确患者慢性腰痛发生情况。

1.3.2 基线资料统计： 设计一般基线资料调查问卷，询问并记录退变性腰椎管狭窄症患者相关基线资料，内容包括：性别(男、女)，年龄(≥60岁、<60岁)，体质量指数(≥24kg·m-2、<24kg·m-2)，吸烟史(连续或累计吸烟≥3个月)(有、无)，术后腰椎间隙感染(是、否)，术前合并骨质增生(是、否)，麻醉方式(腰硬联合麻醉、全麻)，采用Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)[5]评估患者术前腰椎功能障碍情况，分数范围0～50分，分数越高，功能障碍越重。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术后慢性腰痛发生情况

63例退变性腰椎管狭窄症患者TLIF后有13例出现慢性腰痛，占20.63%(13/63)。

2.2 TLIF后出现与未出现慢性腰痛的退变性腰椎管狭窄症患者相关基线资料比较

TLIF后出现慢性腰痛患者的体重指数、吸烟史、术后腰椎间隙感染、合并骨质增生、ODI评分等情况与未出现慢性腰痛患者比较，差异有统计学意义(P<0.05)；组间其他资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 TLIF后出现与未出现慢性腰痛的退变性腰椎管狭窄症患者相关基线资料比较

2.3 Logistic回归分析

将2.2中比较差异有统计学意义的变量纳入作为自变量，并进行变量说明与赋值,见表2。将退变性腰椎管狭窄症患者TLIF后慢性腰痛出现情况作为因变量(1=出现，0=未出现)，经Logistic回归分析，结果显示体重指数≥24kg·m-2、有吸烟史、术后腰椎间隙感染、合并骨质增生、术前ODI评分高是引起退变性腰椎管狭窄症患者TLIF术后慢性腰痛的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表2 自变量说明与赋值

表3 退变性腰椎管狭窄症患者术后慢性腰痛的Logistic分析结果

3 讨论

慢性腰痛已成为影响退行性腰椎管狭窄症患者术后恢复的重要因素，在洪晔等[6]的研究中指出实施腰椎椎间融合术患者术后腰痛发生率为21.62%，与本研究相当，均提示术后腰痛形势较为严峻。因而，分析TLIF术后慢性腰痛的影响因素，制定相应防治措施十分必要。本研究中经Logistic回归分析，结果显示，体质量指数≥24kg·m-2、有吸烟史、术后腰椎间隙感染、合并骨质增生、术前ODI评分高是引起退变性腰椎管狭窄症患者TLIF后慢性腰痛的影响因素。分析其原因如下：

①当体质量指数≥24kg·m-2时，提示患者超重，该类患者腰背肌力较弱，腰椎活动较小，手术会对腰椎解剖结构产生不同程度的破坏。因而在相同的活动度下，超重者要承受更大的负荷而延缓恢复进程，增加术后腰痛风险[7]。因此，要高度关注超重患者，术后尽量减少对腰椎解剖结构的破坏，术后适时给予康复训练，促进腰椎功能的恢复。②有吸烟史：烟草中的尼古丁可刺激机体分泌儿茶酚胺，加剧外周血管收缩，减少椎体血流量，从而影响椎间代谢平衡，导致椎间血液供给不足；并且TLIF会改变腰椎生理形态和生物力学机制，术后椎间隙高度丢失会使关节突承担过量负荷，而有吸烟者经常咳嗽，咳嗽时术后腹压以及椎间盘内压力增加会加剧关节突负荷度，以上均会增加术后慢性腰痛发生风险。针对该种情况，要求患者术前及术后戒烟，改善血液供给，并要指导患者正确咳嗽，减少关节突负荷度。③术后腰椎间隙感染会引起椎管内创伤后应激反应，延迟患者康复训练时间，增加术后慢性腰痛风险。此时术中要严格执行无菌操作，术中及术后要预防性使用抗生素，减少感染风险。④合并骨质增生的患者关节突增生内聚，神经根管狭窄，即使在实施手术后也无法有效解除神经根受压状态，术后慢性腰痛发生风险高。此时要高度关注合并骨质增生的患者，术中要充分扩大神经根管，解除来自神经根管狭窄的致压因素。⑤术前ODI评分高，提示患者腰椎功能障碍越重，病情较为复杂，术中需要较大范围地破坏腰椎解剖结构，可能存在术中减压不充分的情况，加大术后慢性腰痛风险[8]。针对该种情况要在术前明确患者ODI评分，选取经验丰富的医师术中充分减压，术后要严格制动且进行相应物理干预。

综上所述，体质量指数≥24kg·m-2、有吸烟史、术后腰椎间隙感染、合并骨质增生、术前ODI评分高是引起退变性腰椎管狭窄症患者TLIF后慢性腰痛的影响因素。